心律失常诊断思路
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精确度提高：希氏束电图、高频宽带心电图，正 交心电图、遥测心电图
2020/11/4
13
运动负荷心电图：运动后早搏增多，提 示病理性冠心病易诱发复杂性心律失常
食道心电图：心房起搏，诱发和终止心 动过速，观察房室关系
临床电生理检查：插入多极导管，频率 其搏程序刺激，心内膜标测对复杂心律 失常的定性、定位和治疗取得重大进展
2020/11/4
14
四、病理性室性早搏的识别和治疗
病理性早搏是取决于基础心脏 病的状况，心脏病变、冠脉多支 病变决定其预后。
2020/11/4
15
（一）有病理意义的室早：
室早：QRS波有切迹，＞0.16s，振 幅≤10mm。T波与主波方向一致， T波变深尖倒置；升降支对称
室早级数在louwn`s三级以上，即 多源、多形或串成对出现，R on T ，R on P为危险信号
埋藏自动除颤器，智能电脑抗心律失常 起搏器
2020/11/4
20
五、心动过速诊治近况：
其发生机理以异位起搏点自律性增 高（4位相斜率增加）、异常触发活 动以晚电位，振荡电位多见以及冲 动折返和环形运动
2020/11/4
21
体表ECG对阵发性心动过速诊断正 确率达70～80%，折返性室上速（ PSVT）。
4
二、心律失常监测的意义：
频率比=（迷走N/交感N）×S
60-10次/min
当心肌缺血时，使心肌静止电位下降，如 果继续下降至－60mv时，所有快通道均 关闭，当心率慢到一定程度回出现室性快 速型心律失常
如果心率快时，会出现分层传导，易折返
2020/11/4
5
颈交感N链占优势时易发生室性快速
2020/11/4
16
舒张早期指数PI=R-R`/Q-T＜1，舒张晚期室 早指数PI= R-R`/Q-T＞1.6，联律不固定。
室性早搏伴阿斯综合征发作，或者Ⅲ0AVB伴 室性早搏、隐匿性室早。房早连接处早搏并存 者均提示器质性病变。
室早呈qR或QR对AMI早期诊断有重要参考价 值，AMI经Holter连续6～12小时观察＞20次/ 小时仍有高度猝死危险
2020/11/4
7
Han`s提出：易损指数：易室颤=前周期*QT/ 偶联间期
良性＜1.1
恶性＞1.1
1.4室颤易导 ＞1.4 室颤
1.2～
室早分级：Lown`s＞Ⅲ级
R on T，r on p：快心率时R on T不易室颤、 室速 如果慢心率时R on T易室、室颤
如果低K，Q-T延长QTc=QT/√R-R≥0.42 易 室颤、室速
最常见的是房室折返性心动过速（ AVNRT）约占60%，
其次是房室反复性心动过速（AVRT ）约占30%，AVNRT的P波是逆行型 ，AVRT的P波形态取决于通路。
2020/11/4
22
Ⅰ型房性阵发性心动过速是短阵不规 则，反复发作，多数1：1下传。Ⅱ型 阵发性房速系慢性房速，房颤前奏。
心率过缓者：窦缓Ⅱ0AVB或Ⅲ0AVB；2 ：1窦房阻滞，连接处心律
2020/11/4
3
（二）不整齐的心律：
心率正常者：主要是过早搏动，窦 不齐，慢速型房颤，AVB文氏型
心率过速者：房颤多见，窦速伴早 搏，房速、房扑有不规则传导
心率过缓者：窦缓并窦不齐Ⅱ0AVB 不规则传导
2020/11/4
型心律失常
Ruken`s试
验公式：应激→交感N↑ →内源性儿
茶酚胺↑→CAMP/CGMP比值↑→慢
性通道开放→折返
故心率应控制在60-100次/min为宜
2020/11/4
6
心律性质：
危重病人不存在生理性早搏，但有 良性和恶性早搏区分。是否有血流 动力学障碍来判断
SVI=SV/BSA 如果下降＞30%为不 良征象
一般采用胺碘酮、双异丙吡胺、利 多卡因、奎尼丁、慢心律、溴苄胺 、普鲁卡因酰胺及心律平等
2020/11/4
19
手术治疗：药物无效并室速者，可电生 理检查起搏点和折返途径，然后作心内 膜切除术，心内膜环形切除术成功率达 90%以上，特别有室壁病
导管电灼：损伤小，心内膜标测室早点。 然后电极导管发电130～240瓦秒，或射 频消融
病窦，三束支传导阻滞
2020/11/4
11
预后指数：
PI=PWP×PEP/LVEF值越高预后越 差。正常值≤3
2020/11/4
12
三、心律失常诊断技术进展：
心电图应用技术：
时间容量扩大：存储式心电图电脑记录回放， Holter ECG可达72小时全信息记录
窨空间容量的扩大：体表电位图，心表电位图、 心内膜电位图—用36～200个电极，心室晚电位图 提示折返激动
心律失常诊断思路
2020/11/4
1
一、床边诊断：
临床上只要充分利用与发挥听诊 的作用，参照体检、ECG、，对 绝大多数的心律失常能够作出初 步诊断。
2020/11/4
2
（一）整齐的心律：
心率正常者：绝大多数为窦性心律，少数 为Ⅰ0AVB或房速伴2：1传导阻滞，房扑4 ：1传导，交界处心律
心率过速者：以窦速最常见，其次是异位 性心动过速，最少见的是房扑2：1传导
当
ECG
中
：
RⅠ+RⅡ+RAVL+RAVF+RV1-6
∑R＜
42mm 伴QT延长，T倒为电-机械分
离 2020/11/4
10
恒速型室速 120～160次/min 75%转 为室颤，加速型室速 100%转为室颤
预激合并快速房颤 Ⅱ0～Ⅲ0AVB电生理不稳定
AMI 心肌层有碎裂电现象，局部呈室 颤，而外膜仍为梗塞图形
2020/11/4
8
缓慢性心律失常：窦缓→窦房阻滞 45～60次/min为高频性窦缓
＜45次/min为低频性窦缓：经常合 并窦房阻滞、窦缓→慢通道开放易 诱发快速型心律失常，易折返，停 搏3秒以上应安装起搏器
2020/11/4
Βιβλιοθήκη Baidu
9
电-机械分离：心电图与心音图同 步监护，正常人Q-T＜QS2
当Q-T＞QS2 即为电-机械早期分 离。
2020/11/4
17
左室受累为主（冠心、高心）。室 早多来自左心室而且早搏发生在 ECG有ST-T改变和Q-T延长者
服用洋地黄期间新出现的室早或低 K时出现早搏者
室性并行心律，室早后几个窦性心 动出现继发性P-ST-T改变者
2020/11/4
18
（二）治疗原则：
二尖瓣脱垂、心肌肥厚有儿茶酚胺 上升所致室早，用β-受体阻滞剂如 美多心安、氨酰心安、索他洛尔
2020/11/4
13
运动负荷心电图：运动后早搏增多，提 示病理性冠心病易诱发复杂性心律失常
食道心电图：心房起搏，诱发和终止心 动过速，观察房室关系
临床电生理检查：插入多极导管，频率 其搏程序刺激，心内膜标测对复杂心律 失常的定性、定位和治疗取得重大进展
2020/11/4
14
四、病理性室性早搏的识别和治疗
病理性早搏是取决于基础心脏 病的状况，心脏病变、冠脉多支 病变决定其预后。
2020/11/4
15
（一）有病理意义的室早：
室早：QRS波有切迹，＞0.16s，振 幅≤10mm。T波与主波方向一致， T波变深尖倒置；升降支对称
室早级数在louwn`s三级以上，即 多源、多形或串成对出现，R on T ，R on P为危险信号
埋藏自动除颤器，智能电脑抗心律失常 起搏器
2020/11/4
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五、心动过速诊治近况：
其发生机理以异位起搏点自律性增 高（4位相斜率增加）、异常触发活 动以晚电位，振荡电位多见以及冲 动折返和环形运动
2020/11/4
21
体表ECG对阵发性心动过速诊断正 确率达70～80%，折返性室上速（ PSVT）。
4
二、心律失常监测的意义：
频率比=（迷走N/交感N）×S
60-10次/min
当心肌缺血时，使心肌静止电位下降，如 果继续下降至－60mv时，所有快通道均 关闭，当心率慢到一定程度回出现室性快 速型心律失常
如果心率快时，会出现分层传导，易折返
2020/11/4
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颈交感N链占优势时易发生室性快速
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16
舒张早期指数PI=R-R`/Q-T＜1，舒张晚期室 早指数PI= R-R`/Q-T＞1.6，联律不固定。
室性早搏伴阿斯综合征发作，或者Ⅲ0AVB伴 室性早搏、隐匿性室早。房早连接处早搏并存 者均提示器质性病变。
室早呈qR或QR对AMI早期诊断有重要参考价 值，AMI经Holter连续6～12小时观察＞20次/ 小时仍有高度猝死危险
2020/11/4
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Han`s提出：易损指数：易室颤=前周期*QT/ 偶联间期
良性＜1.1
恶性＞1.1
1.4室颤易导 ＞1.4 室颤
1.2～
室早分级：Lown`s＞Ⅲ级
R on T，r on p：快心率时R on T不易室颤、 室速 如果慢心率时R on T易室、室颤
如果低K，Q-T延长QTc=QT/√R-R≥0.42 易 室颤、室速
最常见的是房室折返性心动过速（ AVNRT）约占60%，
其次是房室反复性心动过速（AVRT ）约占30%，AVNRT的P波是逆行型 ，AVRT的P波形态取决于通路。
2020/11/4
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Ⅰ型房性阵发性心动过速是短阵不规 则，反复发作，多数1：1下传。Ⅱ型 阵发性房速系慢性房速，房颤前奏。
心率过缓者：窦缓Ⅱ0AVB或Ⅲ0AVB；2 ：1窦房阻滞，连接处心律
2020/11/4
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（二）不整齐的心律：
心率正常者：主要是过早搏动，窦 不齐，慢速型房颤，AVB文氏型
心率过速者：房颤多见，窦速伴早 搏，房速、房扑有不规则传导
心率过缓者：窦缓并窦不齐Ⅱ0AVB 不规则传导
2020/11/4
型心律失常
Ruken`s试
验公式：应激→交感N↑ →内源性儿
茶酚胺↑→CAMP/CGMP比值↑→慢
性通道开放→折返
故心率应控制在60-100次/min为宜
2020/11/4
6
心律性质：
危重病人不存在生理性早搏，但有 良性和恶性早搏区分。是否有血流 动力学障碍来判断
SVI=SV/BSA 如果下降＞30%为不 良征象
一般采用胺碘酮、双异丙吡胺、利 多卡因、奎尼丁、慢心律、溴苄胺 、普鲁卡因酰胺及心律平等
2020/11/4
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手术治疗：药物无效并室速者，可电生 理检查起搏点和折返途径，然后作心内 膜切除术，心内膜环形切除术成功率达 90%以上，特别有室壁病
导管电灼：损伤小，心内膜标测室早点。 然后电极导管发电130～240瓦秒，或射 频消融
病窦，三束支传导阻滞
2020/11/4
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预后指数：
PI=PWP×PEP/LVEF值越高预后越 差。正常值≤3
2020/11/4
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三、心律失常诊断技术进展：
心电图应用技术：
时间容量扩大：存储式心电图电脑记录回放， Holter ECG可达72小时全信息记录
窨空间容量的扩大：体表电位图，心表电位图、 心内膜电位图—用36～200个电极，心室晚电位图 提示折返激动
心律失常诊断思路
2020/11/4
1
一、床边诊断：
临床上只要充分利用与发挥听诊 的作用，参照体检、ECG、，对 绝大多数的心律失常能够作出初 步诊断。
2020/11/4
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（一）整齐的心律：
心率正常者：绝大多数为窦性心律，少数 为Ⅰ0AVB或房速伴2：1传导阻滞，房扑4 ：1传导，交界处心律
心率过速者：以窦速最常见，其次是异位 性心动过速，最少见的是房扑2：1传导
当
ECG
中
：
RⅠ+RⅡ+RAVL+RAVF+RV1-6
∑R＜
42mm 伴QT延长，T倒为电-机械分
离 2020/11/4
10
恒速型室速 120～160次/min 75%转 为室颤，加速型室速 100%转为室颤
预激合并快速房颤 Ⅱ0～Ⅲ0AVB电生理不稳定
AMI 心肌层有碎裂电现象，局部呈室 颤，而外膜仍为梗塞图形
2020/11/4
8
缓慢性心律失常：窦缓→窦房阻滞 45～60次/min为高频性窦缓
＜45次/min为低频性窦缓：经常合 并窦房阻滞、窦缓→慢通道开放易 诱发快速型心律失常，易折返，停 搏3秒以上应安装起搏器
2020/11/4
Βιβλιοθήκη Baidu
9
电-机械分离：心电图与心音图同 步监护，正常人Q-T＜QS2
当Q-T＞QS2 即为电-机械早期分 离。
2020/11/4
17
左室受累为主（冠心、高心）。室 早多来自左心室而且早搏发生在 ECG有ST-T改变和Q-T延长者
服用洋地黄期间新出现的室早或低 K时出现早搏者
室性并行心律，室早后几个窦性心 动出现继发性P-ST-T改变者
2020/11/4
18
（二）治疗原则：
二尖瓣脱垂、心肌肥厚有儿茶酚胺 上升所致室早，用β-受体阻滞剂如 美多心安、氨酰心安、索他洛尔