双相障碍识别诊断与治疗进展

“单相抑郁”转为双相抑郁的线索
发病早 产后抑郁 季节性情绪变化 睡眠增多或精神运动缓慢 严重快感缺乏 具有紧张症抑郁或/和精神病性抑郁 双相障碍家族史 药源性躁狂或轻躁狂 抑郁发作复发史
心境障碍问卷（MDQ）
患者自我评价筛查工具能够提供按照DSM-IV标 准的双相障碍谱系的更广泛的诊断
非典型症状预测双相II型
非典型症状对双相II型诊断 (%)
100
非典型症状预测双相II型诊断：
P<0.0001
80
74
60 45
40
20
0 敏感性
特异性
一项在557例单相和双相II型门诊患者中进行的研究探究DSM-IV非典型症状对双相II型诊断的敏感性和特
19
异性
双相障碍的识别
详细了解病史(系统性筛查轻躁狂可改善对该病的识别) 537例严重抑郁发作的患者
多
患者15年随访研究
30
Hypomania only
20
Mania only 10
0
0
2
5
8
11
15
Approx. Number of Years After Index Hospitalization
识别双相抑郁临床特征 提高双相抑郁诊断率
双相抑郁发作的临床特征
睡眠过多和饮食过多 心境对立和摇摆 焦虑 无反应—睡眠过多 (不典型抑郁) 易激惹—易变的抑郁 (‘边缘’) 抑郁混合状态 精神病性抑郁 木僵 青春期前抑郁 青少年重性抑郁 产后抑郁发作
共病
疼痛 障碍
糖尿病
心血管
偏头痛
人格 障碍
心境 障碍
肥胖
物质 滥用
ADHD
冲动 控制
焦虑 障碍
进食 障碍
共病： 躯体疾病 精神疾病
与双相障碍边界不清的精神疾病
• 分裂情感性精神病 • 边缘型人格障碍 • 物质滥用障碍 • 成人注意缺陷/多动障碍
不同精神障碍症状相似
精神分裂症 双相躁狂 双相抑郁 精神病性抑郁 难治性抑郁
双相障碍首次发作的年龄分布
首次发作的年龄 平均值=19.8 中值=17.5
抑郁混合状态
重性抑郁发作伴某些轻躁狂症状如易激惹、随境转移、联想活跃、活动性增高、言语增多等 十分常见的临床现象，这种临床相称为抑郁混合状态（depressive mixed states）
Akiskal等（2003）：单相抑郁患者同时伴3或3项以上轻躁狂症状者占23.1%，提议将抑 郁混合状态归入双相谱系
DSM-5——双相I型障碍
双相I型障碍 A. 目前（或曾有过）一次或多次躁狂发作（参见躁狂发作的标准）。 B. 躁狂的发作不能用分裂情感性精神病解释，并且不能重叠诊断为精神分裂症，分裂性障碍，
妄想症，未定型精神障碍 C. 症状带来临床上明显的痛苦或造成社会、职业、或其他重要功能的损害
如果具有以下方面需详细说明: 目前或近来大多数为躁狂发作 目前或近来大多数为轻躁狂发作 目前或近来大多数为抑郁发作 具有混合的特征 具有精神病的特征 具有紧张型精神症的特征 具有非典型的特征（针对抑郁症） 具有快速循环 严重的自杀风险 伴有焦虑，轻到重度 具有季节特征 产后发作
抑郁是双相障碍最多见的症状
抑郁最常见，其次是轻/躁狂，快速循环/混合发作较少
6%
3%
32%
9% BP-I, n=146, m=12.8y
2%
36%
48%
53%
无症状 轻/躁狂 抑郁 混合/循环发作
13% BP-I, n=405, m=1y
2%
37%
47% 50%
51%
1% BP-II, n=86, m=13.4y
/或其他活动） 10. 我的活动增加（体育活动等） 11. 我计划了更多的活动或方案 12. 我有更多的主意，更具创造性 13. 我较少抑制自己，较少害羞 14. 我衣着、装扮较艳丽、奢华 15. 我想或事实上与许多人约会 16. 我性欲望更强烈 17. 我表现得更加轻浮和/或性行为增加 18. 我言语增多 19. 我思维增快 20. 我说话时更喜欢开玩笑或说俏皮话 21. 我容易分散注意力
妄想症，未定型精神障碍 E. 症状带来临床上明显的痛苦或造成社会、职业、或其他重要功能的损害
DSM-5——双相及相关障碍
以下诊断分类为双相及相关障碍，在DSM-4的情感障碍的分类下 情感障碍工作组主要建议及修改：
移除重度抑郁发作中对居丧反应的排除诊断 增加脚注说明帮助临床医生了解居丧和其他损失导致的反应与重性抑郁的区别 增加活动/精力增加作为躁狂/轻躁狂发作的核心症状
诊断分类： C 00 双相 I 型障碍 C 01 双相 II 型障碍 C 02 环性情感障碍 C 03 精神活性物质诱发的双相障碍 C 04 其他医学情况伴发的双相障碍 C 05 双相障碍未定型（NEC）
将抑郁混合状态视为双相谱系具实践意义，因抗抑郁剂可能恶化、而心境稳定剂可能缓解这 类患者的病情
烦闷性躁狂
烦闷性躁狂（dysphoric mania）表现为烦躁、缺乏理智、自控下降、易于激惹、冲动、 焦虑、沮丧、活动性增高、思维过分活跃等
临床上比欣快性躁狂（euphoric mania）更为常见 这些表现可以在抑郁相中间插或交替出现，易于被缺乏经验的医生误诊为激越性抑郁 临床上，使用抗抑郁剂后若烦躁激越症状加重，则应怀疑是否烦闷性躁狂，考虑是否换用
心境稳定剂
双相障碍的非典型症状
þ 嗜睡 þ 食欲/体重增加
þ 灌铅样麻痹
-
þ 具情绪反应性
þ 拒绝敏感性增加
-
17
非典型症状发生率 (%)
双相障碍患者常有非典型症状
60
40 30.0
20
32.6
0
18
Robertson 1996 (n=30)
Perugi 1998 (n=86)
Fra Baidu bibliotek
38.8
Benazzi 1999 (n=100)
13个问题覆盖了轻躁狂/躁狂症状、症状群以 及功能不全
在双相障碍谱系内的诊断标准： – 7 个阳性问题 – + 症状群 – + 中度—重度功能受损
HCL-32问卷
与自己平常状态比较，您今天感觉如何？ 与周围的人比较，您平常的状态如何？
完成以上问卷，请描述一下您出现情绪“较高” 时候…
（请选择一项）
DSM-5——双相II型障碍
双相 II 型障碍 A. 目前（或曾有过）至少一次重度抑郁发作（参见重度抑郁发作的标准）。 B. 目前（或曾有过）至少一次轻躁狂发作（参见轻躁狂发作的标准）。 C. 从来没有出现过一次躁狂发作（参见躁狂发作的标准）。 D. A和B中的诊断不能用分裂情感性精神病解释，并且不能重叠诊断为精神分裂症，分裂性障碍，
其他心境障碍
阳性症状 幻觉 妄想 猜疑
阴性的症状 情感平淡 社会退缩 情感退缩
心境症状 悲伤
无望感 焦虑
认知症状 学习能力受损
记忆受损 思维混乱
双相障碍的精神病性症状
58%1的患者至少有一种精神病性症状（自我报告达90%2）
60
53
50
47
所有类型的精神病性症状 可发生在双相I型障碍中
40
30
20 23
I型双相障碍
混合型发作
快速循环发作
II型双相障碍 环性心境障碍 (持续性心境障碍) 双相障碍未定型 (NOS)
DSM-4双相障碍的分类
至少1次躁狂发作或混合性发作， 异常并持续的情感高涨、自夸或易激惹的情绪至少持续1周 通常有多次重度抑郁发作
在至少1周的时间内几乎每天都符合躁狂发作和重度抑郁发作的标准； 以前应有过抑郁或躁狂发作
双相障碍识别诊断与治疗 进展
双相障碍(BPD)的概念
躁狂/轻躁狂发作与抑郁发作反复间歇交替或循环发作为病程表现的心境障碍。 未经治疗的BPD症状呈多维度性特点
躁狂
亚症状躁狂 (轻躁狂或情绪高涨)
轻躁狂
躁狂
亚症状抑郁 (情绪恶劣)
抑郁
无症状发作期
双相障碍患病率
Prevalence %
双相障碍终生患病率
15-20%的双相情感障碍患者 过去12个月中，至少经历4次或更多的躁狂、抑郁发作标准
至少1次轻躁狂发作(持续4天)，并且至少1次重度抑郁发作，但从无躁 狂发作
长期(>2年)的抑郁发作和轻躁狂发作交替出现 其严重程度同样达不到躁狂发作或重度抑郁发作的程度 反复或散发的短暂轻躁狂(>数小时，但<4天) 药物诱发的轻躁狂 物质诱发的轻躁狂 反复发生的抑郁 (± 躁狂/轻躁狂家族史)
10
0 8
患者%
幻听
妄想
紧张症性行为
Schneiderian 一级症状
双相谱系障碍
• “典型”病例——躁狂发作（情感高涨/易激惹）和抑郁发作 • “非典型”和复杂的病例——混合发作（烦躁型躁狂和激越型抑郁） • 伴有连续的循环病程或快速循环 • 伴有与心境不协调的精神病性特征；或酒精、药物滥用、焦虑障碍使症状复杂化 • “假单相”病例——双相Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型以及其他可能的形式 • “阈下”病例——环性心境障碍和情感高涨型人格
≥12(42.3%)
<6 1027(69.1 %)
6-10 361(24.3
%)
≥10 99(6.6%)
<12 858(57.7
%)
12-24 555(37.3%)
≥24 74(5.0%)
三种量表诊断阳性率之比较
阳 性 率
20.8 %0
30.9 %0
42.3 %
其他纳入双相谱系需考虑的因素
• 偶发强迫状态 • 周期性易激惹状态 • 无明确情感症状的急性自杀危机 • 周期性神经衰弱或睡眠障碍 • 严重的短暂复发性抑郁 • 冲动控制、赌博和性欲倒错中的冲动行为
3.30
3.26
合计
3.15 12.35
24.21
Bipolar II Bipolar NOS
硬性标准, 造成后果的轻躁狂 软性标准, 没有造成后果的轻躁狂症状
物质滥用 社交恐惧
妄想障碍
双相障碍范围杂乱
焦虑 活动过度
注意缺陷多动障碍 单相抑郁
抑郁症状 精神病性症状
人格障碍 精神分裂症 分裂情感性 精神病
第1次就诊: 22%的患者的患者诊断为II型双相障碍 第2次就诊, 1个月后:轻躁狂的系统性筛查: 40% 的患者诊断为II型双相障碍
双相障碍的识别
症状起病的年龄: 15-19岁为高峰 过去精神科病史及抗抑郁药治疗
“难治性抑郁”: 起初起效迅速,后来出现治疗抵抗 抗抑郁治疗效果不明显,病程迁延或病情恶化 药物治疗后心境快速变化 需要联合治疗: 抗抑郁药 + 心境稳定剂
双相II型的患病率(%)
3
2.5
2
1.5 1
1
0.5
0 Bipolar I
类型
2.4 双相I型
DSMIV
0.55
Zurich ‘硬性’
0.55
Zurich ‘软性’
0.55
双相II型
1.10
5.30
11.00
轻度双相障碍
-
3.20
9.40
1.1
(Minor bipolar
disorder)
轻躁狂
1.50
中国调查
• 2010年9月至2011年5月，共收集问卷1757，有效问卷1487 • 全国共有13个中心，各中心回收问卷情况如下：
问卷回收数 有效问卷数
问 卷
有
效
率
MINI双相障碍检出率
人数/ 百分比
BP 309(20.8%)
BP-I 118(7.9%)
BP-II 191(12.9%)
MINI量表筛查结果
UD 1178(79.2%)
20.8%
26
MDQ、HCL-32筛查阳性率之比较
MDQ量表筛查结果
HCL-32量表筛查结果
99 (6.6%)
1027 (69.1%)
361 (24.3%)
≥6(30.9%)
≥10 6~10 <6
858
(57.7%)
555
74 (37.3%) (5.0%)
<12 12~24 ≥24
…有时？
□
→如您选择这一项，请回答问题5到问题9
…大多数时间？
□
→如您选择这一项，请回答问题5和问题6
我没有情绪“较高”的体验 □
→如您选择这一项，请结束回答
您“较高”的情绪对生活各方面的影响
他人对您情绪“较高”的反应和评价
通常“较高”情绪持续的时间（平均）
最近12个月内，您可曾有“较高”情绪的体验 ？
10% BP-II, n=102, m=1y
双相抑郁的误诊问题
Percent Developing Mania or Hypomania
双相误为单相者多达40%；确诊平均时间长达7.5年以上（平均发作3次、经过3个精神科医生后才
确诊
80%患者在确诊前被诊芝为加其哥它7精4 神名障首碍发，非尤双以相抑抑郁郁障住碍院、病焦人虑（障成碍年、/青物年质）滥用/依赖、人格障碍为
如果有，请估计最近12个月内“较高”情绪有 多少天
请回忆您曾经感到情绪较高的一个阶段， 当时您感觉如何？ 请根据当时感觉对以下描述进行回答。 在当时状况下：
1. 我睡眠需要减少 2. 我感觉精力、活力较平常充沛 3. 我较平常更自信 4. 我更享受我的工作 5. 我的社交活动增多（电话、外出活动
增多） 6. 我计划更多的旅行活动 7. 我试图开快车或开车时更冒险 8. 我花钱较多或很多 9. 我在日常生活中更加冒险（在工作和