手把手教程：肺部超声检查
2015-03-09 11:52来源：丁香园作者：丁钱山
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在过去几年里，一种新的超声成像应用在临床上出现：肺部超声（LUS），从传统胸腔积液的有无及定量评估，已经革命性地走向了肺实质成像检查。
尽管受到空气限制，但是肺部超声已经被证实对多种急慢性疾病的评估意义重大，从心源性肺水肿到急性肺损伤，从气胸到肺炎，从间质性肺疾病到肺梗塞和挫伤等等。另一方面，这项技术简单易学，技术方面很少受到限制，并且快速、便携、可重复、非电离性，适合在各种不同情况下的运用。
多种优势下，未来几年内，肺部超声可能在各种不同的医疗环境中扮演着越来越重要的角色。什么是肺部超声
在教科书中，肺部超声评估是局限性的，因为超声波在空气中急速消退，而肺内由于空气的存在，造成了肺内与周围实质组织间的回声失落，从而肺实质难以直接成像。
正常充气的肺，唯一能被检测到的组织便是胸膜，显示为一条高水平线，称胸膜线。但是究竟这条线是由于肺泡气和胸壁软组织之间的反射影假象还是实时胸膜的影像，尚存在争议。胸膜线随着呼吸进行同步运动：这种动态水平运动称作肺滑动。
此外, 还有一些高回声水平线定期从胸膜线出现：称A 线，与肺滑动相结合时, 这些混合回声代表着肺泡中正常或过度充气的内容（图1）。
当空气含量降低时，一些渗出液、漏出液、胶原及血液等会使肺密度增加，肺与周围组织之间的回升失落效应也便减少了，超声便能一定程度上反应更深区域的影像。这种现象会产生一些垂直混合回声称B 线（图2）。B 线影即在腹部超声中常见的“彗尾征”。B 线在专家达成一致的命名意见前也称“彗尾征”或“肺超彗尾征”。
B 线是从胸膜线出现延伸至屏幕底部的离散垂直混响伪像影，不发生失落，与肺滑行同步运动。超声示大量B 线影是肺间质综合征的征象，其数量随着空气含量的降低和肺组织密度的增加而增多。
当肺部含气量进一步降低，肺部组织实质化，声像可视为一个与肝脏和脾脏回声类似的实体组织（图3）。肺实质化是一个进展性的结果，肺栓塞，肺内癌症转移，压迫或阻塞性肺不张和肺挫伤均能导致这种结果。边缘组织实质化，空气和液体的存在或血管融合等征象也进一步提示肺实质化。
图 1. 含气肺声像图表现。箭头示 A 线。上述可见胸膜线与 A 线的水平运动、肺滑动。
图2. 大量 B 线声像图（白色箭头）
图 3. 肺实质化声像图。回声类似于肝脏。
某些情况下，超声在含气器官诊断中的局限性又恰恰是它的优势所在，胸壁与肺实质之间的气体能够在肺部动态超声成像中起着决定性作用。
气胸中肺实质与胸膜壁层相互并列，而不是像空气那样位于两胸膜层之间，因此B 线在气胸中不可见。另一个有助于排除气胸的标志是肺脉冲，是指其在壁层胸膜中随着心脏搏动而进行的细微有节奏的运动。
如同呼吸运动一样，在脏层和壁层胸膜间存在空气时，超声检测不到，可是一个简单的逐步肺部超声推算法早已研究出来用于诊断或排除气胸。
总之，肺部超声是诊断异常胸膜和肺实质的一种强大的成像技术，在临床实践中能够节约时间、成本和拯救生命，但这项技术的正确应用同样重要。
如何进行肺部超声检查：设置、方法、探头
肺部超声对整个胸部进行扫描时，只需把探头置于肋间隙，沿着肋间隙扫描即可，探头也可纵向、垂直或倾斜地放置（图4）。纵向放置探头检查时能看到所谓的“蝙蝠征”（图5），上下肋骨影是“蝙蝠的翅膀”，更深一点的胸膜线是“蝙蝠背”。倾斜放置探头时能够在避免肋骨影的情况最大化的看到胸膜线。
图 4. 纵向和倾斜放置探头。
图 5.A. 纵向肺扫描：上肋、胸膜线和下肋组成类似蝙蝠的图像。 B. 倾斜肺扫描：胸膜线不被肋骨影打断，显示为一个水平线。
基于各种不同设置和临床情况的肺部超声诊断方法在如今被称为“床边超声检查”，从临床出发进行评估会使该检查发挥最大作用，对诊断特异性肺部疾病也将变得非常准确。
例如，在一个急性自发性胸膜炎患者中，超声检查将从疼痛胸部区域开始，集中观察胸膜和实质异常的迹象。如果疼痛是由胸膜壁层参与肺部疾病导致的，这将很容易被肺部超声检测到。
肺部超声检查胸膜异常灵敏性很高，某些情况下结合临床会非常正确的诊断或排除疾病，例如气胸、胸膜炎、肺炎和肺梗死等。
在这种情况下，具有高度特异性的“肺点”被提出来，它指的是气胸中从无肺滑行和B 线征象向正常肺滑行的过渡点，并描述了气胸映射在胸壁上的声像范围。但是肺点检测的是气胸的面积，而不是它的体积。目前肺部超声仍不是公认的确认气胸大小的方法。
而在急性呼吸困难的患者中，如果要与心源性肺水肿进行鉴别诊断，肺部超声将会提供三个具有高度特异性的征象：与呼吸衰竭息息相关，遵循规律且对称的空间分布，通常从外下侧胸壁向前上胸壁蔓延。
在紧急情况下，通常可采取八区扫描法，即扫描每一侧的4 个胸部区域（图6）：区域1 和2 分别表示上前胸和下前胸，而区域3 和4 分别表示上侧胸和基底侧胸部。
在危重病人情况下，更快速的前两区域的扫描足以排除急性心源性肺水肿引起的间质综合征。然而，这种聚焦前胸部的扫描，在患者严重呼吸困难症状不明显时不能保持一致的准确性，而前胸部B 线影的存在通常提示肺充血的一个更严重的程度—心力衰竭。这又是肺部超声技术在特定环境和临床条件下适用的绝佳例子。
图 6. 前外侧胸部的八区扫描方案。
若临床认为气胸的可能，肺部超声检查可从空气聚集的非依赖区开始，对应于仰卧病人的前下胸部。极度紧急情况下，每面检查一个热区将对排除气胸具有高灵敏性。热区检查对确认病情不稳定或心跳骤停患者的气胸情况也能发挥作用。只有在病情稳定的患者中，将检查面扩展到侧胸部方可确认气胸的有无。
在慢性患者中，有足够的时间进行更全面的扫描，包括前胸部，侧胸部以及后胸部。目前已经有许多并发心脏衰竭、透析以及肺纤维化的详细扫描计划，主要在于对B 线影的评估。这对肺部超声异常程度的分析以及干预性治疗的评估，特别是介入治疗后（包括透析）具有很大的作用。
超声扫描的顺序是逐步从左右半胸的前侧部开始，从第二到第四（右侧第五）肋间隙，从胸骨旁线到腋中线（图7）；后胸部沿着椎旁线从肩胛线到腋后线（图8）。
图 7. 前外侧胸部 28 区扫描方案。
图 8. 后胸部扫描方案。
在每个扫描点计算B 线的数量并进行计分，来判定肺间质病变的严重程度，扫描区域没有出现B 线即零分。但少量B 线时清晰可数，随着数量增多B 线便会相互融合难以分辨。为了获取较为准确的数量，通常考虑计算B 线所占的百分率（即胸膜线下黑色屏幕中白色区域所占比例），然后结果再乘以十（即30% 对应3B 线，70% 即对应7B 线）。
在病情紧急的患者，即使是慢性病我们也要进行快速的集中扫描。例如在心力衰竭的患者中，应快速扫描依赖区，门诊患者扫描背部部区域，住院病人已卧床很长时间了则沿着腋中线和腋后线扫描。若患者是患有肺纤维化这样的肺间质疾病，必须扫描这类疾病的起始部位：后胸部。
扫描时要注意两侧肋膈角部位，并评估“帘标志”区域，因为这些部位会随着呼吸覆盖着一些膈下器官（右侧肝脏和左侧脾脏）（图9），而这些区域恰恰是胸水最易被检查到部位。
目前肺部超声对胸腔积液的检查已经趋于成熟。通过肺部超声能够区分肺不张、肺实质化以及膈肌抬高等引起的胸腔积液。在诊断重症病人时，肺部超声也比胸片更加敏感和可靠，它不仅能测量胸水含量、评估性质还能提示胸腔穿刺引流的适当位置，另外，肺部超声在对复杂型胸水的诊断，尤其是区分隔膜和纤维蛋白采集方面的能力，比CT 更具有优势。
图 9. 左肋膈角。吸气过程中肺向下移动，肺部的空气影遮挡了部分脾脏。
肺部异常分布不会随着体位改变而变换的非常迅速，因此肺部超声可以在任何体位进行（仰卧位、侧卧位、俯卧位）。例如肺充血时，B 线的位置发生变化，但整体的位置分布保持不变，无相关临床差异性。
仰卧位是完美的前胸部扫描体位，侧胸部也可以在半卧位进行检查（左侧卧位扫描右腋线，右侧卧位扫描左腋线），而扫描后胸部的理想体位是患者坐位，背部朝向检查医师（图10）。实际上，任何体位检查结果并不会出现差异。唯一真正的限制是在重症监护室插管，或病人是无意识不能移动的情况下进行扫描，这种情况下，小探头将会发挥巨大作用。
图 10. 后胸部扫描时患者姿势。
肺部超声检查可使用任何市售的二维扫描仪，再搭配不同的传感器使用，如相控型（心脏），凸型（腹部），微凸型和线型（血管）探头。
高频率和大探头对胸膜线及胸膜下空间的检测作用巨大，可作为气胸评估的首选。相控型探头可用于胸腔积液的检测，其低频率可观察到更深部的情况，但它在检测气胸和胸膜间隙状况时有局限性。而凸型和微凸型探头，也被称为通用型探头，得益于它的中等平率，能够在不失去对整个胸部检查的同时又能对胸膜线和胸膜实现可视化。
这些探头都能检测到B 线影，但低频探头效果最佳。虽然B 线的数量可能会随着探头的更换出现轻微的不同，但总的声像表现却是相似的。便携式仪器和袖珍装置的出现也为B 线的评估以及胸腔积液的检测提供了新的途径，但是没有必要为了二次谐波和多普勒而放弃对老式超声机器的使用。
肺实变也能通过各种探头实现可视化，小的肺实变中，线型探头比相控型探头探测更有优势，而大的肺实变，线型探头则不适于精确检测它的边界，反而微凸型和相控型效果更佳。
探测深度往往也因人而异：宽胸廓、大肌肉和肥胖患者需要深度更大，甚至是能看到胸膜线，而瘦的患者和儿童深度则相对较小。深度根据检查目的也应作出相应的调整：若是在检查有无气胸时，深度应降低，以更好地看到胸膜线和评估肺滑行存在与否；若是在检查胸腔积液，深度应加大，以更好地看到肋膈角。通常情况下，观察重点应放在胸膜线水平，但我们的目标要是位置较深时，重点也应向深处移动。
声像图的解释说明
肺部超声图像的解释说明难度也并不是很高，我们需要牢记住的是肺部超声受缺乏特异性影响较大，比如由于病理状态的不同，肺部超声图像示无肺滑行、弥漫性B 线影或肺实变并不足以建立一个特异性的诊断。
事实上，这种特异性上的局限性是常规诊断工具的普遍特点，从体检到心电图，从胸片到更加精密的检测手段，都有这样的局限性。只有结合临床，把所有病人的情况考虑在内，如病史，症状，体检，环境，合并症，药物治疗等，特异性将显著增加。
例如，在系统性硬化病、左心脏状况未知的病人中，大量B 线存在更可能提示肺纤维化，而不是血管外肺水肿。另一方面，双侧弥漫性B 线影而心功能降低的患者，更可能提示血管外肺水肿而非肺纤维化。
病人的临床情况能帮助解释肺部超声图像结果并影响病人治疗。例如，在一个休克甚至心脏停搏的病情不稳定的患者中，胸膜线的运动、肺滑动以及肺脉冲均未见，即使没有进一步的超声或其他技术检查，加上未见B 线均可能提示胸管放置。
但这种方案在病情稳定的患者中是不可取的，我们有足够的时间去扩大检查以提高特异性。
B 线的分布和胸膜线特征对增加肺部超声的特异性也很关键。
心源性肺水肿中B 线通常是双侧的，起源于依赖区，然后逐步扩散恢复。肺纤维化中B 线起源于后肺基底部，并且通常伴随着不规则胸膜线和胸膜下肺实变（图11）。
图 11. 心源性肺水肿和肺纤维化中的弥漫性 B 线影。A.：心源性肺水肿患者大量 B 线影：箭头示正常胸膜线。B.：肺纤维化患者大量 B 线影：箭头示异常胸膜线，看起来不规则。急性肺损伤/ ARDS 可见失衡的不规则影，胸膜下实变，高度分散的胸膜线和大量与空白区交替出现的密集透亮B 线影。这种不规则分布的B 线与在心源性肺水肿相比，其B 线分布更均匀，并很少见到胸膜下实变。
边缘模糊不清的肺实变影伴高热的患者常高度怀疑肺炎可能；而三角形实变影无血流信号，伴胸痛和血栓栓塞等危险因素的患者高度怀疑肺梗死可能。
对治疗的动态响应，也在一定程度上增加肺部超声的准确性。在双侧弥漫性B 线影的案例中，常规治疗数天甚至几小时后便能在声像图上反应出来，例如在终末期肾病患者中，血液透析或腹膜透析之后B 线影数量降低或甚至消失，则提示肺过度充血。
对邻近脏器的超声检查也有一定的作用，这种方法最近在未分化性低血压患者的案例中得以体现。如肺栓塞中，一个多器官超声检查，如对肺，心脏和外周静脉的检查比肺部超声单独检查更有意义。
一个有争议的问题是B 线的量化问题。例如，在一个患有急性呼吸衰竭的危重患者中，如果潜在条件是心源性肺水肿，肺的声像图表现令人吃惊：弥漫性双侧B 线影呈现出一个“声像白肺”，B 线也可出现在前胸部。与此相比，在呼吸衰竭症状明显的患者上只发现少量B 线，便可排除急性心源性的起因。
非危重患者中，一个更加仔细的评估和量化是非常有必要的，特别是针对后续诊断。临床上，与大多数超声心动图参数类似，B 线的最终数量可分为轻到重度。当考虑单个扫描面时，这种计数方法并不准确，但仍然提供了可靠的整体肺部超声声像图，这种方法不仅适用于某些急性情况，即利尿和透析治疗后的快速变化，也适用于病情稳定的门诊患者。此种方法在观察者间差异性良好，始终<10%。
肺部超声在儿科患者中的应用
肺部超声在儿童和新生儿中也非常适用，这类患者的胸部面积较小，能够提供一个最佳的扫描尺寸，即使是间接的，但对肺部的可视化效果良好，且他们的肺部超声声像表现均与成人相似。
肺部超声在儿科人群的作用在大量的研究中也早有描述，从新生儿] 短暂呼吸急促到呼吸窘迫综合征，从细支气管炎到心脏手术后的肺并发症和麻醉引起的肺不张。且肺部超声对诊断患儿肺炎甚至比胸片灵敏度更高，受益于患儿胸部较小的尺寸，线型探头便能实现对大多数情况下肺的可视化。另一方面，考虑到患儿对放射的高敏感性，患儿更能从肺部超声检查中获益。
局限性
肺部超声的局限性在于它的“病人依赖性”，特别是对皮脂厚的肥胖患者，此外出现皮下气肿和胸部有大的敷料覆盖时，也会阻碍超声波的传播，从而影响检查。
值得注意的是，肺部超声并不能排除诊断未累及胸膜的肺部异常。特别是在肺实变时，一些肿瘤位于中央位置被气体包裹，难以检测到；肺间质综合征有些时候也会扩大胸膜下的空间，局灶性肺间质综合征有些时候可作为内部病理状态的的“外部报警器”，例如皮质周围间质水肿就是炎症或淋巴管引流导致的。
总结
相对于肺部超声对胸腔积液检测这种比较成熟的技术，肺实质的超声评估仍然是一项新颖的技术。相对于其他超声技术，肺部超声经过一个相对短暂时间的技术学习后，便能够对肺实质和胸膜腔进行检查。
肺部超声非常适合在从临床出发、床边检查中对疾病进行怀疑并进行评估，这项检查技术在接下来的几年里将成为许多急慢性疾病的重要检查标准。
新生儿肺部疾病的超声诊断 作者：刘敬曹海英来源：中华围产医学杂志 超声是临床上常用的重要影像学检查手段之一。然而，由于肺泡内充满气体，超声波遇到气体时会发生全反射，因此，长期以来对肺部疾病的诊断被认为是超声检查的“禁区”.但近年来，随着认识的提高，这一“禁区”已逐渐被打破，而且技术日益成熟，超声已成为一种重要的检查和监测手段而被用于肺部疾病的诊断.很多过去主要依赖胸部X线检查诊断的肺部疾病，现在不但可以借助超声很容易作出诊断，而且具有诸多独特的优点，如简便、可在床边开展、可以随时检测、便于动态观察等，尤其重要的是不但可以及时做出诊断，更避免了被检查者、同病室其他患儿及医务人员受到射线影响。由于肺部超声具有极高的准确性与可靠性，在某些先进的新生儿重症监护单位已经替代胸部X线而成为新生儿肺部疾病的一线诊断手段.现对新生儿常见肺部疾病，如呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome,RDS）、新生儿湿肺（wet lung of newborn）和气胸（pneumothorax）等的超声影像学特点予以简介，以促进肺部超声在国内新生儿领域内的应用。 一、探头的选择 新生儿肺部超声可以使用线阵或凸阵探头，但以线阵探头为好。通常需要较高的探头频率，线阵探头为7.5~10.0 MHz,凸阵探头为5.0~7.5MHz. 二、探查位置及分区 通常以腋前线、腋中线、腋后线为界将肺脏分成前、侧、后3个区域，即左右肺脏被分为6个区域。对肺部进行超声检查时需对肺脏各区域进行纵向（探头与肋骨垂直）或横向（探头沿肋间隙走行）扫查，以纵向扫查最为重要和常用。
三、肺部疾病超声常用术语 1.胸膜线（pleural line）：由脏层和壁层胸膜的表面所形成的回声反射，在超声下胸膜呈光滑、规则的线性高回声，称为胸膜线，位于上下两根肋骨之间，正常情况下宽度不超过0.5 mm.在超声下可见胸膜线随呼吸运动而运动。胸膜线粗糙、增厚（>0.5 mm）或不规则为异常. 2.肺滑（lungsliding）：在超声下、于胸膜线处可以见到的脏层胸膜与壁层胸膜随肺脏呼吸运动而产生的一种水平方向的相对滑动. 3.A-线（A-line）：因胸膜-肺界面声阻抗差异产生多重反射而形成的水平伪像，超声下呈一系列与胸膜线平行的线状高回声，位于胸膜线下方，彼此间距相等[12].正常肺组织至少可以见到3 条以上A-线。 4.B-线（B-line）：超声波遇到肺泡气-液界面产生的反射所形成的伪像，超声下表现为一系列起源于胸膜线并与之垂直、呈放射状发散至肺野深部、并直达扫描屏幕边缘的线样高回声[13].正常儿童或成人肺脏在超声下见不到B-线，但由于胎儿肺脏富含液体，因此新生儿的肺脏在超声下常可以看到少量B-线，常于生后24~36h后完全消失. 5.肺实变（lung consolidation）：超声影像呈“肝样变（hepatisation）”,伴支气管充气征（air bronchograms）或支气管充液征（fluid bronchograms）. 6. 肺泡-间质综合征（alveolar-interstitial syndrome,AIS）：肺野内存在3条以上B-线或每一检查区域均呈“白肺”样改变时称为AIS.
常见肺超声征象 1.蝙蝠征 图1 蝙蝠征。患者一般采取平卧位，探头首先置于乳头连线以下扫查，两侧肺分别扫查1）锁骨中线和2）腋前线两个部位。建议扫查上下2-3个肋间。扫查时采用矢状断，同时显示上下两根肋骨和后边的声影以及肋骨之间的胸膜线强回声：正常经胸超声矢状断时上下两根肋骨声像好似蝙蝠的翅膀，中间的胸膜线好似蝙蝠的身体。 2.胸膜滑动征 正常情况下，脏层胸膜和壁层胸膜之间在呼吸运动时会有明显的相对滑动，实时超声检查时非常容易显示，当气胸发生后，这种相对滑动就会消失。M型超声检查能够更清晰地显示这种相对滑动的消失。 3. 海岸沙滩征（庆祥用b超的M超给病人做，发现是沙滩征就说不是肺水肿，是正常肺。）
图2 海岸沙滩征Seashore sign。正常肺的M型超声图。正常情况下，脏层胸膜和壁层胸膜之间在呼吸运动时会有明显的相对滑动，M型超声上，正常情况下由于这种胸膜滑动的存在，使的胸膜线深方的回声线呈现为颗粒状，状如海岸边的沙滩，前方的肌层和皮下组织形成的平行线代表大海。-----问：此刻病人要自由呼吸，还是摒气呢？？？？ 4. 平流层征 图3平流层征Stratosphere sign。气胸时的M型超声图。气胸时由于胸膜滑动征的缺乏，导致M型超声上胸膜线深方的气体及其后方伪像呈现为平行线样表现。称为“平流层征”。 5.彗星尾征 图 4 彗星尾征。由于脏层胸膜和壁层胸膜之间的少量不规则液体的存在，声束在两层胸膜间多重反射形成的一种伪像。正常情况下，每个肋间都会显示1-2条”彗星尾“，气胸时，这种伪像就会消失。
6.肺点征 图 5 肺点征。”肺点“实际上是指超声检查时在正常肺与游离气体交界处的征象，在这一点上可以显示正常的肺征象（胸膜滑动和彗星尾征存在）和游离气体征象（胸膜滑动和彗星尾征缺乏）交替出现。“肺点征”是一种动态征象，需要在某一固定点连续观察数个呼吸周期。（so病人是自由呼吸的）这一征象的检出对于气胸具有确诊价值，同时能够根据”肺点“的位置初步判定气胸的范围。右图为B型超声显示的肺点，左图显示肺点处的M型图像呈现所谓的“海岸沙滩征”（实线箭头）和“平流层征”（虚线箭头）交替出现。 7、实性组织征（Tissue-like sign）： 图6、实行组织征：是肺实变的一种征象。含气的肺泡被渗出液充填后呈现类似肝实质或脾实质的实性组织样回声。图示：P：实变的肺；L：肝脏；E：胸腔积液；箭头：膈。
中国急救复苏与灾害医学杂志2011年6月第6卷第6期 ·综述·肺部超声在危重症患者中的应用 李杰宾 【关键词】肺部超声；气胸；肺水肿；危重患者 超声不能用于含气脏器的诊断，所以一直以为肺部是超声诊断的盲区。近年来国内外学者[1-3,18]应用超声诊断气胸、肺水肿、肺不张、肺实变等，尤其在气胸和肺水肿的应用报道最多。因此本文重点介绍超声在气胸及肺水肿的应用进展，为临床医师开展肺部超声检查提供借鉴。 1正常肺部的超声表现 胸壁由皮肤、皮下组织、肌肉和肋骨组成，超声波能穿透除骨骼外的胸壁组织，可清晰显示胸壁的层次结构。超声探头以垂直肋骨放置，可看到上下肋骨的声影，位于肋骨声影之间高回声的亮线为胸膜线，肋骨声影和胸膜线构成的图像，称为“蝙蝠征”[2],是识别肺部表面的标志。在胸膜线上可看到下列超声图像：①“肺滑征”(1ung sliding,LS)[2]，在 实时B超表现为胸膜线上脏层胸膜随着呼吸运动相对壁层胸膜的滑动，M超上表现为“沙滩征”[2]；②孤立的B线或仅在下侧胸壁靠近膈肌处出现动态B线，表现为胸膜线垂直发出的激光束样的高回声条、直达屏幕边缘，随着肺滑动而运动，也称“彗尾征”(comet-tail artifacts,CTA)[4]；③A线，表现为以胸膜线开始与胸膜线平行、重复的数条高回声线，其间距等于皮肤到胸膜线的距离，且回声强度随深度的增加而逐渐减低，也称为“水平伪影”[2,4]。超声波到达胸膜时遇到富含气体肺脏的反射，因此，在正常情况下难以显示正常肺内结构，只有在周边肺组织或胸膜有病变时，声像图才可显示。 2超声在气胸患者中的应用 超声诊断气胸的优越性气胸是临床常见的急症,胸片是诊断气胸的最常用方法，但大多数危重患者通常只能取平卧位或半卧位拍摄，气胸时气体积聚在前胸部，肺组织呈前后向压迫，除非是大量的气胸，一般不出现直立位胸片上典型的肺压缩征。这种情况下往往需要CT来确认气胸的存在，但需转运患者至CT室，这对危重患者风险极大。Ratanen[5]以马为研究对象，对超声诊断气胸的价值作了最早探索，证实超声可用于诊断气胸。1987年Werneeke等[6]在临床上描述气胸的超声征象,即胸膜滑动和“CTA”均消 失，揭开了超声临床应用的新领域。之后深入研究超声在 重症监护患者[2,4]、急诊创伤患者[7,8,9]诊断气胸中的价值，多 数研究证实超声诊断气胸优于胸片，与CT的价值等同。 气胸的超声特点及临床应用发生气胸时，两层胸膜被 气体分隔，超声波的传递受阻，“LS”和“CTA”均消失。“LS” 消失，表现在M型超声上为“平流征”。Chan[10]总结了“LS” 和“CTA”消失诊断气胸的价值，认为这具有很高的阴性预 测值，也就是说，有“LS”或“CTA”的存在，就可以排除气 胸。其报道“LS”消失诊断气胸的敏感度为95.3%~95.5％, 特异度为91.1%~100%；“CTA”消失诊断气胸的敏感度为100％,特异度为60%，如果将2个指标结合，敏感度为100％,特异度为96.5%，借此可进一步提高诊断的准确度。应用增强彩色多普勒[7,11]可提高识别“LS”的敏感性。Blaiva 等[11]应用多普勒识别“LS“，以CT为诊断气胸作对照，超声诊 断气胸敏感性为98%，而胸片敏感性为75%，超声诊断气胸 敏感性高于胸片。超声还可定量气胸量[4,8]，与CT定量有较 高的一致性。 超声检测气胸也能出现假阳性结果[10]，如广泛肺纤维 化、胸膜粘联、和某些急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者的“LS”可消失。“CTA”也会受其他类型垂直伪影的干扰[2]。Lichtenstein等[12]提出诊断气胸的特异性征象“肺点”,即在气胸患者的胸壁上存在特定部位,此部位气胸声像与正常肺部声像动态交替出现，在实时B超表现为特定部位“LS“或B线随着呼吸的周期消失，M 超表现为“沙滩征”与“平流征”的交替出现，其诊断气胸的特异性为100%,但敏感性只有66%。“肺点”肯定了“LS”消失是由于气胸的存在，而不是技术的缺陷。“肺点”[2]还可指导治疗，其出现在侧胸壁，90%的患者需要引流排气，而出现在前壁，仅8%的患者需要引流。 超声诊断隐匿性气胸及急诊应用价值气胸有时因摄 片未发现明显的X线征象而漏诊。临床上把不易被常规胸 片发现,仅能在CT上显示的气胸称为“隐匿性气胸”。隐匿 性气胸有潜在发展成张力性气胸的风险，特别是在机械通 作者单位：100730北京，首都医科大学附属北京同仁医院急诊科 中图分类号:R445.1文献标示码:A文章编号：1673-6966（2011）06-0567-02doi：10.3969/j.issn.1673-6966.2011.06.032 ··567
Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2018, 8(7), 632-637 Published Online September 2018 in Hans. https://www.doczj.com/doc/935801968.html,/journal/acm https://https://www.doczj.com/doc/935801968.html,/10.12677/acm.2018.87106 Advances in the Clinical Application of Lung Ultrasonography Songfei Wu Department of Anesthesiology, The Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian Liaoning Received: Sep. 4th, 2018; accepted: Sep. 18th, 2018; published: Sep. 25th, 2018 Abstract With the development of ultrasonic technique, lung ultrasonography has become an important tool for early diagnosis, dynamic assessment and follow-up of various lung diseases around all kinds of people. This review summarizes the advances in the clinical application of lung ultraso-nography. Keywords Lung Ultrasonography, Lung Diseases, Lung Ultrasound Score, Intensive Care Unit, Children 肺部超声的临床应用及研究进展 吴松霏 大连医科大学附属第二医院麻醉科，辽宁大连 收稿日期：2018年9月4日；录用日期：2018年9月18日；发布日期：2018年9月25日 摘要 近年来随着超声技术的不断发展，肺部超声已成为多种肺部疾病早期诊断、动态评估及病情随访的重要工具，广泛应用于各种人群。本文就肺部超声的临床应用及研究进展作一综述。 关键词 肺部超声，肺疾病，肺部超声评分，重症监护病房，儿童
在过去几年里，一种新的超声成像应用在临床上出现：肺部超声（LUS），从传统胸腔积液的有无及定量评估，已经革命性地走向了肺实质成像检查。 尽管受到空气限制，但是肺部超声已经被证实对多种急慢性疾病的评估意义重大，从心源性肺水肿到急性肺损伤，从气胸到肺炎，从间质性肺疾病到肺梗塞和挫伤等等。另一方面，这项技术简单易学，技术方面很少受到限制，并且快速、便携、可重复、非电离性，适合在各种不同情况下的运用。 多种优势下，未来几年内，肺部超声可能在各种不同的医疗环境中扮演着越来越重要的角色。什么是肺部超声 在教科书中，肺部超声评估是局限性的，因为超声波在空气中急速消退，而肺内由于空气的存在，造成了肺内与周围实质组织间的回声失落，从而肺实质难以直接成像。 正常充气的肺，唯一能被检测到的组织便是胸膜，显示为一条高水平线，称胸膜线。但是究竟这条线是由于肺泡气和胸壁软组织之间的反射影假象还是实时胸膜的影像，尚存在争议。胸膜线随着呼吸进行同步运动：这种动态水平运动称作肺滑动。 此外, 还有一些高回声水平线定期从胸膜线出现：称 A 线，与肺滑动相结合时, 这些混合回声代表着肺泡中正常或过度充气的内容（图1）。 当空气含量降低时，一些渗出液、漏出液、胶原及血液等会使肺密度增加，肺与周围组织之间的回升失落效应也便减少了，超声便能一定程度上反应更深区域的影像。这种现象会产生一些垂直混合回声称B 线（图2）。B 线影即在腹部超声中常见的“彗尾征”。B 线在专家达成一致的命名意见前也称“彗尾征”或“肺超彗尾征”。 B 线是从胸膜线出现延伸至屏幕底部的离散垂直混响伪像影，不发生失落，与肺滑行同步运动。超声示大量B 线影是肺间质综合征的征象，其数量随着空气含量的降低和肺组织密度的增加而增多。 当肺部含气量进一步降低，肺部组织实质化，声像可视为一个与肝脏和脾脏回声类似的实体组织（图3）。肺实质化是一个进展性的结果，肺栓塞，肺内癌症转移，压迫或阻塞性肺不张和肺挫伤均能导致这种结果。边缘组织实质化，空气和液体的存在或血管融合等征象也进一步提示肺实质化。
手把手教程：肺部超声检查 2015-03-09 11:52来源：丁香园作者：丁钱山 字体大小 -|+ 在过去几年里，一种新的超声成像应用在临床上出现：肺部超声（LUS），从传统胸腔积液的有无及定量评估，已经革命性地走向了肺实质成像检查。 尽管受到空气限制，但是肺部超声已经被证实对多种急慢性疾病的评估意义重大，从心源性肺水肿到急性肺损伤，从气胸到肺炎，从间质性肺疾病到肺梗塞和挫伤等等。另一方面，这项技术简单易学，技术方面很少受到限制，并且快速、便携、可重复、非电离性，适合在各种不同情况下的运用。 多种优势下，未来几年内，肺部超声可能在各种不同的医疗环境中扮演着越来越重要的角色。什么是肺部超声 在教科书中，肺部超声评估是局限性的，因为超声波在空气中急速消退，而肺内由于空气的存在，造成了肺内与周围实质组织间的回声失落，从而肺实质难以直接成像。 正常充气的肺，唯一能被检测到的组织便是胸膜，显示为一条高水平线，称胸膜线。但是究竟这条线是由于肺泡气和胸壁软组织之间的反射影假象还是实时胸膜的影像，尚存在争议。胸膜线随着呼吸进行同步运动：这种动态水平运动称作肺滑动。 此外, 还有一些高回声水平线定期从胸膜线出现：称A 线，与肺滑动相结合时, 这些混合回声代表着肺泡中正常或过度充气的内容（图1）。 当空气含量降低时，一些渗出液、漏出液、胶原及血液等会使肺密度增加，肺与周围组织之间的回升失落效应也便减少了，超声便能一定程度上反应更深区域的影像。这种现象会产生一些垂直混合回声称B 线（图2）。B 线影即在腹部超声中常见的“彗尾征”。B 线在专家达成一致的命名意见前也称“彗尾征”或“肺超彗尾征”。 B 线是从胸膜线出现延伸至屏幕底部的离散垂直混响伪像影，不发生失落，与肺滑行同步运动。超声示大量B 线影是肺间质综合征的征象，其数量随着空气含量的降低和肺组织密度的增加而增多。 当肺部含气量进一步降低，肺部组织实质化，声像可视为一个与肝脏和脾脏回声类似的实体组织（图3）。肺实质化是一个进展性的结果，肺栓塞，肺内癌症转移，压迫或阻塞性肺不张和肺挫伤均能导致这种结果。边缘组织实质化，空气和液体的存在或血管融合等征象也进一步提示肺实质化。
肺部超声检查 -|+ 在过去几年里，一种新的超声成像应用在临床上出现：肺部超声（LUS），从传统胸腔积液的有无及定量评估，已经革命性地走向了肺实质成像检查。 尽管受到空气限制，但是肺部超声已经被证实对多种急慢性疾病的评估意义重大，从心源性肺水肿到急性肺损伤，从气胸到肺炎，从间质性肺疾病到肺梗塞和挫伤等等。另一方面，这项技术简单易学，技术方面很少受到限制，并且快速、便携、可重复、非电离性，适合在各种不同情况下的运用。 多种优势下，未来几年内，肺部超声可能在各种不同的医疗环境中扮演着越来越重要的角色。什么是肺部超声 在教科书中，肺部超声评估是局限性的，因为超声波在空气中急速消退，而肺内由于空气的存在，造成了肺内与周围实质组织间的回声失落，从而肺实质难以直接成像。 正常充气的肺，唯一能被检测到的组织便是胸膜，显示为一条高水平线，称胸膜线。但是究竟这条线是由于肺泡气和胸壁软组织之间的反射影假象还是实时胸膜的影像，尚存在争议。胸膜线随着呼吸进行同步运动：这种动态水平运动称作肺滑动。 此外, 还有一些高回声水平线定期从胸膜线出现：称A 线，与肺滑动相结合时, 这些混合回声代表着肺泡中正常或过度充气的内容（图1）。 当空气含量降低时，一些渗出液、漏出液、胶原及血液等会使肺密度增加，肺与周围组织之间的回升失落效应也便减少了，超声便能一定程度上反应更深区域的影像。这种现象会产生一些垂直混合回声称B 线（图2）。B 线影即在腹部超声中常见的“彗尾征”。B 线在专家达成一致的命名意见前也称“彗尾征”或“肺超彗尾征”。 B 线是从胸膜线出现延伸至屏幕底部的离散垂直混响伪像影，不发生失落，与肺滑行同步运动。超声示大量B 线影是肺间质综合征的征象，其数量随着空气含量的降低和肺组织密度的增加而增多。 当肺部含气量进一步降低，肺部组织实质化，声像可视为一个与肝脏和脾脏回声类似的实体组织（图3）。肺实质化是一个进展性的结果，肺栓塞，肺内癌症转移，压迫或阻塞性肺不张和肺挫伤均能导致这种结果。边缘组织实质化，空气和液体的存在或血管融合等征象也进一步提示肺实质化。
手把手教程：肺部超声检查2015-03-09 11:52来源：丁香园作者：丁钱山 在过去几年里，一种新的超声成像应用在临床上出现：肺部超声（LUS），从传统胸腔积液的有无及定量评估，已经革命性地走向了肺实质成像检查。尽管受到空气限制，但是肺部超声已经被证实对多种急慢性疾病的评估意义重大，从心源性肺水肿到急性肺损伤，从气胸到肺炎，从间质性肺疾病到肺梗塞和挫伤等等。另一方面，这项技术简单易学，技术方面很少受到限制，并且快速、便携、可重复、非电离性，适合在各种不同情况下的运用。 未来几年内，肺部超声可能在各种不同的医疗环境中扮演着越来越重要的角色。 什么是肺部超声 在教科书中，肺部超声评估是局限性的，因为超声波在空气中急速消退，而肺内由于空气的存在，造成了肺内与周围实质组织间的回声失落，从而肺实质难以直接成像。正常充气的肺，唯一能被检测到的组织便是胸膜，显示为一条高水平线，称胸膜线。但是究竟这条线是由于肺泡气和胸壁软组织之间的反射影假象还是实时胸膜的影像，尚存在争议。胸膜线随着呼吸进行同步运动：这种动态水平运动称作肺滑动。 此外, 还有一些高回声水平线定期从胸膜线出现：称A 线，与肺滑动相结合时, 这些混合回声代表着肺泡中正常或过度充气的内容（图1）。 当空气含量降低时，一些渗出液、漏出液、胶原及血液等会使肺密度增加，肺与周围组织之间的回升失落效应也便减少了，超声便能一定程度上反应更深区域的影像。这种现象会产生一些垂直混合回声称 B 线（图2）。B 线影即在腹部超声中常见的“彗尾征”。B 线在专家达成一致的命名意见前也称“彗尾征”或“肺超彗尾征”。B 线是从胸膜线出现延伸至屏幕底部的离散垂直混响伪像影，不发生失落，与肺滑行同步运动。超声示大量B 线影是肺间质综合征的征象，其数量随着空气含量的降低和肺组织密度的增加而增多。 当肺部含气量进一步降低，肺部组织实质化，声像可视为一个与肝脏和脾脏回声类似的实体组织（图3）。肺实质化是一个进展性的结果，肺栓塞，肺内癌症转移，压迫或阻塞性肺不张和肺挫伤均能导致这种结果。边缘组织实质化，空气和液体的存在或血管融合等征象也进一步提示肺实质化。 图 1. 含气肺声像图表现。箭头示 A 线。上述可见胸膜线与 A 线的水平运动、肺滑动。
1/ 手把手教程：肺部超声检查 在过去几年里，一种新的超声成像应用在临床上出现：肺部超声（LUS），从传统胸腔积液的有无及定量评估，已经革命性地走向 了肺实质成像检查。 尽管受到空气限制，但是肺部超声已经被证实对多种急慢性疾病的 评估意义重大，从心源性肺水肿到急性肺损伤，从气胸到肺炎，从 间质性肺疾病到肺梗塞和挫伤等等。另一方面，这项技术简单易学，技术方面很少受到限制，并且快速、便携、可重复、非电离性，适 合在各种不同情况下的运用。 多种优势下，未来几年内，肺部超声可能在各种不同的医疗环境中 扮演着越来越重要的角色。 什么是肺部超声 在教科书中，肺部超声评估是局限性的，因为超声波在空气中急速 消退，而肺内由于空气的存在，造成了肺内与周围实质组织间的回 声失落，从而肺实质难以直接成像。 正常充气的肺，唯一能被检测到的组织便是胸膜，显示为一条高水 平线，称胸膜线。但是究竟这条线是由于肺泡气和胸壁软组织之间 的反射影假象还是实时胸膜的影像，尚存在争议。胸膜线随着呼吸 进行同步运动：这种动态水平运动称作肺滑动。 此外,还有一些高回声水平线定期从胸膜线出现：称A线，与肺滑动 相结合时,这些混合回声代表着肺泡中正常或过度充气的内容（图1）。 当空气含量降低时，一些渗出液、漏出液、胶原及血液等会使肺密 度增加，肺与周围组织之间的回升失落效应也便减少了，超声便能 一定程度上反应更深区域的影像。这种现象会产生一些垂直混合回 声称B线（图2）。B线影即在腹部超声中常见的“彗尾征”。B线在 专家达成一致的命名意见前也称“彗尾征”或“肺超彗尾征”。
B线是从胸膜线出现延伸至屏幕底部的离散垂直混响伪像影，不发生失落，与肺滑行同步运动。超声示大量B线影是肺间质综合征的征象，其数量随着空气含量的降低和肺组织密度的增加而增多。 当肺部含气量进一步降低，肺部组织实质化，声像可视为一个与肝脏和脾脏回声类似的实体组织（图3）。肺实质化是一个进展性的结果，肺栓塞，肺内癌症转移，压迫或阻塞性肺不张和肺挫伤均能导致这种结果。边缘组织实质化，空气和液体的存在或血管融合等征象也进一步提示肺实质化。 图1.含气肺声像图表现。箭头示A线。上述可见胸膜线与A线的水平运动、肺滑动。
肺超声 超声波不能穿透充气肺组织。从历史上看，肺超声几乎完全限于胸腔积液的评估。最近，认识到从胸膜引起的超声波伪影的分析可以提供关于肺部病理学的有价值的诊断信息，从而肺超声得到更广泛的应用.1.在重症监护中，即时超声机器的便携性和简单易学的特点有助于增加肺超声的使用。2与胸部X线检查和C T检查相比，超声波快速而便宜，避免了电离辐射。已有很多算法发表，可将肺超声检查结果纳入呼吸衰竭患者的诊断评估。 设备 理想的I C U肺超声机器应应便携和坚固，允许多次床边检查。它也应该能够经受反复的消毒程序，需要具有防水键盘的致密的机器。每次检查后应遵循严格的消毒程序，以避免患者之间院内皮肤菌群的传播.每次使用后，应将探针擦拭干净，然后再按照制造商的说明书进行消毒，然后再将其悬挂在超声车上。每个患者使用单独的耦合凝胶包装来代替多用途瓶子。每个病人用完之后，还应该清洁E C G导联和键盘（例如，使用酒精擦拭巾）。 有几个传感器可用于胸部超声。用于经食管超声心动图（T T E）的标准相控阵，低频（3-5M H z）传感器为大多数肺超声应用提供了良好的拍摄深度和足够的分辨率。不需要二次谐波和多普勒成像.应禁用处理滤波器（动态降噪）以最大限度地还原显像效果。该传感器非常适用于评估肺水肿和胸腔积液，因此可用于补充心脏功能的标准T T E 评估。 微型5-8M H z弯曲阵列探针提供比低频探针更好的伪像可视化，但是对于体型较大的患者，穿透深度可能不足。该探针可能是通过超声对胸部进行完整评估的最通用方法。 高频线性阵列探针（6-13M H z）可进行详细的胸膜线分析，并且对于气胸检测是最佳的（例如在静脉置管之后），但是其适用性有限。如人造物对不同的传感器表现不同，所以在肺超声中的受训者中应该首先熟悉使用单个探针（心脏探针或微凸轮5M H z探针）。 检查技术和程序 机械通气患者通常可仰卧位进行检查。通过在腋后线上扫描，手臂从前胸部抬起，实现后肺的可视化。肺全面的检查包括，双侧前胸壁的四个象限（中间和侧面的上下区域）。侧胸壁的上下区域（以腋前线和腋后线划分），以及后胸壁的上中下区域。完整的检查，应沿着多条垂直线的每个肋间隙（参见关于肺泡间质综合征的部分）。扫