心力衰竭的药物治疗进展

ZJ
新的正性肌力药 - 左西孟坦
LIDO研究(Lancet,2002)：用于严重AHF/DCHF ，改 善血液动力学效果明显优于DOB，6月死亡率降低 (p<0.01) RUSSLAN研究(EHJ,2002):用于AMI后AHF,比较安慰剂 第14天/半年死亡率下降(p<0.01) 围术期低心排(Int Anes Res J, 2007):用于CABG术前 EF<30%者,比米力侬维持CO更好 改善右心Sys/Dyd功能(Int J Clic,2008): 用于AHF有右 心衰者,组织多谱勒/SPAP测量,改善右心功能
起低钠血症和低血容量。 EVEREST研究使用V2 受体拮抗剂减轻了患者的水肿，改善了心衰的症 状，远期疗效待定 • 腺苷A1受体拮抗剂 腺苷减少肾皮质血流和抗利 尿效应。CHF时腺苷水平升高，损害肾功能。此 药能对抗之 期待证据
改善血流动力学 – 扩血管活性药物
硝普钠：同时扩张小动脉和小静脉 硝酸酯类：主要扩张小静脉和肺小动脉 ACEI类： 抑制RAS和SNS、扩张小动脉和小静脉 rhBNP：扩张血管、利钠利尿、减轻前后负荷、降低
入组病例 导管组 非导管组
54
38
24
8
---
20
---
32
---
12
---
28
---
8
---
4
78
150
脱落
剔除
严重不良 事件
1
1
2
2
0
0
4
0
0
1
0
1
0
0
1
2
0
2
1
2
0
1
0
0
12 3
6
海合天欣治疗ADHF多中心临床试验
N=213
(FAS)左室射血分数(LVEF)用药前后的变化
海合天欣治疗ADHF多中心临床试验
心力衰竭的药物治疗进展
国家心血管病中心 阜外医院
心力衰竭中心 HFCU
张健
抗心力衰竭新药
➢ 重组人脑利钠肽（rhBNP） 奈西立肽（Nesiritide）心活素（国产）
➢ 血管加压素受体拮抗剂 托伐普坦（Tolvaptan） ➢ 钙增敏剂 左西孟旦(悦文) 海合天欣 (国产) ➢ 肾素抑制剂 阿利吉仑 (Aliskiren) ➢ If通道抑制剂 Ivabradine (慢性心衰用)
多巴酚丁胺：兴奋α受体，刺激β受体则产生变时 和变力的双重作用，增加心率和心肌收缩力 米力农、安立农：抑制磷酸二酯酶活性，增加细胞 内 cAMP浓度，增加心肌收缩力
新的正性肌力药 - 左西孟坦
左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研 究最为深入的一个代表药物，其作用机制 有以下三点：
（1）钙离子增敏作用（为主） （2）磷酸二酯酶抑制作用 （3）血管扩张作用 – 钾通道开放 特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能 够改善心肌的舒张功能
➢ Serelaxin（松弛素-2）
➢ 其他：TNF-α受体阻滞、纽兰格林等 ➢ 改善心肌代谢的药物 曲美他嗪、左卡尼汀等 ➢ 中药：芪苈强心、芪参益气胶囊等
HF机制和新药的产生
血液动力学异常 心脏的泵功能减退 正性肌力药物 外周循环阻力增高 血管活性药物、利尿剂
神经体液机制 交感神经系统激活 β-受体阻滞剂 肾素-血管紧张素系统-醛固酮系统激 ACEI/ARB/ALDO 血管加压素的激活 V2受体阻滞剂
N=213
(FAS)治疗前后呼吸困难改善程度
海合天欣治疗ADHF多中心临床试验
N=78
(FAS)导管组用药前后PCWP 的变化
口服正性肌力药物
磷酸二酯酶抑制剂，依诺昔酮在大剂量的时候 会增加死亡率。ESSENTIAL试验显示依诺昔 酮没有改善也没有恶化研究人群的死亡率及住 院率，对于症状学和生活质量也没有影响 地高辛是唯一一种在大规模随机对照试验中显 示出中性结果的口服正性肌力药物
PCWP，改善呼吸困难，可能对抗醛固酮和内皮素
改善血流动力学 – 扩血管活性药物
松弛素-2的临床疗效研究
J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 15;61(2):196-206.
改善血流动力学 – 缩血管活性药物
• 多巴胺：兴奋β1受体，增强心肌收缩力，增加CI 收缩外周血管：兴奋α受体，升高血压 扩张肾动脉，增加肾血流(小剂量)
拮抗神经内分泌异常兴奋
ACEI/ARB 倍他受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 ➢ 肾素抑制剂 阿利吉仑 (Aliskiren) ➢ 内皮素受体阻滞剂 Tezosentan 能改善心衰的血 液动力学,防止左室扩张和肥厚,增加钠排泄 ➢ 肾上腺髓质素(Adrenomedullin，AM) 扩张血管, 利尿排钠，促进血管再生 ➢ 中性肽内切酶（neutral endopeptidase,NEP）
• 肾上腺素：兴奋β1，增强心肌收缩力，增加CI 收缩外周血管：兴奋α受体，升高血压 扩张骨骼肌小动脉：小剂量时兴奋β2受 体，舒张压降低
• NA：收缩外周血管,兴奋α受体，升高血压 兴奋β1受体，增强心肌收缩力,增加CI
改善血流动力学 – 正性肌力药物
• 洋地黄： 抑制心肌细胞膜钠-钾-ATP酶-细胞内钠 升高-促进钠、钙交换-细胞内钙升高产生正性肌力作用-改善心功能. 降低SNS和RAS的活性
其他新药
• 血管肽酶抑制剂(VPI）是一种可同时抑制ACE和 NEP活性的新型药物 奥美曲拉(omapatrilat)口 服长效制剂，治疗心力衰竭疗效不劣于ACEI， 但 是血管神经性水肿的发生率增加
• 肿瘤坏死因子抑制剂 慢性心力衰竭患者血中炎性 因子TNF-α等含量显著升高，长期高水平TNF-α 可通过激活中性髓鞘酶途径诱导心肌细胞凋亡
ZJ
海合天欣治疗ADHF多中心非劣效试验
中心号
001中国医学科学院阜外心血管医 院 002首都医科大学附属安贞医院 003首都医科大学附属朝阳医院 005大庆油田总医院 006中国医科大学附属第一医院 007中国医科大学附属盛京医院 008大连医科大学附属第一医院 009大连医科大学附属第二医院
百度文库总计
心肌损害和心室重塑
3
改善血流动力学 – 利尿剂
作用：利尿，减轻前负荷，减少血容量，减轻肺 淤血、减轻外周水肿
原则：1.注意水电平衡 2.药物相互作用 3.根据肾功能选择用药
襻利尿剂：呋噻咪、拖拉噻咪、布美他尼 噻嗪类利尿剂：双氢克尿噻 其他：螺内酯 等
改善血流动力学 – 利尿剂
• 血管加压素受体拮抗剂 托伐普坦（Tolvaptan）CHF时AVP增加，引