吉兰巴雷综合征

Rhodes（1982）首先注意到GBS和CJ的关系。以腹泻为前驱感染的GBS患者CJ感染的比例高达 85%。Ree等报告96例GBS和100例对照比较变现，26%的GBS并发CJ感染，而对照组中仅2%。在 伴发CJ感染的GBS中，76%的病例有脱髓鞘改变，其中40%为AIDP。
在CJ感染的GBS中，52%GM1抗体阳性，而无CJ感染的GBS中，CM1抗体阳性仅15%，CJ和GM1抗体 阳性的GBS病人比这两种抗体阴性病人恢复得慢。
GBS的研究中患者血清抗体和免疫细胞的检测、免疫组化、血清成分和免疫细胞的被动转移 和实验性自身免疫性神经炎等方法采用从不同角度提示，这是一种免疫介导的神经病。
“分子模拟”机制学说认为，GBS的发病是由于病原体某些组分与周围神经组分相似，机体免 疫系统发生错误的识别，产生自身免疫性T细胞和自身抗体，并针对周围神经组分发生免疫应 答，引起周围神经髓鞘脱失。周围神经髓鞘抗原包括：P2蛋白、P1蛋白、P0蛋白，髓鞘结合 糖蛋白（MAG）。
在AIDP患者的血清中，可以检测出抗周围神经髓鞘抗体，其滴度与临床病变的程度呈正相 关，这种抗体为IgM，用AIDP患者的血清直接注入大白鼠坐骨神经，可引起急性传导阻滞、髓 鞘脱失及淋巴细胞和巨噬细胞浸润。
血浆置换以清除血清中免疫球蛋白治疗AIDP获得了肯定的疗效。上述均提示了免疫因素参 与了AIDP的发病过程。
约20%患者可以始终为神经传导速度正常，正中神经感觉传导异常而腓神经相对正常的现象 可能是GBS和CIDP的一个特征性区别。
复合肌肉运动电位（CMAP）尤其是疾病的第3-5周检查时，其波幅与GBS预后的关系密切。 CMAP降低到正常低限的10%，常常提示预后不良。
[诊断]
Asbury（1990年）修订的新的诊断标准确定了GBS的必要条件和适用范围，如下： 1、诊断必须的特征 （1）、超过一个以上的肢体进行性运动性力弱。程度从下肢轻度，伴有或者不伴其共济 失调，到四肢和躯干的完全性瘫痪，以及球麻痹和面肌无力，眼外肌麻痹。
后角细胞的改变较前角细胞为轻而少见。严重的轴索变性患者，肌肉的病理改变可表现为神 经原性肌萎缩。
[临床表现]
16—25岁为发病的第一个高峰，45—60岁为第二个高峰，此高峰的出现提示内源性触发因 素有随年龄增加的危险。
急 性 或 亚 急 性 起 病 ， 40% 在 第 1 周 、 50% 在 第 2 周 、 80% 在 第 3 周 、 90% 的 第 4 周 达 高 峰 （Dowling1987），以后逐渐好转。
②相对对称。并非绝对，但常常是一个肢体受累，对侧也受累。 ③感觉症状和体征轻微。
④脑神经受累。50%出现面神经麻痹并常常是双侧的，可以出现球麻痹和眼外肌麻痹。 大约5%患者最早表现为眼外肌麻痹或其他脑神经损害。
⑤恢复。通常在进展停止后的2至4周，也有经过几个月后才开始恢复的。大部分 患者功能上恢复正常。
暴发型者可在48—72h达高峰。少部分病人起病2月后仍有持续或阶梯性加重，称为慢性GBS。
1、前驱症状 80%病人病前8周、多数2周内有持续数日的上呼吸道、胃肠道或其它部位感 染的病史，可出现鼻塞、流涕、发热、关节痛、肌痛、腹泻、恶心、呕吐及咽喉炎、支气管 炎等表现，部分病人在手术后或免疫接种后发病。
5、其它 10%的病人可出现病理征，少数病人有不能用力弱和感觉障碍来解释的肢体共济失 调，其原因可能与受累肌梭传入异常有关。偶有视神经乳头水肿。病人出现嗜睡可能与呼吸 衰竭导致低氧血症有关。
[实验室检查] CSF蛋白增高的最高峰时间约在发病后的4-6周，认为是神经根病变后根袖吸收障碍的结果。
脑脊液中的寡克隆区带并不全来自血液，至少部分球蛋白是由于中枢神经系统免疫功能细 胞活动的结果。20%的病例在整个病程中，蛋白含量保持正常。蛋白含量增高而细胞数正常， 称作蛋白细胞分离现象，为本病特征之一，少数病例细胞数可达（20-30）×106/L，主要为T 细胞。
以上各种类型的共同点：多有对称性四肢肢体软瘫，腱反射降低或消失，伴或不伴感觉障 碍等临床特征。
本病于1859年Landry首先报告，Guillain，Barre及Strohl等于1916年又相继报告，并指出脑 脊液蛋白细胞分离现象为本病特征，称本病为Landry-Guillain-Barre-Strohel综合征或GuillainBarre综合征（GBS）。
可以表现为以前根神经损害为主，或以后根神经损害为主甚至以交感神为主，这便造成了 GBS症状的个体特异性。后角细胞的改变较前角细胞轻且少见。
脱髓鞘是本病的主要病理改变之一，和炎症部位相一致。轴索的变性往往见于严重病例。雪 旺细胞增殖在发病数天后发生，和髓鞘再生有关。
CNS的病理改变可能大多是继发性的。前角细胞或脑神运动核可表现为不同程度的肿胀、染 色质溶解，其程度取决于轴索损害的程度及部位，如轴索的变性靠近神经细胞，甚至可引起 该细胞的死亡，此时可见到胶质细胞丛集，标志着该区域神经细胞体的分解。
2、运动症状 肢体对称性、弛缓性无力是最突出的临床表现，乏力可从近端或远端开始， 也可同时受累，但多数从下肢开始，逐渐发展到上肢，乏力的程度重不一，轻者可以行走， 重者四肢完全瘫痪及呼吸肌麻痹。
随肢体无力的加重，出现肌张力降低、腱反射减弱或消失，少数病人起病1周后才出现腱反 射减低或消失，此时很易误诊。
周围血象可有中度多核细胞增加或核左移，血沉可能中度增快。大多患者血中能检测出针对 GMI等神经节苷脂、P2蛋白和髓鞘相关糖蛋白等的自身抗体及抗心磷脂抗体。
50%以上的严重病例可出现心电图改变，窦性心动过速及T波改变最常见。QRS波的电压增高 由于自主神经功能紊乱所致。
神经传导速度和EMG
F波的改变常常代表神经近端或神经根的损害，在GBS的诊表轴索的损害。
如对称性肢体无力二周内从下肢上升到躯干、上肢或累及脑神经称为Landry上升性麻痹。
脑神经常受累，50%-60%为双侧面瘫，其次为眼外肌、咽喉肌麻痹，少数情况下病变可局限 于脑神经（多发性脑神经病），20%有呼吸肌麻痹。
3、感觉症状 感觉症状不象运动症状那样突出，多数表现为肢体远端的烧灼感、刺痛、麻 木，对称性、逐渐向近端蔓延，到腕部及踝部即不再进展。
自主神经障碍一般发生在第2-4周，持续时间长短不一（几天到几月），主要表现为心脏、血 压、泌汗、泌尿生殖、肠和胆囊以及周围血管的功能紊乱。最常见的为心脏损伤，可出现心运 过速、心动过缓、心律失常或停搏，心电图有S-T段压低、T波低平、倒置或高尖等。
血压持续性或波动性升高、降低都可见到，最常见的血压异常是直立性低血血，初期可仅有 直立性头昏，以后可能出现晕厥。
吉兰巴雷综合征
Guillain-Barre Sydrome（GBS，吉兰—巴雷综合征）是一种神经系统的临床综合征，包括： 急性炎性脱髓鞘性多神经根神经病（AIDP） 急性运动感觉轴索性神经病（AMSAN） 急性运动轴索性多神根神经态（AMAN） Miller—Fisher综合征 亚急性炎性脱髓鞘性多神根神经病（SIDP） 慢性炎性脱髓鞘性多神经根神经病（CIDP）
我国以儿童及青壮年多见，30岁以下占68.5%（南京地区514例统计）。发病在国外多无明 显季节性倾向，我国多在夏秋之交与日本报道相似。70代年中期在江苏淮阴、南通地区、河 北的张掖、临泽地区，1986年在河北省清河地区曾有丛集发病的报道。
[前驱因素和发病机制]
Hurwitz等对1034例AIDP研究约80%患者可在发病前8周内有前驱因素，高峰在病前1—2周。 约2/3为病毒感染，最常见为呼吸道（58%）、胃肠道（22%）、或二者合并发生（10%），约 5%有手术史，4.5%有疫菌种史。
客观性感觉障碍很少见，也可有痛触觉减退。检查时呈现手套、袜套样分布，大约15%的病 人早期有振动觉和位置觉障碍，可出现感觉性共济失调。
50%的病人在疾病初期有下肢和肩部的酸痛，可在乏力1周前出现，疼痛类似剧烈运动后的肌 酸痛，夜间加重，常伴有血中磷酸肌酸激酶的升高，提示有某种程度的肌坏死。
4、自主神经症状 很常见，可达66.7%，但大多数很轻，少数病人较重，可导致病人猝死。
CJ感染后发生的GBS有以下特点：病情更严重，轴索变性更明显，预后更不良，儿童病率更 高，与神经节苷脂联系更密切，发病与季节有关。
除上四种感染因子外还有：单疱、带状疱疹、流感A和B、腮腺炎、麻疹、柯萨奇、类肠道细 胞病变病毒、甲型及乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等。有些AIDP并发于恶性肿瘤（何杰 金氏病及其它淋巴瘤）、红斑斑狼、桥本甲状腺炎、酒精中毒及肝病。
（2）、腱反射丧失，通常是腱反射完全丧失，但是如果其他特征满足诊断，远端腱反射 丧失而肱二头肌反射和膝反射减低也能够使诊断成立。
2、高度支持诊断的特征 （1）、高度支持诊断的临床特征（按重要性排序）
①进展。症状和休征迅速出现，到4周时停止进展，大约50%在2周时达到高峰，80%在3 周，90%在4周达到高峰。
AIDP的发病机制尚不清，根据临床、病理及实验室检查提示可能系一种周围神经的自身免 疫性疾病。
主要依据为：病前2周左右约50%患者可有先驱或免疫注射史；脑脊液中细胞正常而蛋白质 增加，所增加的蛋白质主要是免疫球蛋白，脑脊液内增加的免疫球蛋白部分来自血液外，部 分系由鞘内合成；
病理检查可发现神经根及周围神经的单核细胞侵润，血管周围淋巴细胞鞘，用免疫荧光及 免疫细胞化学技术可发现周围神经的免疫球蛋白及补体沉积；髓鞘脱失呈节段性。上述病理 改变与实验性自身免疫性神经炎（EAN）十分相似。
与GBS相关的感染因子最常见的有巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）肺炎支原体（MP）和 空肠弯曲菌（CJ）。CJ属G阴性螺旋菌群弯曲菌属，是人类腹泻常见病菌之一，有多种血清型， GBS 常 见 的 血 清 型 为 2.4 和 19 型 ， 我 国 以 Pener19 型 最 常 见 ， 污 染 水 、 食 物 、 家 禽 （ 鸡 ） 畜 （猪）。上述四种感染因子占GBS的前驱感染因素的2/3。
⑥自主神经功能紊乱。心动过速和其他心律失常，体位性低血压，高血压和血管 运动紊乱的出现地持诊断。这些症状可能波动。应该除外其他可能，如肺栓塞。
⑦神经症状出现时没有发热。
⑧变异型（不按重要性排序）： Ⅰ神经症状发生时发热。 Ⅱ伴有疼痛的严重的感觉障碍。 Ⅲ进展超过4周。有的患者可出现轻微的反复。 Ⅳ进展停止但不恢复或遗留有永久的功能缺损。 Ⅴ括约肌障碍，通常括约肌不受累，但在疾病的开始时有一过性膀胱括约肌障碍。 Ⅵ中枢神经系统受累偶尔发生。包括不能用感觉障碍解释的严重的共济失调、构音障
AIDP(Acute inflammatory demyelinating Polyradiculoneuropathies, 急性炎症性脱髓鞘性多神经根神经病)
近年来国际上已普遍用AIDP代替GBS，并把GBS的概念定位在AIDP上。
[流行病学]
AIDP的年发率为0.6～1.9/10万人，男略高于女，白种人较黑种人高。各年龄组均可发病， 国外报道发病率与增龄呈正相关，美国的发病高峰在50～74岁，发病年龄有双峰现象，即 16～25岁和45～60岁出现又双高峰。
[病理]
最主要的病理改变为周围神经中单核细胞侵润和节段性脱髓鞘。侵润可见于脑神经、神经 前根和后根、后根神经节以及周围神经，交感神经链及其神经节也可受累。
淋巴细胞及巨噬细胞，多核细胞，这些细胞来自血液，围绕于神经内膜及神经外膜的血管 周围，形成血管套。
感觉神经和运动神经同样受损，神经远端的损害并不比近端为轻。
尿潴留、失禁或便秘是最常见的括约肌功能障碍（与腹肌力弱不相称），可持续数天或数周， 随肌力改善而好转。胆囊收缩异常、麻痹性肠梗阻、出汗减少或消失，Horner综合征，体温 调节障碍，胃扩张等自主神经损伤的表现都能见到。亦常见到发作性、一过性的副交感神经 机能亢进，如脸红、胸腹部压迫感、全身发热等。