北京大学第三医院神经内科张新宇
写在课前的话
脑出血起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之—。
循证医学证据可以分为一到四级，一级是最高的证据，四级是可靠性比较低的证据。临床推荐分ABC三级，A级是比较明确可靠的证据，C级是推荐最低的证据。一级证据是典型人群中设计合理、高质量、前瞻性的随机对照临床实验，或者是实验的系统回顾。这些实验一般有以下的特点：随机入组；明确界定初级终点事件；明确界定入组和排除标准；充分估计中间退出的病例数以及最终能完成的病例数，保证足够的量，将偏移降到最低；表明治疗组和对照组之间基线特点的不同，并进行相应的平衡和统一处理，对差异进行统计学校正。
二级证据是符合以上一至五条标准进行前瞻性对照研究或者对类研究，或者缺少以上五条中任意一条的标准人群随机对照研究；三级证据是标准人群中的其他对照研究，包括有准确定义的自然病史的对照或者患者自我对照，患者得到的结果需要独立进行。四级证据来自非对照研究、病例研究、病例报告或者专家意见的证据。A级是有效、无效或者有害，至少有一项有说服力的一级证据或者两项一致的二级证据来支持。B级可能有效、无效或有害的，需要一项有说服力的二级证据，或者给大多数人承担的三级证据的支持。C级或许有效、无效或有害，至少需要两项有说服力的三级证据来支持。
一、脑出血的治疗现状
自发性脑出血是一种高死亡率、高致残率、高复发率、高发病率的疾病。目前脑出血的治疗缺乏特异性的靶向治疗，对于脑出血的各种干预手段包括手术方法，以及内科的各种药物治疗，单独的成功率与有效性知之甚少。最近的研究提示，虽然没有一种单一的方法能够肯定有效的治疗脑出血，但是对于出血量不大，通过有效的医学干预，此类患者可以得到
比较好的生存质量。该研究结果提示，即使没有特异性的治疗方法，这种积极有效的医学干预是可以大大降低脑出血患者的致残率和致死率，提高生活质量。
（一）脑出血的预后
脑出血30天的死亡率和脑出血的体积、位置有较大关系，一般认为处于较深部的脑出血死亡率比较高，而相同体积的脑出血如果在表浅部位如脑叶存活率则比较高。
这张表提示，如果颅内出血大于60毫升而且位置位于深部的脑出血死亡率相当高，达到93%，位于脑叶的脑出血死亡率是71%。如果出血量在30至60毫升之间，在深部的脑出血死亡率达到64%，而位于表浅部位脑叶的死亡率达到60%。小于30毫升的脑出血深部脑出血的死亡率是23%，而脑叶出血的死亡率只有7%，小脑出血的死亡率超过50%，通过这张表可以看出，出血量小于30毫升而且位置比较表浅的患者有比较好的临床预后。
脑出血预后评估包括五个重要方面，第一方面是血肿体积，以30毫升为分水岭，出血量大于30毫升一般预后不好而且死亡率也比较高；第二是意识障碍程度，以Glasgow昏迷量表来评判，评判标准是如果评分小于8分预后不好；第三是出血的位置，幕下的出血，小脑后脑脑干的出血预后不好；第四是是否合并脑室内出血，如果合并脑室内出血预后不好；第五是年龄越大预后越不好，大于80岁的患者脑出血的预后比较差。
脑出血预后跟治疗单位有一定关系，在普通的非专业病房中治疗效果比较差，如果进入ICU死亡率是25～83%，如果进入神经ICU死亡率就大为下降，降为28～38%。意识障碍在所有的脑出血的预后判断中是一个非常重要的因素，持续的意识障碍提示预后不良，但是即使通过以上的这些方法评判了患者的预后，也要慎重，不要轻易的判断患者的预后不好，
不要轻易的放弃对患者的治疗。另外要特别注意患者的意识变化，患者的死亡率最重要的独
立预测因素是早期的意识能否恢复。
脑出血有两个重要的早期并发症是脑出血血肿的扩大以及脑水肿的增加，这两个
并发症的发生机理各是什么？
（二）脑出血并发症
脑出血有脑出血血肿的扩大以及脑水肿的增加两个重要的早期并发症，脑出血血肿扩大现象在临床中早就有发现，主要的评判是临床症状的加重及随着影像学的随访发现血肿确实扩大，但是这种发生率到底有多高一直不明确。最近的一些研究通过动态CT 的检查发现脑出血血肿扩大的规律，这种整体发生的比例大概是38%，还有一些报道认为脑出血血肿扩大的发生率可以高达60%，脑出血血肿扩大有一个标准，一般是脑出血的体积扩大33%以上，认为是一种真正的脑血肿的扩大，这是一个比较严格的标准，出血扩大的形式也不是很清楚，到底是一种脉冲式的再出血，还是属于一种小量的持续出血目前还不是很清楚。
基本已经证实有大约1/3以上的病人会出现血肿扩大，血肿扩大与不良预后是直接相关的，血肿扩大的发生时间对于预防出血扩大有一定的治疗意义。通过临床研究证实，血肿扩大大部分出现于脑出血的早期，最常见于3小时以内，而24小时以内血肿扩大占到所有会出现血肿扩大的脑出血的病人的90%。只有极少数的病人在发病48小时以后还会出现血肿扩大。
血肿扩大的重要预测因素是距离发病的时间和脑CT 的基线水平，血肿扩大的其他预测因素还有颅内血肿体积、形状不规则、肝脏疾病、动脉性高血压、高血糖、饮酒和血纤维蛋白原缺乏症，但是这些都没有经前瞻性试验证实。
脑水肿是另一个脑出血的早期并发症，而且它的出现是脑出血患者早期死亡的独立危险因素。出血以后脑水肿一直可以持续14天左右，但是国内的一些看法认为一般的脑出血水肿的高峰期在5-7天，一般从脑出血的第二天开始就可能会出现比较明显的脑水肿。目前认为脑水肿的机制可能是以下几个方面：脑出血后血管回缩使水肿痉挛，使一些血成分渗出，
凝血酶与一些特殊的炎症反应因子发生作用。这些活性的血管内的活性物质与凝血酶相互作用，使血管通透性增加，使水肿进一步加重。
前几年的一些研究提示在脑出血的周围存在缺血斑带，但这种斑带是否能成为一种治疗的基础，在脑出血以后是不是可以采用一些治疗脑梗塞的方法来改善患者的预后还存在争议。目前的一些研究说明脑出血周围并不一定会发生真正的脑缺血。磁共振（MRI）研究表明，出血周围带灌注减少，但是不发生缺血。正电子发射体层摄影术表明，出血周围带自我调节机制未受影响，脑血流量只是在血量减少和神经功能联系不能时发生反应性减少。
二、脑出血的治疗
（一）治疗概述
脑出血的治疗是一种全面性的干预，一般性的治疗与缺血性卒中没有本质的区别，对于患者的全面状态，包括一般的内科情况和神经功能的状态要严密监测。
另外要预防内科并发症和神经系统并发症，内科并发症主要包括误吸、肺部感染、褥疮、深静脉血栓或者肺栓塞。神经系统的并发症主要是血肿扩大、脑水肿以及癫痫发作等。早期二级预防减少脑出血早期复发率。除了治疗升高的血压和禁止使用抗血小板/抗凝药物外，脑出血的早期二级预防与卒中的一般早期二级预防没有本质区别。
康复对脑出血的患者同样是很重要的，早期开始的康复与卒中一样，对于患者的良好预后有明确的关系。外科手术是否可以改善脑出血患者的预后目前还不是特别清楚，因为目前的循证医学证据还不足以支持血管清除术可以改善患者的预后，所以外科手术是否可以作为一种控制血肿扩大的手段，目前还在进一步研究之中。
（二）一般性治疗
1、内科基础监护
“一般治疗”是指进行临床和辅助检查监测及治疗，以稳定急性期患者病情。这不仅是为特殊治疗措施提供理想身体条件，而且通过治疗其他内科疾病为卒中治疗奠定基础，从而可以显著改善卒中预后。
