腹透中心质量管理阳晓

护士C2 101
382.1 5
76.4
护士C3 97
379
8
47.4
护士C4 79
307
7
43.9
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
分析腹膜炎原因
腹膜炎原因
腹膜炎病原菌
发现改善机会 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
提出应对措施
• 评估、操作考核及再培训 • 重视胃肠道病变的预防及处理 • 列举详实案例，做好有效培训 • 电话随访及短信提醒 • 制定腹膜炎防治教材 • 加强对长透析龄、依从性差患者的再教育
腹膜透析数据库
•患者基本情况 •合并症诊断 •随访评估 •治疗信息
•实验室及辅助检查 • 腹透相关并发症 •随访科研问卷 •数据分析与统计报表
腹透中心管理 临床科学研究
数据的准确收集与记录是腹透临床管理及临床科研成功的关键因素 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
功能齐全的肾脏病临床基地
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
腹膜透析中心的设置和质量管理
阳晓 中山大学附属第一医院肾内科
影响腹透质量的主要问题
• 导管相关问题：导管移位、导管堵塞 • 感染问题：腹膜炎，隧道炎，出口处感染 • 腹膜有关问题：
- 容量控制不佳，特别是高转运及超滤减退患者 - 肾功能丧失后透析不充分，特别是低转运患者 - 包裹硬化性腹膜炎（ EPS ） • 营养不良、钙磷代谢紊乱、高血压、贫血 • 照顾者负担，经济负担
分类
举例
人为因素 任何一个对于此问题都 可能有影响的人
方法
操作步骤，政策影响， 治疗标准
客观条件 使用的产品，产品的供 应，培训手册
机械
技术问题，仪器的使用
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
举例：应用CQI理论改善腹透技术存活
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
腹膜炎原因分析（头脑风暴）
腹透中心质量评估要点
• 导管功能完好率
• 心血管事件的降低率
• 腹透相关感染发生率 • 营养状况
• 透析充分性达标率 • 生活质量
• 高血压的控制率
• 退出率及在透时间（TOT)
• 贫血的纠正率
• 技术存活率
• 肾性骨病的控制率 • 患者生存率
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
国际腹膜透析学会关于腹透置管质量靶目标
优秀的腹透专业团队是腹透中心的基石
专职医生和专职护士： • 腹透中心建设的基本架构 • 实施高质量腹透的关键要素
技术精湛，精诚奉献
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
中山一院腹透团队
医生
病房组
3
随访组
3
随访护士
13
技术员
1
数据输入员
1
护士与病人比例: 1:90–100 医生与病人比例: 1:340–350
医护查访 处方调整
执行医嘱 获取检查结果
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
腹透卫星中心管理模式
★
●
★
★
★★
★★
★
★
★ ★PD卫星中心
★
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
2、持续质量改进（CQI）
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
ຫໍສະໝຸດ Baidu
持续质量改进 ( CQI)
CQI是一个不断发现问题，找到改进机会，制定改进行动方案， 评估结果的循环过程
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
反映透析质量的其他指标及管理靶目标
• 肾性贫血:
- Hb目标值: 11.0-12.0g/dL - 不超过13.0g/dL；Ht 33-36%
• 钙磷代谢紊乱:
- 血磷: 3.5-5.5 mg/dl （1.13-1.78mmol/L)
- 血钙:<10.2mg/dl（2.54mmol/L) - iPTH: 100-300pg/ml
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
腹膜透析中心规范化建设和管理
腹膜透析中心建设
确定腹透中心靶目标
（KPIs）
持续质量改进
建立标准腹透治疗操 作流程
临床科学问题驱动 的研究
实现腹透质量管理靶目标 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
一、优秀的腹透团队
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
分组定向管理患者 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
二、完善的支撑保障设施
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
腹透患者管理信息化系统
腹透患者档案建立 Ø 纸质档案 Ø 电子档案 Ø PD患者资料软件
腹透数据参数 Ø 参数总量： 783 Ø 随访参数： 283 Ø 并发症参数： 299 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
根源分析
人
法
原因总结 找出最先解决的问题
腹膜炎发生率降低
1/60
1/75
物
机
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
2014年1-4月各组腹膜炎发生率
组别 医生 组A 医生A 组B 医生B
组C 医生C
护士
患者数 透析月 腹膜炎例次 腹膜炎感染月
护士A1 94 护士A2 92 护士A3 86 护士A4 84 护士B1 81
随访组的主要职责
管理随访病人 － 跟踪管理腹透患者 － 调整腹膜透析处方 － 处理常见并发症 － 腹透中心质量评估
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
随访医护组合目标管理
随访组
医生
医生
医生
责 责责 任 任任 护 护护 士 士士
责 责责 任 任任 护 护护 士 士士
责 责 责责 任 任 任任 护 护 护护 士 士 士士
3、通过科研提高腹透质量
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
通过科研提高腹透质量和管理水平
• 以临床科学问题为导向 • 以高水平基础研究为支撑 • 以临床诊治效果为依归
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
影响腹透患者长期生存的危险因素
不可调控的危险因素 年龄 性别 种族
• 更换短管操作步骤
• 患者液体和饮食限制教育指南
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
标准化腹透操作、培训流程
• 标准化手术置管程序
• 标准化患者培训程序
患者分组
考
看录像
核
不
授课
合
格
练习
者
考核
授予合格证书
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
基于中心特点的标准化腹透随访模式
腹膜透析患者
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
国际腹膜透析学会关于成人腹透患者溶质和 液体清除指南
• 透析充分性应从临床而不仅仅从溶质和液体清除靶目标进 行评估;
• 小分子溶质清除靶目标: Kt/V>1.7 • 应注意尿量和超滤量，维持液体平衡。 • 临床表现透析不充分，即使Kt/V达标，也要增加透析剂量。
358.4 7 355.9 1 336.4 2 324.7 4 314.2 5
51.2 355.9 168.2 81.2 62.8
护士B2 96 护士B3 93 护士B4 81 护士B5 12 护士C1 106
365.6 4
360.5 2
305.9 2
46.4
2
400.9 6
91.4 180.3 153.0 23.2 66.8
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
CQI例会：分析数据，量化差距
• 患者随访总结及数据汇总 • 分析临床存在问题 • 讨论可能的原因 • 制定及评估解决方案
发现改善机会
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
CQI常用分析工具: 鱼骨图
鱼骨图：一种用于收集和组织信息来寻找一个问题根源 或解决方案的工具，可以帮助识别一个问题的所有潜在根源， 以及帮助我们分析一些复杂的问题
首次电话随访 （出院后3天）
首次门诊随访 （术后1个月）
24h热线电话 电话随访
门诊随访
家庭访视 卫星中心随访
短信平台 （每1~2个月） （每1~3个月） （必要时） （远程病人）
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
标准化门诊随访流程
护士评估病情、 用药及依从性
护士出口处评估
医生诊治
护士电话回复检 查结果及处理
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
中山一院腹透中心管理架构
腹膜透析中心
病房组
随访组
沟通协调
优质腹膜透析
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
病房组的主要职责
管理住院病人 － 透前患者的处理及评估 － 腹透导管置管 － 初步透析方案的制定和实施 － 透析相关急重症的处理
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
腹透相关腹膜炎发生率及技术存活率
腹膜炎发生率
技术存活率
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
持续质量改进: 不断促进腹透中心质量的提高
CQI：中心管理 （大环）
CQI： 提高技术存活率 （中环）
CQI： 预防腹透相关腹膜炎 （小环）
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
腹透治疗和操作方案（SOP）
• ISPD指南
• 腹膜炎及隧道感染治疗指南
• K/DOQI指南
• 腹透导管及隧道外口护理指南
• CAPD患者护理指南
• 处理透析相关并发症方案
• CAPD患者培训指南
• PET操作方法
• 不同CAPD系统换液流程 • 腹透充分性评估方法
宽敞明亮的病房
腹透手术室
血液透析中心
肾脏病重点实验室
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
三、完整的中心管理体系
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
1.执行标准化腹透操作、培训和随访流程
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
临床管理程序
• 按照国际标准设立腹透中心质量管理靶目标（KPIs) • 基于ISPD及 K/DOQI指南进行标准化治疗和操作 • 结合本中心患者特点及国情建立特异性标准化操作流程
• 血压：130/80mmHg
• 营养：
- 标准蛋白氮呈现率（nPNA): ≥1.0g/kg.d
- 主观综合营养评估法（SGA） - 血清白蛋白≥35g/L； 前白蛋白≥300mg/L - 人体测量：BIA
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
反映腹透质量的临床预后指标
• 患者生存率： 终点事件：死亡
血磷管理达标(0.811.45mmol/L,KDIGO)
每周Kt/V ≥1.7
≥70% ≥90%
收缩压（105-140mmHg） ≥80%
腹膜炎感染率（病人 月）
出口处感染率（病人 月）
技术生存率(1 year)
≥1:30 ≥1:50 ≥ 85%
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实现腹透质量管理靶目标的策略
• 技术存活率： 终点事件：转血透或死亡
• 住院率： 每年的住院次数或时间（与腹透相关或非相关住院率）
• 腹透治疗时间(TOT） 退出患者的平均透析时间
• 生存质量
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腹透中心管理关键靶目标（KPIs）
过程管理KPIs 接受透前教育患者百分率
目标 ≥65%
临床管理KPIs
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腹透相关腹膜炎危险因素
不可调控危险因素 • 老龄人 • 女性 • 人种（土著及黑人） • 较差的社会经济状况 • 糖尿病 • 冠心病 • 慢性肺病 • 高血压 • 较差的残肾功能
可调控危险因素 • 肥胖 • 吸烟 • 远程患者 • 抑郁 • 低白蛋白血症 • 医疗程序（如结肠镜检查） • 维生素D缺乏 • 生物相容性透析液 • 鼻粘膜金葡菌携带者 • 隧道口感染 • 宠物 • 既往血透史 • 患者培训
目标
贫血管理达标(110-130g) ≥70%
居家透析患者比例（包括PD和 HD)
置管前预防性抗生素治疗患者比 例
置管后≥2周开始透析患者比例
≥50% ≥95% ≥80%
患者治疗满意度
≥75%
鼻粘膜葡萄球菌携带者使用莫匹 沙星比例
过去6月测量透析充分性患者比例
≥80% ≥80%
过去6月家访患者比例
≥80%
• 1年导管功能完好率：＞80% • 肠穿孔率：＜1% • 明显出血率：＜1% • 2周内隧道出口处感染率：＜5% • 2周内腹膜炎发生率：＜5% • 导管失功率：＜20%
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
国际腹膜透析学会关于腹透相关感染指南
• 中心腹膜炎发生率应不超过每18个月一次（0.67/病人年） • 各中心应努力达到每41-52个月一次（0.29-0.23/病人年） • 在任何一年中，至少80%的患者没有腹膜炎 • 培养阴性的腹膜炎<20%
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
腹透中心建设和管理是确保腹透治疗成功的要素
• 减少腹透相关并发症的发生 • 降低掉队率、提高技术存活率 • 提高患者对透析方案和药物治疗的依从性 • 提高患者生存质量及生存率
质量
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
腹透质量管理靶目标
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目