1、激素敏感、复发／依赖肾病综合征诊治循证指南(试行)

（二）非频复发ＮＳ的治疗 １．积极寻找复发诱因，积极控制感染，少数患儿控制感 染后可自发缓解”副［ｃ／Ｉ］。 ２．激素治疗： （１）重新诱导缓解：泼尼松（泼尼松龙）每日６０ ｍｇ／ｍ２ 或２ ｍｅ／（ｋｇ·ｄ）（按身高的标准体系计算），最大剂量 ８０，ｗ．／ｄ，分次或晨顿服，直至尿蛋白连续转阴３ ｄ后改 ４０ ｍｃ／ｍ２或１．５ ｍｅ，／（ｋｇ·ｄ）隔日晨顿服４周，然后用４周 以上的时间逐渐减量¨列［Ｂ／１］。 （２）在感染时增加激素维持量：患儿在巩固维持阶段患 上呼吸道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日ＩＩ服，可 降低复发率瑚１［Ｂ／Ｉ］。 （三）ＦＲＮＳ／ＳＤＮＳ的治疗 １．激素的使用： （１）拖尾疗法：同上诱导缓解后泼尼松每４周减量０．２５ ｍｅ．／ｋｇ，给予能维持缓解的最小有效激素量（０．５—０．２５ ｍｅ．／ｋｇ），隔日Ｅｌ服，连用９一１８个月¨２１［ｃ／１１１１１］。 （２）在感染时增加激素维持量：患儿在隔日ＶＩ服泼尼松 ０．５ ｍｇ／ｋｇ时出现上呼吸道感染时改隔Ｆｔ ＶＩ服激素治疗为 同剂量每日口服，连用７ ｄ，可降低２年后的复发率啪ｏ ［Ｂ／Ｉ］。 （３）改善肾上腺皮质功能：因肾上腺皮质功能减退患儿 复发率显著增高，对这部分患儿可用氢化可的松７．５— １５ ｎｌｅ／ｄ Ｉ：１服或促肾上腺皮质激素（ＡｃｒＨ）静滴来预防复 发障¨［ｃ／ｎ．］。对ＳＤ］＇ｑＳ患儿可予ＡＣＩｔｌ ０．４ ｔＪ／（ｋｇ·ｄ）（总量 不超过２５ Ｕ）静滴３－５ ｄ，然后激素减量，再用１次ＡＣＴｌｔ以防
２．按糖皮质激素（简称激素）反应可分以下３型： （１）激素敏感型ＮＳ（Ｓｔｅｒｏｉｄ．ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ ＮＳ，ＳＳＮＳ）：以泼尼 松足量［２ ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）或６０ ｍｇ／（ｎ１２·ｄ）］治疗≤４周尿蛋 白转阴者。 （２）激素耐药型Ｎｓ（Ｓｔｅｒｏｉｄ．ｒｅｓｉｓｔａｎｔ Ｎｓ，ｓＲＮＳ）：以泼尼 松足量治疗＞４周尿蛋白仍阳性者。 （３）激素依赖型ＮＳ（Ｓｔｅｒｏｉｄ·ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ Ｎｓ，ＳＯＮＳ）：指对 激素敏感，但连续两次减量或停药２周内复发者。 （三）Ｎｓ复发与频复发 １．复发（Ｒｅｌａｐｓ）：连续３ ｄ，晨尿蛋白由阴性转为 （＋＋＋）或（＋＋＋＋）．或２４ ｈ尿蛋白定量≥５０ ｍｅ／ｌ‘ｇ或
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．标准．方案．指南．
儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（一）： 激素敏感、复发／依赖肾病综合征诊治循证指南（试行）
中华医学会儿科学分会肾脏病学组
一、前言 肾病综合征（ｎｅｐｈｒｏｔｉｃ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＮＳ）是由于肾小球滤过 膜对血浆蛋白的通透性增高、大量血浆蛋白自尿中丢失而导 致一系列病理生理改变的一种临床综合征，以大量蛋白尿、 低白蛋白血症、高脂血症和水肿为其主要临床特点，可分为 原发性、继发性和先天性Ｎｓ ３种类型，而原发性肾病综合征 （ｐｒｉｍａｒｙ ｎｅｐｈｒｏｆｉｃ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＰＮＳ）约占小儿时期Ｎｓ总数的 ９０％…，是儿童常见的肾小球疾病。国外报道儿童ＮＳ年发 病率约２—４／１０万，患病率为１６／１０万旧…，我国部分省、市 医院住院患儿统计资料显示，ＰＮＳ约占儿科住院泌尿系疾病 患儿的２１％一３１％【４】。自２０世纪５０年代以来Ｉ＝Ｉ服糖皮质 激素（ｇｌｕｅｏｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄ，Ｇｃ）一直是ＰＮＳ公认的一线治疗方 法。由于８５％甚至更多儿童ＰＮＳ的肾脏病理改变为微小病 变，因此对Ｇｃ治疗敏感，８０％一９０％的ＰＮＳ患儿初始激素 治疗可获完全缓解，但有７６％～９３％的患儿复发，其中 ４５％一５０％为频复发（ＦＤ）或激素依赖（ＳＤ）＂…。由于长期 或反复使用ＧＣ会导致肥胖、生长抑制、高血压、糖尿病、骨 质疏松、白内障等副作用，临床常加用或改用免疫抑制剂。然 而免疫抑制剂义会带来更多、更严重的副作用。故探索合理 和有效的治疗方法甚为重要。近十余年来国内外就ＧＣ和 免疫抑制剂进行了大量的临床应用观察，并进行了循证医学 分析。中华医学会儿科学分会肾脏病学组为此对有关ＰＮＳ 诊治的文献进行了收集和分析整理，在２０００年１１月珠海会 议制定的《小儿肾小球疾病临床分类诊断发治疗》ｏ”的基础 上，制定了本循证指南试行稿，以期为我国儿科临床医生提 供符合我国国情的、可操作性的中国儿童ＰＮＳ规范化诊断 和治疗的参考。指南并不排除经验治疗，且认为治疗应注 意个体化。 二、证据来源 本指南以检索关键词ｎｅｐｈｒｏｄｃ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ。 ｔｈｅｒａｐｙ Ｏ／＂ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ，ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｒｅｖｉｅｗ，ｍｅｌａ－ ａｎａｌｙｓｉｓ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌｓ（ＲＣＴ），ｃＨｌｄ ｏｒ ｃｈｉｌｄｈｏｏｄ． 截至２００８年６月收录在Ｅｍｂａｓｅ、Ｍｅｄｌｉｎｅ、ＰｕｂＭｅｄ、循证医学 数据库（包括ＣＤＳＲ、ＤＡＲＥ、ＣＣＴＲ及ＡＣＰ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｃｌｕｂ）、 ＯＶＩＤ平台数据库、Ｓｐｒｉｎｇｅｒ－Ｌｉｎｋ、Ｅｌｓｅｖｉｅｒ ＳｃｉｅｎｅｅＤｉｒｅｅｔ电子 期刊、中国生物医学文献数据库（ＣＢＭ）、中国期刊网全文数
２．激素加环孢素治疗：不推荐所有初发患儿采用激素加 环孢索（ＣｓＡ）的治疗方案［泼尼松治疗１２周（每日６０“∥ｍ２ ６周，隔日４０ ｍｇ／ｍ２ ６周），在尿蛋白转阴后３ ｄ加ＣｓＡ １５０ ｒａｇ／（ｍ２－ｄ）治疗８周］，仅对部分年龄＜７岁、发病时血清 总蛋白＜４４ ｇ／Ｌ的患儿可考虑采用３个月泼尼松加２个月 ＣｓＡ的疗法”刮［Ｂ／ｎａ】。
三、证据水平及推荐等级 本指南中的证据水平及推荐等级根据中华医学会儿科 学分会肾脏病学组的统一规定，参照欧洲心血管病学会提出 的证据和推荐建议分级喁】，其中推荐的意见分为Ｉ、ＩＩ ａ、ｌＩ ｂ 和Ⅲ共４个等级，所依据的证据分Ａ、Ｂ、ｃ ３个级别，见表ｌ。 在本指南中以［证据水平／推荐等级］表示。
证据水平
推荐等级 Ｉ级 Ⅱａ Ⅱｂ级 Ⅲ级
裹１证据水平及推荐等级
研究设计状况
证据来源于多个随机临床试验（ＲＣＴｓ）或荟萃 分析 证据来源于单个的随机临床试验或大样本非 随机临床研究 证据来源于专家共识和（或）小样本研究、回顾 性研究以及注册登记的资料
证据和（或）共识对于诊断程序或治疗是有确 定疗敛的、可实施的和安全的 对治疗的有效性具有分歧，但主要是有效的证 据 对治疗的有效性具有分歧，但主要是疗效欠佳 的自Ｉ：据 对治疗是无效的甚至是有害的证据
万方数据
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少６一１２个月时的复发率，｛珏无证据表明进一步延长疗程至 １２周能再减少１２—２４个月时的肾病复发旧ｏ［Ａ／Ｉ］。
②几服大剂量ＣＴＸ ３ ｍｅ／（ｋｇ·ｄ）联合泼尼松治疗的 效果较小剂量２ ｍｓ／（ｋｇ·ｄ）联合泼尼松的效果好Ⅲ１ ［Ｂ／Ⅱａ］。
四、ＰＮＳ的诊断 （一）诊断标准 １．大量蛋白尿：ｌ周内３次尿蛋白定性（＋＋＋）～ （＋＋＋＋），或随机或晨尿尿蛋白／肌酐（－ｔ∥ｍｇ）≥２．Ｏ； ２４ ｈ尿蛋白定量≥５０ ｍＳ／ｋｇ。 ２．低蛋白血症：血浆白蛋白低于２５吕／Ｌ。 ３．高脂血症：血浆胆固醇高于５．７ ｍｍｏＶＬ。 ４．不同程度的水肿。 以上４项中以１和２为诊断的必要条件‘”。 （二）临床分型 １．依据临床表现可分为以下两型： （１）单纯型ＮＳ（ｓｉｍｐｌｅ ｔｙｐｅ ＮＳ）：只有上述表现者。 （２）肾炎型ＮＳ（ｎｅｐｈｒｉｔｉｃ ｔｙｐｅ ＮＳ）：除以上表现外。尚具 有以下４项之１或多项者：（耽周内分别３次以上离心尿检
此种长隔Ｅｔ疗法比每Ｅｌ ６０ ｍｇ／ｍ２ ６周，然后改为隔Ｅｌ ４０ ｍｇ／ｍ２ ６周的方法能减少患儿的复发率［Ｉ引［Ｂ／Ｉ］。
（４）诱导缓解时采用甲泼尼龙冲击治疗３次后ＩＺｌ服泼 尼松治疗与口服泼尼松治疗相比，经１年随访观察，缓解率 并无区别，因此不建议初治时采用甲泼尼龙冲击治疗¨７１ ［Ｂ／Ｉ］。
复发。每次激素减量均按上述处理，直至停激素旧１】［伽ａ］。
（４）更换激素种类：去氟可特（‘Ｄｅｆｌａｚａｃｏｒｔ）与相等剂量 的泼尼松比较，能维持约６６％的ＳＤＮＳ患儿缓解，而副作用 无明显增加旧１［Ｂ／ＩＩａ］。
２．免疫抑制剂治疗： （１）环磷酰胺（ｃｒｘ） 剂量：２—３ ｍｅ／（ｋｇ·ｄ）分次口服８周，或８—１２ ｍ吕／ （ｋｇ·ｄ）静脉冲击疗法，每２周连用２ ｄ，总剂量≤２００ ｍｇ／ｋｇ，或每月１次静注，５００ ｍｇ／（ｍ２－次），共６次。 ①口服治疗８周，与单独应用激素治疗比较，可明显减
③静脉每月１次冲击治疗，与口服治疗相比，两者有效 率无差异，而ＷＢＣ减少、脱发、感染等不良反应较口服法 轻【圳［Ａ／Ｉ］。
④治疗时患儿的年龄大于５．５岁效果较好，缓解率为 ３４％，而＜５．５岁患儿的缓解率为源自文库％Ⅲ１［ｃ／ＩＩ ａ］。
（置）ＦＲＮＳ治疗效果好于ＳＤＮＳ，ＦＲＮＳ ２年和５年的缓解 率分别为７２％和３６％，ＳＤＮＳ ２年和５年的缓解率分别为 ４０％和２４％∞１［Ａ／Ｉ］。
Ｄ０１：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８－１３１０．２００９．０３．００３ 通信作者：蒋小云，５１００８０广州，中山大学附属第一医院儿科 （Ｅｍａｉｌ：吲ｉａｎｇ－３２０８＠１６３．ｃｏｎｌ）
万方数据
据库（ＣＮＫＩ）、万方数据资源系统和中文科技期刊全文数据 库（ＶＩＰ）的相关文献，通过阅读题目、摘要以及全文，共检索 到儿童ＰＮＳ（激素敏感、复发／依赖）相关的指南５篇，系统评 价３篇，Ｍｅｔａ分析２篇，２００６年１０月以后发表的ＲＣＴｓ或 ｑｕａｓｉ—ＲＣＴｓ共５篇，回顾性研究６篇。
查ＲＢＣ≥１０＃－／高倍镜视野（ＨＰＦ），并证实为肾小球源性血 尿者；②反复或持续高血压（学龄儿童≥１３０／９０ ｍｎｌ Ｈｇ，学 龄前儿童一＞１２０／８０ Ｆｉｌｍ Ｈｇ；１ ｍｉｌｌ Ｈｇ＝０．１３３ ｋＰａ），并除外使 用Ｇｃ等原因所致；③肾功能不全。并排除由于血容量不足 等所致；④持续低补体血症。
（２）环孢素Ａ（ＣｓＡ） 剂量：３—７ ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）或１００—１５０ ｍｇ／（ｍ２·ｄ），调整 剂量使血药谷浓度维持在８０～１２０ ｎｇ／ｍｌ，疗程１～２年。 （ＤＣｓＡ治疗６个月时的疗效和ＣＴＸ或苯丁酸氮芥 （ＣＨＬ）无差异，但后二者在２年时维持的缓解率明显高于 ＣｓＡⅢ１［Ａ／Ｉ］。 馐）ＣｓＡ用药时能维持持续缓解，停药后即刻或９０ ｄ内 ９０％患儿复发，３０％的患儿重复使用时无效旧１［Ｂ／Ⅱ８］。 ③每Ｅｌ较小剂量单次服用ＣｓＡ治疗，可增加药物的峰 浓度，对谷浓度无影响，能达到同样的治疗效果，同时可减少 不良反应，并能增加患儿的依从性【勰１［Ｃ／１１８］。 ④联合应用ＣｓＡ和小剂量酮康唑（５０ ｒａｇ／ａ），可提高 ＣｓＡ的血药浓度，减少ＣｓＡ用量，不仅能达到同样的疗效，还 可减轻肾损害的发生率，降低治疗费用旧３［Ｂ／Ｉ］。 ⑤ＣｓＡ治疗时间＞３６个月、ＣｓＡ治疗时患儿年龄＜５岁 及大量蛋白尿的持续时间（＞３０ ｄ）是ＣｓＡ肾毒性（ＣＢＡＮ）发 生的独立危险因素，发生ＣｓＡＮ的患儿复发率明显高于无 ＣｓＡＮ的患儿口训［ｃ／ＩＴ ａ］。应对连续长时间使用ＣｓＡ的患 儿进行有规律监测，包括对使用２年以上的患儿进行肾活检 明确有无肾毒性的组织学证据，如果患儿血肌酐水平较基 础值增高３０％，即应减少ＣｓＡ的用量¨ｕ［Ａ／Ｉ］。 （３）霉酚酸酯（ＭＭＦ） 剂量：２０—３０ ｒａｇ／（ｋＳ·ｄ）或８００—１２００ ｍｇ／ｍ２，分两次 口服（最大剂量１ ｇ，每天２次），疗程１２—２４个月。 ①比疗程ＭＭＦ治疗可减少激素用量、降低复发率，未见 有明显的胃肠道反鹿和血液系统副作用¨２州［Ｂ／Ｉ］。 ②对ＣｓＡ抵抗、依赖或ＣｓＡ治疗后频复发患儿，ＭＭＦ能 有效减少泼尼松的用量和ＣｓＡ的用量［Ｂ／Ｉ］，可替代ＣｓＡ 作为激素的替代剂Ⅲ１［ｃ／ＩＩａ］。 ③ＭＭＦ停药后，６８．４％患儿出现频复发或重新激素依 赖，需其他药物治疗口”。 （４）他克莫司（ＦＫＳ０６）
尿蛋白／肌酐（ｎ∥ｍｇ）≥２．０。
２．频复发（Ｆｒｅｑｕｅｎｔｌｙ ｒｅｌａｐｓ，Ｆｉｔ）：指肾病病程中半年内 复发≥２次，或１年内复发≥３次。
（四）ＮＳ的转归判定 １．临床治愈：完全缓解，停止治疗＞３年无复发。 ２．完全缓解（ＣＲ）：血生化及尿检查完全正常。 ３．部分缓解（ＰＲ）：尿蛋白阳性＜（＋＋＋）。 ４．未缓解：尿蛋白≥（＋＋＋）。 五、ＳＳＮＳ的治疗 （一）初发Ｎｓ的治疗 １．激素治疗：可分以下两个阶段‘９４２３［Ａ／Ｉ］： （１）诱导缓解阶段：足量泼尼松（泼尼松龙）６０ ｔｎｇ／（ｍ２ ·ｄ）或２ ｒａｇ／（ｋｇ·ｄ）（按身高的标准体重计算），最大剂量 ８０．，ｇ／ａ，先分次１２１服，尿蛋白转阴后改为每晨顿服，疗程 ６周。 （２）巩固维持阶段：隔Ｅｌ晨顿服Ｉ．５ ｍ∥】ｃｇ或４０ ｍｅ／ｍ２ （最大剂量６０ ｍｇ／ｃ１），共６周，然后逐渐减量。 应用激素时注意以下几方面： （１）初发ＮＳ的激素治疗须足量和足够疗程，足量和足 够的疗程是初治的关键，可降低发病后ｌ一２年复发率¨卅 ［Ａ／Ｉ］。激素的疗程超过２个月，每增加１个月疗程，在停 药的１２～２４个月内，复发的危险度降低ｌｌ％，可减少复发发 生率７．５％，此效应维持至７个月，同时不增加激素副作用。 而延长激素治疗至１年并不能进一步降低复发率”“，因此 不建议激素的疗程过长，国外研究建议不超过７个月 ［Ｂ／ＩＩａ］，我国２０００年１１月珠海会议制定的（／ＳＪＬ肾小球 疾病临床分类、诊断及治疗》主张９—１２个月。 （２）激素用量有性别和年龄的差异。初始的大剂量泼尼 松对＞４岁的男孩更有效，男孩最大剂量可用至８０ ｍｇ／ａⅢ】 ［Ｂ／Ｉ］。 （３）对＜４岁的初发患儿，每日泼尼松６０ｍｇ，／ｍ２４周，然 后改为隔日６０ｍｇ／ｍ２４周，以后每４周减１０ｍｇ／ｍ２至停药，