河北省自闭症儿童康复救助中心
贫困孤独症儿童康复救助申请审批表填表人：审核人：填表日期：
注：1、此表由贫困孤独症儿童的法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构受助儿童档案，一份由项目地区残联留存备查，一份交省残联备案。受助儿童监护人身份证复印件、家庭收入证明及诊断机构诊断证明由项目地区残联留存备查。
2、项目地区残联是指承担项目任务的康复机构所在地残联。
附表5-3贫困孤独症儿童康复救助登记表填表单位（公章）：年度：年
填表人：审核人：填表日期：
填表说明：此表每年度填写一次，由定点康复机构填写，一式两份，一份由定点康复机构留存备查，一份上报项目地区残联。
附表5-4
贫困孤独症儿童康复救助项目统计汇总表
填表单位（公章）：年度：年
填表人：审核人：填表日期：
填表说明：此表每年度填写一次，由定点康复机构填写，一式两份，一份由定点康复机构存档备查，一份逐级上报至省残联，由省残联汇总后上报中国残联康复部。
附表5-5
救助卡
封面：
封二：
救助卡使
用范围
救
助对象及救助原则：
1. 经卫
生部门认定的诊断机构确诊的孤独症儿童； 2. 年龄3-6周岁；
3. 资助对象为符合条件的城乡有康复需求的贫困孤独症儿童，其中优先资助城乡低保家庭的贫困孤独症儿童。 救助标准：
每人每年12000元康复训练经费。
第一页：
省 市 县 编号：
姓名 性别
出生日期 身份证号 诊断机构 诊断结果 监护人姓名
电话
残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划” （贫困孤独症儿童康复项目）
救 助 卡
中国残疾人联合会制
第二——八页：
封三：
注意事项
1．本卡仅限本人使用，不得转借；
2．本卡仅用于到指定的定点康复训练机构接受训练；
3．如需变更定点康复机构，需受训满半年并提前1个月告知项目地区残联，经项目地区残联确认备案后才能变更；
4．本卡请妥善保管，一旦遗失请及时向定点康复训练机构挂失，凡原卡遗失期间发生的康复训练费用，原则上由本人自付。
封底：
附件4
贫困智力残疾儿童筛查和康复救助审批表
（年度）
填表说明：
1.由社区（村）委会组织填写；项目地区残联留存，定点康复机构复印备案。
2.项目地区残联是指承担项目任务的定点康复机构所在市残联。
附件5
残疾人事业专项彩票公益金贫困智力残疾儿童抢救性康复项目救助卡封面：
封二：
救助卡使用说明
1、本救助卡为城乡贫困智力残疾儿童接受《残疾人事业专项彩票公益金贫困智力残疾儿童抢救性康复项目》救助的证明材料。
2、《残疾人事业专项彩票公益金贫困智力残疾儿童抢救性康复项目》每年为每名受助儿童提供12000元的康复训练补贴经费。
第一页：
省 市 县 编号：
姓 名 性 别
民 族
出生日期
残疾人事业专项彩票公益金
贫困智力残疾儿童抢救性康复项目
救 助 卡
中国残疾人联合会制
注：
项目地区残联指承担项目任务的定点康复训练机构所在地残联。第二至第五页：
封三：
注意事项
1．本卡仅限受助者本人使用，不得转借；
2．本卡仅用于到指定的定点康复训练机构接受训练；
3．如需变更定点康复机构，需受训满半年并提前1个月告知项目地区残联，经项目地区残联确认备案后才能变更；
4．本卡请妥善保管，一旦遗失请及时向定点康复训练机构挂失，并申请办理补卡、补登等事宜。
封底：
附件6
贫困智力残疾儿童康复训练登记表
（年度）
填表单位（公章）：
填表人：审核人：填表日期：
填表说明：此表由定点康复机构填写，报市残联备案审核汇总，根据项目实施方案要求，组织录入项目数据库，汇总上报省残联审核并报中国残联社会服务指导中心审核后报中国残联信息中心。
附件7
贫困智力残疾儿童抢救性康复项目汇总表
（年度）
填表单位（公章）：
填表人：审核人：填表日期：
填表说明：
此表由定点康复机构/市残联填写，逐级上报至省（自治区、直辖市）残联备案审核汇总后，报中国残联社会服务指导中心审核后报中国残联信息中心，每年登记一次。
