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. 医院关于规范书写医患沟通记录的有关要求
一、首次床旁医患沟通记录的内容：
1、初步诊断；
2、诊断依据；
3、病情状况及大概病程；
4、初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗等）；
5、进一步检查的目的；
6、拟行治疗的时间；
7、治疗风险、药物副作用及花费估算；
8、需要患者及其家属配合的事宜；
9、患者需要了解的其它情况。
二、住院期间医患沟通记录的内容：
1、确定诊断；
2、主要治疗手段；
3、重要检查及结果；
4、可能出现的并发症；
5、药物使用及其不良反应。（手术科室可以用术前谈话记录代替）
三、术后医患沟通记录的内容：
1、手术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致；
2、术后诊断；
3、术后主要治疗手段；
4、术后注意事项；
5、需要患方配合的相关事宜。
四、出院前医患沟通记录的内容：
1、简要治疗过程；
2、出院前诊断；
3、治疗效果；
4、出院后注意事项；
5、出院用药及用法；
6、随访要求.
五、沟通结果书写要求：
今日与患者xxx（或家属xxx）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。后附患者（或其代理人）签字，参加沟通医师签字，沟通时间。
医患沟通制度 为保护患者合法权益、防止医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医务人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，特制定本制度。 一、组织保障 医院医患沟通管理领导小组是实施医患沟通的领导机构，负责全院实施医患沟通工作的指导与监督。 二、主要容 医务人员在实施诊疗活动过程中，详细向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、病情的转归及其预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防措施、医药费用清单等容，并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的其他问题，让病人“明明白白看病”。对一般常见病患者，主管医师在床旁查房时就病情、预后、治疗方案等，与患者或家属详细地址进行首次床旁沟通；对疑难、危重病人，经全科诊疗或全院会诊后，由主管医师或科主任会同责任护士（包括护士长）直接与患者及家属进行正式沟通；对带 有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，进行集中沟通。各科室除了要为患者提供精湛的医疗技术服务外，还要满足患者多层次的医疗服务要求。 三、主要形式
1、首次床旁沟通：一般疾病患者，要求主管医师入院查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者及其家属进行沟通交流，并详细书写《首次床旁医患沟通记录单》，病历中留存。护士在病人入院12小时要介绍医院及科室概况、住院须知、卫生宣教、并安慰病人充分休息，将沟通容记在护理记录上。 2、住院期间沟通（手术科室可用术前谈话记录代替）：病人住院期间，要求主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防措施及费用等容进行经常性的沟通，并将沟通容记载在《住院期间医患沟通记录单》、护理记录中。随时沟通容记录在病程记录中。 3、术后沟通：要求术后24小时手术主刀医生将手术的大体情况、术中出现的特殊状况、术后治疗手段、术后用药、术后可能出现的并发症及需要患者注意的事项等详细告知患者及其家属，并将沟通容登记在《术后医患沟通记录单》上。 4、出院前沟通：要求在患者出院前一天，管床医生将患者本次住院的治疗情况、恢复情况及出院后注意事项等详细与患者沟通，并及时解答患者的疑问，沟通后及时将沟通容登记在《出院前医患沟通记录单》上。 5、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家
[在此处键入] 医患沟通记录 科室：上海中山医院床号： xx 住院号：xxx 病人姓名xx 性别男年龄xx 诊断1、肺部二重感染 2、原发性支气管肺癌右肺腺癌术后、化疗后 3、慢性阻塞性肺疾病 4、高血压3级很高危 5、低蛋白血症 主要诊断、治疗、特殊检查及结果、预后、治疗的并发症及防范措施、医药费用及患方需要了解的其他问题。 患者xx，男性，x岁，因“反复咳嗽、咳痰10+年，活动后气促5年，加重1月”于2021 10：25日入我院内科。 入院查体：T:36.7℃ P:104次/分 R:20次/分 BP: 130/64mmHg，精神差，轮椅推入病房，神清语晰，查体合作。双肺呼吸音粗，左侧中下肺可闻及湿罗音。心 浊音界正常，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音、额外心音及心包摩擦 音。腹平坦，全腹无压痛。双下肢轻度水肿。 辅助检查：2021年3月17日新桥医院复查胸部CT提示：右肺癌（下叶）切除术，化疗术后：右肺中叶及左肺下叶阻塞性炎症并不张可能，纵隔内淋巴结肿大；肝功： 白蛋白25.3 g/L。 今日我院心电图：窦性心动过速。痰涂片：见真菌菌丝、G-杆菌及G+球菌。余暂缺。患者初步诊断为： 1、肺部二重感染 2、原发性支气管肺癌右肺腺癌术后、化疗后 3、慢性阻塞性肺疾病 4、高血压3级很高危 5、低蛋白血症 治疗原则是抗感染、解痉、祛痰等对症支持治疗；进一步完善相关检查。 在治疗过程中有如下风险：1、在治疗过程中，有可能出现感染性休克、大咯血、 肺栓塞、心肌梗塞、心衰、脑梗塞、高血压危象、高血压脑病、消化道出血等甚至危 及生命。2、有可能出现电解质紊乱，药物副作用、过敏等。以及其他无法预料的后果。 医生： 2021年4月2日
住院患者沟通记录 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
华川医院 住院病员医患沟通记录 患者姓名：性别：年龄：住院号：住院科别： 谈话时间：谈话地点： 谈话人员： 医院方： 患者方（患者或家属）： 谈话内容 医生告知事项： 为了医患双方更好地配合，让患者能及时、准确、合理地得到诊断与治疗，我们一起进行一次正式谈话： 一：欢迎入住华川医院内科住院部，我是你的主管医生，我叫：。你主管护士是：。有什么疑问和困难请随时与我们联系，我们将尽量为您提供帮助与解决。 二: 为保护医患双方权益，更好地进行医患合作，治疗疾病，保证患者最大程度的康复，患者及家属保证所陈述病史完全真实可靠，若因提供虚假病史所造成的诊断、治疗失误或疗效不佳，由患者方承担一切后果，与医方无关。三：根据病史资料和检查情况，我们初步考虑患者所患疾病是： 1. 2. 3. 4. 5.
四：根据患者目前的病情，我们的治疗计划或方案是： 1. 2. 3. 4. 5. 五：由于医学科学尚有许多未确定因素，疾病的发生、发展也因个体差异存在许多意外情况。因此，在检查、治疗过程中可能会出现： 1.治疗效果差甚至无效. 2.发生药物过敏反应等医疗意外。 3.不能耐受药物的副作用或不能耐受诊断、治疗操作。 4.身体本身疾病加重或潜在疾病并发症、伴发疾病发作致病情加重。 5. 其他不可预计的情形等情况发生。 六：在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目：根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。 七：在病人住院期间为了您或您的家属早日恢复健康，请遵守医嘱，若不遵守医嘱，可能会出现以下情况： 1.病情加重。 2.潜在疾病发展、发现、治疗不及时。 3.疾病并发症、医疗意外、药物副反应等处理不及时。 4.未留陪护至跌伤、钱物丢失等意外发生。
医患沟通记录
（三）术后医患沟通记录单 姓名住院号 1、手术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致： 2、术后诊断： 3、术后主要治疗： 4、术后注意事项： 5、需要患方配合事宜： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 年月日 （四）出院前医患沟通记录单 姓名住院号 1、简要治疗过程： 2、出院前诊断： 3、治疗效果： 4、出院后注意事项： 5、出院用药及用法： 6、随访：
今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 年月日 医患沟通制度 为保护患者合法权益、防止医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医务人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，特制定本制度。 一、组织保障 医院医患沟通管理领导小组是实施医患沟通的领导机构，负责全院实施医患沟通工作的指导与监督。 二、主要内容 医务人员在实施诊疗活动过程中，详细向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、病情的转归及其预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施、医药费用清单等内容，并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的其他问题，让病人“明明白白看病”。对一般常见病患者，主管医师在床旁查房时就病情、预后、治疗方案等，与患者或家属详细地址进行首次床旁沟通；对疑
难、危重病人，经全科诊疗或全院会诊后，由主管医师或科主任会同责任护士（包括护士长）直接与患者及家属进行正式沟通；对带 有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，进行集中沟通。各科室除了要为患者提供精湛的医疗技术服务外，还要满足患者多层次的医疗服务要求。 三、主要形式 1、首次床旁沟通：一般疾病患者，要求主管医师入院查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者及其家属进行沟通交流，并详细书写《首次床旁医患沟通记录单》，病历中留存。护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知、卫生宣教、并安慰病人充分休息，将沟通内容记在护理记录上。 2、住院期间沟通（手术科室可用术前谈话记录代替）：病人住院期间，要求主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在《住院期间医患沟通记录单》、护理记录中。随时沟通内容记录在病程记录中。 3、术后沟通：要求术后24小时内手术主刀医生将手术的大体情况、术中出现的特殊状况、术后治疗手段、术后用药、术后可能出现的并发症及需要患者注意的事项等详细告知患者及其家属，并将沟通内容登记在《术后医患沟通记录单》上。 4、出院前沟通：要求在患者出院前一天，管床医生将患者本次住院的治疗情况、恢复情况及出院后注意事项等详细与患者沟通，并及时解答患者的疑问，沟通后及时将沟通内容登记在《出院前医患沟通记录单》上。
医患沟通记录怎么书写-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
医患沟通记录怎么书写 （一）首次床旁医患沟通记录单 姓名：住院号： 1、初步诊断：2、诊断依据：3、病情状况及病程阶段：4、初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：5、进一步治疗及检查方案：6、拟行治疗时间：7、治疗风险、药物副作用及花费估算：8、需要患者及其家属配合的事宜9、患者需要了解的其它情况：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日 （二）住院期间医患沟通记录单 姓名住院号 1、明确诊断：2、主要治疗手段：3、重要检查及结果：4、可能出现的并发症：5、药物使用及其不良反应：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日※注：住院期间医患沟通记录单为非手术科室必填，手术科室可以术前谈话记录代替。 （三）术后医患沟通记录单 姓名住院号 1、手术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致：2、术后诊断：3、术后主要治疗：4、术后注意事项：5、需要患方配合事宜：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作
了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日 （四）出院前医患沟通记录单 姓名住院号 1、简要治疗过程：2、出院前诊断：3、治疗效果：4、出院后注意事项：5、出院用药及用法：6、随访：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日 南阳市第二人民医院南棉分院 医务科 二〇一一年五月十一日
医患沟通记录单 入院时医患沟通记录单 姓名：病室：床号：住院号： 1、初步诊断： 2、病情状况： 3、可供选择的治疗方案或初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）： 4、进一步治疗及检查方案： 5、治疗风险、药物副作用： 6、需要患者及其家属配合的事宜： 7、患者需要了解的其它情况： 8、有无意想不到的事宜： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字：年月日 住院期间医患沟通记录单(入院3日内) 姓名：病室：床号：住院号 1、目前诊断： 2、主要治疗手段： 3、重要检查及结果： 4、可能出现的风险及并发症： 5、药物使用及其不良反应： 6、可能意想不到的其它事宜： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字：年月日 住院期间医患沟通记录单(住院期间) 姓名：病室：床号：住院号 1、目前诊断： 2、主要治疗手段： 3、重要检查及结果： 4、可能出现的风险及并发症： 5、药物使用及其不良反应： 6、可能意想不到的其它事宜： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字：年月日
术前医患沟通记录单（用术前协议书代替） 姓名：病室：床号：住院号： 1、明确诊断 2、手术方式： 3、麻醉方式 4、术中可能存在的风险： 5、术中、术后可能出现的并发症 6、手术应注意事项 7、需要家属配合事宜 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字：年月日 术后医患沟通记录单 姓名：病室：床号：住院号 1、手术大体过程： 2、术后诊断： 3、术后主要治疗： 4、术后注意事项： 5、需要患方配合事宜： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字：年月日 出院时医患沟通记录单 姓名：病室：床号：住院号： 1、简要治疗过程： 2、出院前诊断： 3、治疗效果： 4、出院后注意事项： 5、出院用药及用法： 6、随访： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字：年月日
姓名：性别：科室：床号：住院号： 首次医患沟通记录单 尊敬的病友： 据您或您家属提供的主诉、病史，结合医师检查结果和辅助检查结果分析，现就您或您家属的有关问题与您进行沟通。 初步诊断： 目前病情：{基本稳定、病重、病危、护理级别（）、可能有病变、其它} 根据病情和循环医学的需要，需做以下辅助检查：{常规检查（必查）：血，尿，粪便，心电图，胸部X线片，专科专项专病检查，特殊检查，鉴别和排出检查，其它} 按检查项目序号排列填写：{电解质、肝功、肾功、心肌酶、凝血测定、B超、X线、四对、艾滋病抗体、梅毒抗体、心脏彩超、血型、血脂、血糖、其它}（必要时建议患者去上级医院行细菌培养、CT检查、胃镜、肠镜、支气管镜、组织病理检查、Rh血型、血气分析、动态血压、脑多普勒、脑电地形图、喉镜、）如不同意以上检查，所造成的误、漏诊等责任自负签字： 治疗方法： 使用药物可能出现的副作用：{胃肠道反应、肝功能损害、中枢神经，周围神经损害、过敏反应或过敏休克，输血反应、输液反应，其它} 治疗期间可能出现以下并发症：{感染、出血、血栓形成、多脏器功能障碍综合症、急性心梗、心，脑血管意外、严重心律失常、呼吸，循环骤停、脏器意外损伤} 负责谈话的医生签字：日期： 患者或其亲属意见：医师对病人病情、诊断、治疗、副作用、并发症、医疗风险及所需费用等情况均已告知。 病员家属或组织代表签字：与病员关系： 要求说明（医师、患者均可填写）： 1、普通病人一般沟通，危重疑难病人及时沟通，抢救病人随时沟通，病情变化 再次沟通。 2、本次沟通记录需进一步说明和强调的及未尽事宜，必须在本次沟通记录当日 病程中如实反应。 3、其它专项如手术志愿书，麻醉同意书、各类操作和特殊治疗等知情同意书详 见另文。
医患沟通记录单 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
医患沟通记录单 科室：床号：患者姓名：性别：年龄：住院号： 沟通内容 与患者（或家属）沟通如下：患者目前诊断：1、冠心病，2、支气管炎。目前予以吸氧、改善冠脉循环、活血通络、抗感染、祛痰等治疗。需进一步完善心脏彩色多普勒、胸部DR、心肌酶等相关检查明确病情。患者目前病情危重，随时可能出现猝死、心脏衰竭、呼吸衰竭等危及生命。如病情变化，医生将调整上述治疗方案，并及时告知。根据患者目前病情，需24小时留家属陪伴，清淡饮食，戒烟戒酒。住院期间有使用自费药品的可能。 上述内容已与患者或家属详细沟通解释，患者或家属已充分了解，表示同意。 医师签名：患方签名：与患者关系：年月日 沟通内容 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------。 医师签名：患方签名：与患者关系：年月日 沟通内容 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------。 医师签名：患方签名：与患者关系：年月日
广元市昭化区中医医院 医患沟通记录 姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 记录日期: 亲爱的病员或家属： 感谢您对我院的信任，为了充分尊重您的知情同意权利，现特向您履行告知义务，请您认真看阅后签字确认。告知内容如下： 根据您及您的家属所叙述的病情和相关的查体及辅助检查结果，病人的 主诉是： 既往病史是： 初步诊断是： 病情状况及病程阶段： 拟安排的检查有（但不限于，根据病情将有调整）：安排血常规、大小便常规、肝功、肾功、血糖、血脂、电解质、超敏C反应蛋白、彩超、心电图、DR摄片等。根据病情必要时需到上级医院做进一步检查。 拟治疗方案是（但不限于，根据病情将有调整）： 治疗风险、药物副作用：患者住院期间可能会出现病情进一步加重、恶化,呼吸及循环功能衰竭,脑血管意外,其他脏器功能衰竭，猝死；诱发原有或潜在疾病发作可能；出现治疗效果不理想；治疗期间可能发生药物过敏、毒副作用、输液反应等情况；卧床患者褥疮形成、肺部感染及深静脉血栓形成可能；其他难预料的意外和并发症。 需要患者及家属配合的事宜：需家属陪护，避免摔伤、坠床；如实告之病情，遵守医嘱，配合医院的的诊疗活动,及时交费；在住院期间不得擅自离院，对私自离院产生的不良后果由患者及家属自己负责；看管好自己的财物；禁止在病房使用电器设备，预防火灾；治疗过程中，根据病情需要反复抽血、检查等，希望积极配合。 患者需要了解的其它情况：在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目；根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并做了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 知情人意见：我（们）已充分知道和理解了上述情况并自愿配合医院的诊疗活动。 患者（或其代理人）签字： 与患者关系：年月日 参加沟通医师签字：年月日
住院病人首次医患（或家属）沟通谈话记录 姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号： 患者您好： 欢迎您来到我院住院治疗，为了您的身体早日康复，现将您的目前诊断、治疗原则、可能发生的情况以及预后等如实告知您和您的家属。 1、患者目前的病情和诊断： 2、患者目前治疗原则（治疗方案及用药情况）： 3、可能出现的并发症及预后（可能出现的意外、治疗风险、药物副作用、并发症、后遗症、病情发展的后果及花费估算） 4：治疗期间因病情的复杂化和不可预测的变化，必要时可转入上级医院治疗。 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者或家属意见：是否了解，是否同意 病人∕家属（或）授权委托人签字： 医生签字：医生职称或职务： 签字日期：年月日
住院病人住院期间医患（或家属）沟通谈话记录 姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号： 患者您好： 为加强医患沟通，便于您早日康复，现根据您的病情，将医疗环节中的情况告知您和您的家属： 1：目前诊断及下一步检查计划： 2：前一段诊治效果及下一步治疗计划： 3：预后： 4：其它无法预料的疾病： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者或家属意见：是否了解，是否同意 病人∕家属（或）授权委托人签字： 医生签字：医生职称或职务： 签字日期：年月日
住院病人出院前医患（或家属）沟通谈话记录 姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号： 患者您好： 由于您住院期间的理解与配合，您的治疗得到了预期的效果，为使您出院后更好地康复，预防/和减少并发症的发生和发展，减少本病的复发/和类似病情的再次发生，现将有关情况告知您和您的家属： 1：出院诊断： 2：治疗效果： 3：出院医嘱： 4：预后： 5：其它无法预料的疾病： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者或家属意见：是否了解，是否同意 病人∕家属（或）授权委托人签字： 医生签字：医生职称或职务： 签字日期：年月日
入院医患沟通记录单 姓名：病室：床号：住院号：1、初步诊断： 2、病情状况及病程阶段： 3、初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）： 4、进一步治疗及检查方案： 5、治疗风险、药物副作用： 6、需要患者及其家属配合的事宜 7、患者需要了解的其它情况： 8、有无意想不到的事宜： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字：年月日 参加沟通的医师签字：年月日
住院期间医患沟通记录单 姓名：病室：床号：住院号： 1、目前诊断： 2、主要治疗手段： 3、重要检查及结果： 4、可能出现的并发症： 5、药物使用及其不良反应： 6、可能意想不到的其他事宜： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字：年月日 参加沟通的医师签字：年月日 ※注：住院期间医患沟通记录单为非手术科室必填，手术科室可以术前谈话记录代替。
姓名：病室：床号：住院号： 1、简要治疗过程： 2、出院前诊断： 3、治疗效果： 4、出院后注意事项： 5、出院用药及用法： 6、随访： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字：年月日 参加沟通的医师签字：年月日
姓名：病室：床号：住院号： 1、明确诊断： 2、手术方式： 3、麻醉方式： 4、术中可能存在的风险： 5、术中术后可能出现的并发症： 6、手术应注意事项： 7、需要家属配合事宜： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字：年月日 参加沟通的医师签字：年月日
菏泽市立医院 医患沟通记录单 科室：神经外3科床号：39 住院号： 14067607 患者姓名王俊英性别女年龄65岁 沟通时间2014-03-02 地点神经外科2医师办公室 诊断右侧基底节区脑出血破入脑室，高血压病，心脏病。 第一次沟通 参加人员医方：姜海涛袁建伟患方：家属 沟通内容： 患者于2小时前于当地医院治疗牙时突发出现头疼，肢体活动不灵，具体情况不详，于当地医院急症行头颅CT检查显示右侧基底节区脑出血破入脑室，家属为求进一步治疗至我院，急诊以“脑出血、高血压病”收入院。患者自发病以来，无肢体不自主抽搐，小便失禁。患者系老年女性，Bp204/102mmHg,神志不清，GCS 评分E2V1M5，头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射稍迟钝，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显啰音，心腹未见明显异常，四肢肌张力不高，左侧肢体瘫，右侧肢体肌力查体不合作，左侧巴氏征阳性。外院头颅CT显示右侧基底节区及脑室内高密度影。 初步诊断：右侧基底节区脑出血破入脑室，高血压病，心脏病。 记录人签名： 患者（或代理人）签名：与患者关系： 第二次沟通 参加人员医方：姜海涛袁建伟患方：家属
患者昏迷，低热，体温波动于37.5度左右，未进食，留置尿管，查体：神志不清，GCS评分E1V2M5，头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射稍迟钝，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显啰音，心腹未见明显异常，四肢肌张力不高，左侧肢体瘫，右侧肢体肌力查体不合作，左侧巴氏征阳性。辅助检查：昨日复查头CT提示右侧丘脑出血破入脑室，血量较前有所增加。王琪主任医师今日查房分析：患者目前诊断“右侧丘脑出血破入脑室高血压病心脏病”，依据如下：1.突发头疼、肢体活动不灵2小时，既往有高血压、心脏病病史。2.查体：Bp204/102mmHg,神志不清，GCS评分E2V1M5，双侧瞳孔等大等圆，光反射稍迟钝，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显啰音，四肢肌张力不高，左侧肢体瘫，右侧肢体肌力查体不合作，左侧巴氏征阳性。3.外院头颅CT显示右侧基底节区及脑室内高密度影。与家属沟通，患者病情危重，总体预后差，建议行血肿碎吸术及侧脑室硬通道外引流术，向家属交待相关风险，取得知情理解，今日复查头CT穿刺点定位，予以脱水、营养神经、止血等对症治疗，拟行血肿碎吸术及侧脑室硬通道外引流术。 记录人签名： 患者（或代理人）签名：与患者关系： 第三次沟通 参加人员医方：姜海涛袁建伟患方：家属
泾县中西医结合医院 医患沟通记录 姓名: 性别: 年龄：岁住院号: 病区：三 亲爱的病员或家属： 感谢您对我院的信任，为了充分尊重您的知情同意权利，现特向您履行告知义务，请您认真看阅后签字确认。告知内容如下： 根据您及您的家属所叙述的病情和相关的查体及辅助检查结果，病人的 主诉是： 既往病史是： 初步诊断是： 拟安排的检查有（但不限于，根据病情将有调整）：安排血常规、大小便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、心肌酶、电解质、超敏C反应蛋白、彩超、心电图、DR摄片或CT等。根据病情必要时需到上级医院做进一步检查。 拟治疗方案是（但不限于，根据病情将有调整）： 治疗风险、药物副作用：患者住院期间可能会出现病情进一步加重、恶化,呼吸及循环功能衰竭,脑血管意外,其他脏器功能衰竭，猝死；诱发原有或潜在疾病发作可能；出现治疗效果不理想；治疗期间可能发生药物过敏、毒副作用、输液反应等情况；卧床患者褥疮形成、肺部感染及深静脉血栓形成可能；其他难以预料的意外和并发症。 需要患者及家属配合的事宜：需家属陪护，避免摔伤、坠床；如实告之病情，遵守医嘱，配合医院的的诊疗活动,及时交费；在住院期间不得擅自离院，对私自离院产生的不良后果由患者及家属自己负责；看管好自己的财物；禁止在病房使用电器设备，预防火灾；治疗过程中，根据病情需要反复抽血、检查等，希望积极配合。 患者需要了解的其它情况：在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目；根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并做了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 知情人意见：我（们）已充分知道和理解了上述情况并自愿配合医院的诊疗活动。 患者（或其代理人）签字：年月日 与患者关系： 参加沟通医师签字：年月日
泥溪镇卫生院医患沟通记录单 入院时医患沟通记录单 姓名张邦云性别男年龄55岁 科别内科床号05 住院号1300925 1、初步诊断：①脑梗塞后遗症；②高血压病 3级极高危； 2、病情状况：“左侧肢体乏力5月，语言不利3天”入院； 3、可供选择的治疗方案或初步治疗方案（住院治疗、门诊治疗）： ①完善相关检查，予以住院治疗；②门诊治疗，不行住院治疗，不利于病情的观察； ③病情变化加快，可能发展为高血压危象、高血压脑病、脑血管意外等严重的高血压并发症。 4、进一步治疗及检查方案： 治疗期间随着病情变化，应作相应的检查； 5、治疗风险、药物副作用： ①病情变化，加重可能；心血管意外、猝死可能；②诱发原有或潜在疾病发作可能； ③住院期间可能发生药物过敏、毒副作用、输液反应等情况；④应激性溃疡、消化道出血可能；⑤卧床患者褥疮形成、肺部感染及深静脉血栓形成可能； 6、需要患者及其家属配合的事宜： ①需家属陪护，避免摔伤、坠床；②患者禁止擅自离开病区；若需离开，需在家属陪同下并请假离开；③禁止在病房使用电器设备，预防火灾； 7、患者需要了解的其它情况： ①患者可以选择保守（药物）治疗；或其它医院治疗②新农合（医保）患者72小时内至合管办登记入网，出院后3天内及时报帐，否则后果自负； 8、可能意想不到的事宜： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字：与患者关系： 参加沟通的医师签字：沟通时间：年月日
泥溪镇卫生院医患沟通记录单 出院时医患沟通记录单 姓名张邦云性别男年龄55岁 科别内科床号05 住院号1300925 1、简要治疗过程： 患者入院后经积极降压治疗；扩管、抗凝治疗；改善脑循环治疗；对症、支持治疗及中医物理治疗，病情恢复较好； 2、出院前诊断：①脑梗塞后遗症；②高血压病 3级极高危； 3、治疗效果： 患者病情明显好转，左侧肢体乏力症状进一步减轻，血压正常。无头昏、头痛、眩晕，无视物旋转及耳鸣。无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，心悸，胸闷。精神、食欲可，夜间入睡好，可下床自由活动。 4、出院后注意事项： ①低盐、低脂肪饮食；②出院后坚持口服高血压药物治疗；③新农合报帐出院3天内办理，逾期后果自负。 5、出院用药及用法： 中药补阳还五汤加味，水煎服一日一剂、一日3次。 6、随访： ①如有不适，及时来我院检查治疗②门诊随诊； 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字：与患者关系： 参加沟通的医师签字：沟通时间：年月日
响水嘉明医院医患沟通记录 姓名：性别：年龄：岁病区：床号：床住院号： 沟通时间：年月日时分，沟通地点：医生办公室 患者参加人员： 医方参加人员： 患者因病于年月日时分住入我科，我科医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守职业道德，已积极采取了必要的、合理的诊疗措施。为充分尊重国家法律赋予患方享有的知情权、同意权、选择权，有关目前患者疾病的诊治、并发症及预后等情况，经治医生慎重地与患方进行如下沟通： 1、患者目前的病情、诊断及治疗措施：主诉： 病史： 安静，步入病房，颈软，甲状腺不肿大，气管居中，两肺呼吸运动均等，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，脊柱四肢无畸形，活动良好，肌力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 辅助检查情况： 目前在诊断上考虑为： 目前的治疗措施是： 因本院条件及医疗技术水平所限，患者及家属有权随时提出转院治疗。 2、患者该病情的预后、风险以及可能出现的其他意外情况： 因患者病情需要，给病人应用药物治疗，但所用药物都会有不同程度的不良反应和副作用。 3、在我科住院期间不遵医嘱、抽烟、饮酒、私自离院等发生的一切意外情况，后果自负，与我院无任何关系。 4、医疗费用和所用药物根据患者病情需要而定，如患方有特殊要求请具体说明，不说明的视为无要求处理。 经治医生已就上述内容与患方进行了详细的沟通，但因疾病的复杂性、医疗技术的局限性、患者的个体差异性、病情的不可预知性等因素，即使医生认真尽到了工作职责和义务，并采取了必要的预防、救治措施，患者病情仍可能发生不可预见、不可避免、难以逆转的变化，甚至危及生命，希望患者及家属能充分理解，并积极配合医务人员的工作。 患者家属意见：1、对以上情况我已了解，无异议和特殊要求，并将积极履行义务和配合治疗。 2、我们坚决要求将患者留在该院诊治，在住院期间发生一切情况，后果自负，与该院无关。 患者或近亲属已充分理解上述内容并签字为证： 经治医生签字：年月日
【最新整理，下载后即可编辑】 （一）首次床旁医患沟通记录单 姓名：住院号： 1、初步诊断： 2、诊断依据： 3、病情状况及病程阶段： 4、初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）： 5、进一步治疗及检查方案： 6、拟行治疗时间： 7、治疗风险、药物副作用及花费估算： 8、需要患者及其家属配合的事宜： 9、患者需要了解的其他情况： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属） 已充分理解，表示同意。
患者（或其他代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 年月日 （二）住院期间医患沟通记录单 姓名：住院号： 1、明确诊断： 2、主要治疗手段： 3、重要检查及结果： 4、可能出现的并发症：
5、药物使用及其不良反应： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属） 已充分理解，表示同意。 患者（或其他代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 年月日 ※注：住院期间医患沟通记录单为非手术科室必填，手术科室可以术前谈话记录代替。 （三）术后医患沟通记录单 姓名：住院号：
1、手术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致： 2、术后诊断： 3、术后主要治疗： 4、术后注意事项： 5、需要患方配合事宜： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属） 已充分理解，表示同意。 患者（或其他代理人）签字： 参加沟通的医师签字：
年月日 （四）出院前医患沟通记录单 姓名：住院号： 1、简要治疗过程： 2、出院前诊断： 3、治疗效果： 4、出院后注意事项： 5、出院用药及用法： 6、随访：
重庆璧山渝人中医院 医患沟通谈话记录 患者姓名：性别：年龄：住院号： 科别：内科床号： 谈话时间：谈话地点：医生办公室 谈话人员：医方：患方：患者及其家属 为了医患双方更好地配合，让患者能及时、准确、合理地得到诊断治疗，我们一起进行一次正式谈话： 一、欢迎入住惠民病房，我是您的主管医生叫，我的上级医师是，有什么疑问和困难请随时与我们联系，我们将尽量为您提供帮助与解决。 二、为保护医患双方权益,更好地进行医患合作,治疗疾病,保证患者最大程度的康复，患者及其家属保证所陈述病史完全真实可靠，若因提供虚假病史所造成的诊断、治疗失误或疗效不佳，由患方承担一切后果，与医方无关。 三、初步诊断： 四、目前病情： 五，治疗方案： 六、由于医学科学尚有许多未确定因素，疾病的发生、发展也因个体差异存在许多意外情况。因此，在检查治疗过程中可能会出现：1.治疗效果差甚至无效；2.发生药物过敏反应等医疗意外；3.不能耐受药物的副作用或不能耐受诊断，治疗操作；4.身体本身疾病加重或潜在疾病并发症、伴发疾病发作致病情加重； 5、其他不可预计的情形等情况。 七、在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目；根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。 八、在病人住院期间，为了您或您的家属早日恢复健康，请遵守医嘱，若不遵守医嘱，可能会出现： 1.病情加重；2、潜在疾病发展并发现，治疗不及时；3.疾病并发症，医疗意外，药物副反应，处理不及时；4.未留陪伴至跌伤，钱物丢失等意外发生；5.其他不可预计的情形等情况。 九、我或者我的监护人授权医生可以根据病情需要（比如肝功能异常、出现消化不良、全身乏力、黄疸等情况时）在必要时检查病毒性乙型肝炎的相关检查（乙肝五项）。 十、入院时医生已经对我进行了入院须知宣传、护士对我进行了入院宣教，包括但不限于如不愿意留陪伴的需要签“拒绝医疗同意书”，住院期间要求回家的需要签“劝阻住院病人离院责任书”等。 十一、病人和（或）病人家属提出的意见和建议： 病人或家属的意见或建议：1、同意医生可以根据病情灵活调整治疗方案；2、同意留陪伴；3、如病情需要，同意医生根据病情使用非医保或者非合作医疗可以报账药物，自愿给付自负费用。4、其他可能在住院时出现的问题我愿意和医生护士随时进行沟通、商量。 患者或家属其他需要特别说明的问题： 我们尊重患者及家属的意见，如您在住院期间有新的意见和建议，可随时跟我们提出，我们将竭诚为病员服务，愿您或您的家属早日康复。 谈话对象签名：与患者关系： 谈话医生签名：
医患沟通记录单 科室：床号：患者姓名：性别：年龄：住院号： 沟通内容 与患者（或家属）沟通如下：患者目前诊断：1、冠心病，2、支气管炎。目前予以吸氧、改善冠脉循环、活血通络、抗感染、祛痰等治疗。需进一步完善心脏彩色多普勒、胸部DR、心肌酶等相关检查明确病情。患者目前病情危重，随时可能出现猝死、心脏衰竭、呼吸衰竭等危及生命。如病情变化，医生将调整上述治疗方案，并及时告知。根据患者目前病情，需24小时留家属陪伴，清淡饮食，戒烟戒酒。住院期间有使用自费药品的可能。 上述内容已与患者或家属详细沟通解释，患者或家属已充分了解，表示同意。医师签名：患方签名：与患者关系：年月日 沟通内容 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------。 医师签名：患方签名：与患者关系：年月日 沟通内容 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------。 医师签名：患方签名：与患者关系：年月日 注：本记录用于除手术、麻醉、输血、特检特治等同意书以外的医患沟通记录。
医患沟通记录怎么书写 （一）首次床旁医患沟通记录单 姓名：住院号：1、初步诊断：2、诊断依据：3、病情状况及病程阶段：4、初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：5、进一步治疗及检查方案：6、拟行治疗时间：7、治疗风险、药物副作用及花费估算：8、需要患者及其家属配合的事宜9、患者需要了解的其它情况：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日 （二）住院期间医患沟通记录单 姓名住院号1、明确诊断：2、主要治疗手段：3、重要检查及结果：4、可能出现的并发症：5、药物使用及其不良反应：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日※注：住院期间医患沟通记录单为非手术科室必填，手术科室可以术前谈话记录代替。 （三）术后医患沟通记录单 姓名住院号1、手术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致：2、术后诊断：3、术后主要治疗：4、术后注意事项：5、需要患方配合事宜：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作
了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日
（四）出院前医患沟通记录单 姓名住院号1、简要治疗过程：2、出院前诊断：3、治疗效果：4、出院后注意事项：5、出院用药及用法：6、随访：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日 南阳市第二人民医院南棉分院 医务科 二〇一一年五月十一日 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！ 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
华川医院 住院病员医患沟通记录 患者姓名：性别：年龄：住院号：住院科别： 谈话时间：谈话地点： 谈话人员： 医院方： 患者方（患者或家属）： 谈话内容 医生告知事项： 为了医患双方更好地配合，让患者能及时、准确、合理地得到诊断与治疗，我们一起进行一次正式谈话： 一：欢迎入住华川医院内科住院部，我是你的主管医生，我叫：。你主管护士是：。有什么疑问和困难请随时与我们联系，我们将尽量为您提供帮助与解决。 二: 为保护医患双方权益，更好地进行医患合作，治疗疾病，保证患者最大程度的康复，患者及家属保证所陈述病史完全真实可靠，若因提供虚假病史所造成的诊断、治疗失误或疗效不佳，由患者方承担一切后果，与医方无关。 三：根据病史资料和检查情况，我们初步考虑患者所患疾病是： 1. 2. 3. 4. 5. 四：根据患者目前的病情，我们的治疗计划或方案是： 1. 2. 3. 4.
5. 五：由于医学科学尚有许多未确定因素，疾病的发生、发展也因个体差异存在许多意外情况。因此，在检查、治疗过程中可能会出现： 1.治疗效果差甚至无效. 2.发生药物过敏反应等医疗意外。 3.不能耐受药物的副作用或不能耐受诊断、治疗操作。 4.身体本身疾病加重或潜在疾病并发症、伴发疾病发作致病情加重。 5. 其他不可预计的情形等情况发生。 六：在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目：根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。 七：在病人住院期间为了您或您的家属早日恢复健康，请遵守医嘱，若不遵守医嘱，可能会出现以下情况： 1.病情加重。 2.潜在疾病发展、发现、治疗不及时。 3.疾病并发症、医疗意外、药物副反应等处理不及时。 4.未留陪护至跌伤、钱物丢失等意外发生。 5.其他不可预计的情形等情况。 八：医生可根据患者病情需要（比如出现消化不良、全身乏力、黄疸、肝功能异常等），在必要时做乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎的检查。 九：住院期间要求回家的需要签署“劝阻住院病人离院责任书”；不遵医嘱拒绝某项检查要签署“拒绝或放弃医学检查告知书”；拒绝某项治疗要签署“拒绝或放弃医学治疗告知书”。 病人和（或）家属提出的意见和建议： 1：同意医生根据病情灵活调整治疗方案。 2. 同意留陪护。 3. 如病情需要，同意医生根据病情使用非医保或非农合可以报账的药物，