内科护理学病例分析

•体格检查：T37℃，P100次／分，R20次／分， 体格检查：T37℃，P100次 体格检查 R20次 BP165／112mmHg。一般情况良好。 BP165／112mmHg。一般情况良好。颈静脉无怒 张。甲状腺无肿大，两肺呼吸音清晰。心尖搏 甲状腺无肿大，两肺呼吸音清晰。 动向左下移位，心界向左下扩大，心率133次／ 动向左下移位，心界向左下扩大，心率133次 133 分，第一心音减弱，可闻及第四心音，心尖部 第一心音减弱，可闻及第四心音， 闻及2级收缩期杂音(SMⅡ级 闻及2级收缩期杂音(SMⅡ级)，吹风样，向左腋 (SMⅡ 吹风样， 下传导，A2>P2。腹平软，无压痛，未扪及肿块。 下传导，A2>P2。腹平软，无压痛，未扪及肿块。 肝脾未扪及。下肢无浮肿。 肝脾未扪及。下肢无浮肿。
病例分析: 病例分析:临床思维
黄涛
Case 1 Case 2 Case3
Байду номын сангаас
Case 4
• Case1：患者，男，62岁。反复咳嗽、咳痰伴气促 ：患者， 岁 反复咳嗽、 20年，冬季易发作。近2～3年来症状加重，发作时 年 冬季易发作。 年来症状加重， ～ 年来症状加重 出现心悸、下肢浮肿和不能平卧。 天前受凉后 出现心悸、下肢浮肿和不能平卧。10天前受凉后 咳嗽，气喘症状加重，咳黄痰，心悸， 咳嗽，气喘症状加重，咳黄痰，心悸，夜间不能 平卧。吸烟史 年 每日10支 否认饮酒史。 平卧。吸烟史30年，每日 支，否认饮酒史。
Case4：患者，女性，20岁 Case4：患者，女性，20岁，半 年来下肢反复出现瘀斑， 年来下肢反复出现瘀斑，因无任 何不适未加注意，近1个月常有 何不适未加注意， 刷牙时出血，1周来下肢出现较 刷牙时出血， 多紫癜伴月经量增多，经期延长 多紫癜伴月经量增多， 而来院就诊。近2年月经量较前 而来院就诊。 增多。 增多。
• 1、请归纳出该病例的临床特点，并做出解释。 、请归纳出该病例的临床特点，并做出解释。 • 2、依据你所学的知识及上述特点，你认为本病 、依据你所学的知识及上述特点， 人主要患何疾病？有哪些基础疾病及合并症？ 人主要患何疾病？有哪些基础疾病及合并症？ • 3、可否考虑冠心病或风心二尖瓣关闭不全？为 、可否考虑冠心病或风心二尖瓣关闭不全？ 什么？ 什么？
4、 如何评估上消化道出血量？该患者的出血 如何评估上消化道出血量？ 量大概为多少？ 量大概为多少？ • 5、你为急诊科护士，在医生未下医嘱前，你 你为急诊科护士，在医生未下医嘱前， 你为急诊科护士 应采取哪些护理措施？ 应采取哪些护理措施？ • 6、该患者的病情监测要点有哪些？ 该患者的病情监测要点有哪些？ • 7、本例目前应采取哪些积极的治疗措施? 本例目前应采取哪些积极的治疗措施?
• 体检：T38.1℃，P120次／分，BPl4／8kPa。 体检： ℃ 次 ／ 。 慢性病容，营养中等，神志清晰，端坐呼吸， 慢性病容，营养中等，神志清晰，端坐呼吸， 口唇发绀。颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽， 口唇发绀。颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽， 两肺叩诊过清音，两肺呼吸音低， 两肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，可闻散在较 多干湿罗音。心尖搏动位于剑突下，心率 多干湿罗音。心尖搏动位于剑突下，心率120 次／分，律齐，心音低远，三尖瓣区闻及2级 律齐，心音低远，三尖瓣区闻及 级 收缩期吹风样杂音，P2>A2。腹软，全腹无压 收缩期吹风样杂音， 。腹软， 痛，肝肋下2cm，剑突下 肝肋下 ，剑突下5cm，质软、光滑， ，质软、光滑， 肝颈回流征阳性。脾肋下未触及， 肝颈回流征阳性。脾肋下未触及，双下肢凹陷 性浮肿。无杵状指 趾 。 性浮肿。无杵状指(趾)。
•辅助检查：血常规(一)，尿常规(一)，血胆固醇 辅助检查：血常规( 辅助检查 尿常规( 6.8mmol／ 6.8mmol／L，甘油三酯3.2mmol／L，HDL-C 1.09mmol 甘油三酯3.2mmol／ 3.2mmol HDLApo-A0.93g／ Apo／L，LDL-C 5.10mmol／L，Apo-A0.93g／L，Apo-B LDL- 5.10mmol／ 1.38g儿 血糖6.1 mol／ ECG示窦性心律 Vl～ 示窦性心律， 1.38g儿，血糖6.1 mol／L。ECG示窦性心律，Vl～Vs 导联ST段下斜型压低0.15mV， 波浅倒。胸部X 导联ST段下斜型压低0.15mV，T波浅倒。胸部X线示两 ST段下斜型压低0.15mV 肺纹理增多，肺门阴影增大，心影向左下扩大。 肺纹理增多，肺门阴影增大，心影向左下扩大。超声 心动图示左室轻度扩大，左室舒张功能减退。 心动图示左室轻度扩大，左室舒张功能减退。
• 1、请归纳出该病例的临床特点，并做 、请归纳出该病例的临床特点， 出解释。 出解释。 • 2、依据你所学的知识及上述特点，你 、依据你所学的知识及上述特点， 认为本病人主要患何疾病？有何依据？ 认为本病人主要患何疾病？有何依据？ • 3、可否考虑急性心肌梗死、心脏神经 、可否考虑急性心肌梗死、 官能症或肋间神经痛？为什么？ 官能症或肋间神经痛？为什么？ • 4、写出本病人的治疗要点及护理。 、写出本病人的治疗要点及护理。
PE：表情淡漠，烦躁不安。言语不清， PE：表情淡漠，烦躁不安。言语不清，对所处场 所 模 糊 。 脉 搏 细 数 110 次 ／ 分 ， 血 压 75 ／ 50mmHg。皮肤湿冷，查体欠合作，消瘦。面部 50mmHg。皮肤湿冷， 查体欠合作， 消瘦。 mmHg 毛细血管扩张，可见巩膜黄染、 毛细血管扩张，可见巩膜黄染、颈胸部多处蜘 蛛痣， 乳房发育 。 双肺呼吸音清晰 ， 心率 110 蛛痣 ， 乳房发育。 双肺呼吸音清晰， 心率110 心律整。蛙形腹，肝脾未触及， 次／分，心律整。蛙形腹，肝脾未触及，移动 性浊音阳性。肠鸣音12 12次 不亢进。 性浊音阳性。肠鸣音12次／分，不亢进。可见 肝掌，双手有轻微细颤，腱反射亢进。 肝掌，双手有轻微细颤，腱反射亢进。
实验室及辅助检查：红细胞 实验室及辅助检查： 2.6×1012/L，血红蛋白80g／L，白细 2.6× /L，血红蛋白80g／ 胞5.2×109/L，血小板22×109/L，网 5.2× /L，血小板22× /L， 织红细胞0.03， 织红细胞0.03，MCV78f l， l， MCH26pg，MCHC290g/L。 MCH26pg，MCHC290g/L。小便检 查蛋白(+)，白细胞0 查蛋白(+)，白细胞0～3／HP，红细 HP， 胞10～20／HP，粪隐血试验阳性，肝 10～20／HP，粪隐血试验阳性， 肾功能正常。 肾功能正常。
1、该患者的病史有何特点? 该患者的病史有何特点? 上消化道大出血有哪些常见原因， 2 、 上消化道大出血有哪些常见原因 ， 该患者 上消化道出血的原因可能是什么? 上消化道出血的原因可能是什么? 3、结合该患者的病史特点，出现肝性脑病的诱 结合该患者的病史特点， 结合该患者的病史特点 因可能是什么? 因可能是什么?此外还有哪些因素能诱发肝性脑 病？肝性脑病如何分期？该患者目前属哪期？ 肝性脑病如何分期？该患者目前属哪期？
PE：中度贫血貌，无浅表淋巴结肿大， PE：中度贫血貌，无浅表淋巴结肿大， 五官正常，口腔右颊部可见2 五官正常，口腔右颊部可见2枚出血 点，心率106次／分，律齐，心尖部 心率106次 律齐， SMⅡ，两肺(一)，腹乎软，肝肋下未 SMⅡ 两肺( 腹乎软， 触及，脾肋下刚及，质地中等。 触及，脾肋下刚及，质地中等。下肢 皮肤见散在紫癜及瘀斑。 皮肤见散在紫癜及瘀斑。
因急于止泻， 未通过医生， 因急于止泻 ， 未通过医生 ， 家属给患者服用某强 力止泻药物。尽管患者腹泻迅速停止， 力止泻药物。尽管患者腹泻迅速停止，但逐渐出现 腹胀、 烦躁， 恶心加重， 频繁呕吐。 腹胀 、 烦躁 ， 恶心加重 ， 频繁呕吐 。 4 小时前出现 头晕、 黑朦、 乏力、 出汗、 心悸。 头晕 、 黑朦 、 乏力 、 出汗 、 心悸 。 2 小时前突然大 呕血。 既往史： 年前诊断为酒精性肝硬化， 呕血 。 既往史 ： 3 年前诊断为酒精性肝硬化 ， 在医 生指导下，应用保肝、利尿药物维持治疗。 生指导下，应用保肝、利尿药物维持治疗。一年前 做食管X 线检查， 显示食管中、 做食管 X 线检查 ， 显示食管中 、 下端呈虫蚀样或蚯 蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽。 蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽。
8、有哪些指征可判断病人有继续出血或再出血？ 有哪些指征可判断病人有继续出血或再出血？ 9、医嘱应用三腔二囊管压迫止血，下管成功后应 医嘱应用三腔二囊管压迫止血， 医嘱应用三腔二囊管压迫止血 如何管理？ 如何管理？ 10、如何做好该患者的饮食护理？ 如何做好该患者的饮食护理？ 如何做好该患者的饮食护理
骨髓检查有核细胞增生明显活跃， 骨髓检查有核细胞增生明显活跃，粒 红比例1.5： 红比例1.5：1，粒系细胞形态无特殊， 粒系细胞形态无特殊， 红系细胞占0.45， 红系细胞占0.45，以中晚幼红细胞增 生为主，此类细胞核小浆少， 生为主，此类细胞核小浆少，胞浆嗜 碱性，巨核细胞152只／全片，幼巨 碱性，巨核细胞152只 全片， 核10只，颗粒型巨核细胞140只，产 10只 颗粒型巨核细胞140只 板型巨核细胞2 板型巨核细胞2只。片中血小板散在 少见，偶见巨大及畸形血小板. 少见，偶见巨大及畸形血小板.
• 血常规 血红蛋白156g／L，红细胞 ×1012／L， 血常规:血红蛋白 血红蛋白 ／ ，红细胞4.8× ， 白细胞14.0×1012／L，中性粒细胞 × 白细胞 ，中性粒细胞0.86，淋巴细 ， 胞0.14。血清 K+4.2mmol/L，Na+136mmol／L， 。 ， ／ ， C1-100mmol／L。胸部 线片，两肺透亮度增高， ／ 。胸部X线片 两肺透亮度增高， 线片， 纹理增多呈网状，肋间隙增宽，右下肺动脉干 纹理增多呈网状，肋间隙增宽， 横径18mm，右前斜位肺动脉圆锥凸起。ECG： ，右前斜位肺动脉圆锥凸起。 横径 ： 窦性心动过速，肺型 波 电轴右偏+120。。动 。。动 窦性心动过速，肺型P波，电轴右偏 。。 脉血气pH 7.35，PaC02 54mmHg，Pa02 脉血气 ， ， 42mmHg(吸空气 。 吸空气)。 吸空气
Case3 患者男， 43岁 Case3: 患者男 ， 43 岁 。 2 天前食少量海鲜后出现 发热、腹痛、腹泻，呈稀水样，无粘液、脓血， 发热、腹痛、腹泻，呈稀水样，无粘液、脓血， 不伴里急后重。恶心、呕吐，呕吐物初为酸水、 不伴里急后重。恶心、呕吐，呕吐物初为酸水、 苦水，继之出现少量咖啡样物。 苦水，继之出现少量咖啡样物。在附近肠道门诊 就诊， 化验血常规WBCl WBCl3 88， 就诊 ， 化验血常规 WBCl3.2×109 ／ L ， N 0.88 ， L0.12；粪常规：肉眼为稀水样便，镜下WBC l～ 12；粪常规：肉眼为稀水样便，镜下WBC HP， HP；便培养未见致病菌生长。 3 ／ HP ， RBC 0 ～ 1 ／ HP ； 便培养未见致病菌生长 。 以急性胃肠炎在肠道门诊留观， 以急性胃肠炎在肠道门诊留观，给予抗感染和大 量补液(24小时补液3000m 量补液(24小时补液3000m1)。 小时补液3000
• 4、本病例临床分期属哪期？ 、本病例临床分期属哪期？ • 5、目前的治疗原则是什么？ 、目前的治疗原则是什么？ • 6、本病人是否需给氧？为什么？若需给 、本病人是否需给氧？为什么？ 氧，应如何给？ 应如何给？ • 7、如何指导病人防止疾病复发？ 、如何指导病人防止疾病复发？
Case2: 患者，男性，50岁，驾驶员。因活动 患者，男性， 岁 驾驶员。 后胸闷半年，加重 周而入院 周而入院。 后胸闷半年，加重1周而入院。患者于半年前出 现上4楼有胸闷发作，持续约 分钟 分钟， 现上 楼有胸闷发作，持续约5分钟，休息后能缓 楼有胸闷发作 解。近1周来上述症状加重，稍活动即感胸闷， 周来上述症状加重， 周来上述症状加重 稍活动即感胸闷， 发作频繁，每天 ～ 次 每次发作持续8—10分 发作频繁，每天3～4次，每次发作持续 分 钟，休息及含硝酸甘油能缓解。同时半夜也有胸 休息及含硝酸甘油能缓解。 闷发作，伴气促，坐起后较为好转。 闷发作，伴气促，坐起后较为好转。既往有高血 压史10年 高血脂史 年 吸烟史20年 每日1 压史 年，高血脂史5年，吸烟史 年，每日 包。