轻度颅脑损伤精品PPT课件
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创伤性颅脑损伤诊治 思维及其进展
北京大学
一、流行病学趋势：
创伤性颅脑损伤，已成为发达国家青少
年致死、致残的主要问题。美国每年就诊病人 达200万以上，其中约75000人致死，125000人 致残。英国每年达100万以上，死亡率为9/10 万，占住院全部死亡数的1%；15%-20%的死亡 者年龄，在5-35 岁之间。损伤的原因大多为 交通事故，其次为坠落伤及暴力事件。交通事 故在其中占50%，坠落伤占20%-30%，暴力袭击 17% 。运动相关性损伤占3% 。虽然颅脑损伤 占住院病人的13%，但死亡率却高达58%。
▪ 近年来,由于多种先进监护仪的问世 和监护技术的发展,在TBI病人的颅内压 （ICP）和脑灌注压（CPP）、脑血流 （CBF）、脑组织氧分压（PbtO2）和脑 温（BT）、脑组织微透析技术 （mcrodialysis）监测方面都有很大发 展。而且,在TBF-ICU中应用血气电解质 联机分析和床边支气管镜肺泡灌洗 （BAL）,以及术中的CT 、MR监测性扫描 技术应用,对指导临床治疗提供了很多有 益的帮助。
b.弥漫性：（1）轻度挫伤；（2）典型挫伤； （3）弥漫性轴突损伤；
▪Biblioteka Baidu附：轻度颅脑损伤：
▪ 轻度颅脑损伤的数量远远多于中，重型。 在到达医院的颅脑损伤患者中80%为轻度颅 脑损伤，这并没有包括大量未到医院就医 的轻微头颅外伤者。
▪ 1993年Stein和Ross首次提出，将轻度颅 脑损伤进一步分为轻微型和轻型:(1)轻微 型病人：没有意识丧失或健忘，GCS为15分， 机敏反应和记忆力正常，没有局灶性神经 系统功能障碍，且没有可触摸到的凹陷性 骨折。 (2)轻型病人：具备下述一个以上特 点：小于5分钟短暂意识丧失；对出事情况 有健忘；GCS为14分；机敏反应和记忆力受 损；可触摸到的凹陷性骨折。
临床和实验证实，颅脑损伤早期脑血 流动力学多呈低灌注状态，伤后第一天 CBF可降至正常的一半，接近形成脑梗死 的阈值「20ml／min·100g脑组织」。当 颅脑损伤患者CPP＞80mmHg时，死亡率达 到30％-40％，当CPP低于这个水平时， 每下降10mmHg，病死率增加20％，当 CPP<60 mmHg, 病死率至95％,致残率和 神经功能的缺失也随CPP的降低而增加。 由于创伤后脑灌注压是一个可调整的参 数，相对提高脑灌注压正好解决了这一 问题。
三 颅脑损伤的分类
A.按损伤机制分类：1.闭合性；2.开放性；
B.按损伤程度分类： 1.哥拉斯哥昏迷分级； C.按损伤性质部位分类：2.轻度，中度，重度；
1.颅骨骨折 ： a.颅盖骨折 ：（1）线形骨折；（2）压迫或
无压迫；
b.颅底骨折； 2.颅内损伤：
a.局灶性：（1）硬膜外；（2）硬膜内；（3） 脑内；
▪ 据统计，我国城市中伤死病例， 60%为颅脑损伤。据创伤性昏迷资料库 的研究表明，重型颅脑损伤的死亡率 从70年代后期的50%左右下降到近期的 36%，重要原因就是采用了一种“加强 处理方案”。院前“创伤性高级生命 支持系统”，医院中的“重型颅脑损 伤的处理指南”，以及“欧洲脑损伤 联合体成人重型颅脑损伤处理指南”， 都是创伤系统的典型代表。
▪ 依据轻度颅脑损伤患者危险程度的不 同制订下述方案：1.低危险程度组：轻微 的原发症状如头痛，头晕或头皮裂伤不需 要进行头颅X线检查。2.中危险程度组：原 发症状为呕吐，酒精和药物中毒，伤后记 忆丧失或颅底骨折，凹陷性开放性骨折， 需要严密的观察，头颅拍片及CT扫描，必 要时组织会诊讨论病情。3.高危险程度组： 最严重的症状表现为开放性颅脑损伤，意 识障碍加重，局灶性神经症状体征，穿透 伤，需要神经外科及时诊断和/或急诊CT扫 描。
二、现代颅脑创伤特征:
（一）、多发生在青壮年 颅脑损伤高 危年龄段为15-44岁,它不同于癌症或心 血管疾病,伤后潜在寿命损失年数和对社 会生产力的影响远较其它疾病为大；
（二）、死亡率、致残率高 Torner等 报道，轻度脑外伤的死亡率约为1%， 中度18%，重度48%。最新报道表明， 重度颅脑外伤死亡率在19%-46%之间。 在颅脑损伤致残中,相当一部分病人的 生活自理能力差,需家人照顾。表现在 以下方面： ①处在朋友和社会帮助明 显减少的高危中； ② 缺乏建立新的社 会接触和朋友的机会； ③交际活动能 力下降； ④焦虑和抑郁。目前，脑外 伤已成为世界公众性卫生问题。
▪ （三）、伤情复杂 低血压和低氧血症是 颅脑损伤患者的主要危险； 重型颅脑损伤 常兼有严重的胸、腹内脏伤,大的骨折者占 10%- 20%,常并发低血压与休克,加重脑的 损害。Chesnt等报道,严重TBI后出现低血 压（收缩压﹤90mmHg ） 提示患者预后不 佳。入院时患者没有低血压和低氧血症者 死亡率为30%,有低血压者为60%,同时有低 血压和低氧血症者死亡率为75%。为了降低 患者的死亡率和发生率,围手术期进行积极 有效地预防和治疗低血压,这也是新近的研 究和其他众多指南中的共识。
（四）、耗资巨大：
有关创伤的治疗,美国每年所需总的 费用在750-1000亿美元。我国连续三年 每年车祸死亡人数10万以上,相当于一年 消失一个小城镇;一月被吃掉一个近万人 的军团;一年经济损失33亿多元,可养活 100万个下岗职工,可使200万个贫困地区 失学儿童重返校园。
▪ （五）、酒精和脑外伤；
▪ 在3/4的脑外伤病例中,醉酒是一个复合 致病因素。至少有25%的病人在受伤同时有 醉酒。据Rimel等研究,43%的轻度脑外伤病 人﹙ GCS评分13-15分﹚血液中酒精测试阳 性,其中35%血中酒精浓度在100mg%以上。 中度脑外伤﹙ GCS评分9-12分﹚,73%血中 酒精浓度达可测试水平,53%的病人血中酒 精浓度100mg以上。36%的重度脑外伤病人 血中酒精浓度100mg以上。
• 在脑外伤死亡病人中90％有缺血性 脑损害，其中重度和中度损伤分别为27 ％和43％，主要见于海马、基底节和小 脑等部位。目前认为，除原发伤严重程 度外，在影响脑外伤预后的诸多因素中， 以脑缺血最为明显。外伤后的脑血管痉 挛(CVS),影响脑血流(CBF)，使脑循环减 慢，导致脑灌注不良。故有人认为，颅 脑损伤后脑灌注压(CPP)异常改变，是病 情发展的主要病理生理基础，在继发性 病理损害中起着重要作用。
北京大学
一、流行病学趋势：
创伤性颅脑损伤，已成为发达国家青少
年致死、致残的主要问题。美国每年就诊病人 达200万以上，其中约75000人致死，125000人 致残。英国每年达100万以上，死亡率为9/10 万，占住院全部死亡数的1%；15%-20%的死亡 者年龄，在5-35 岁之间。损伤的原因大多为 交通事故，其次为坠落伤及暴力事件。交通事 故在其中占50%，坠落伤占20%-30%，暴力袭击 17% 。运动相关性损伤占3% 。虽然颅脑损伤 占住院病人的13%，但死亡率却高达58%。
▪ 近年来,由于多种先进监护仪的问世 和监护技术的发展,在TBI病人的颅内压 （ICP）和脑灌注压（CPP）、脑血流 （CBF）、脑组织氧分压（PbtO2）和脑 温（BT）、脑组织微透析技术 （mcrodialysis）监测方面都有很大发 展。而且,在TBF-ICU中应用血气电解质 联机分析和床边支气管镜肺泡灌洗 （BAL）,以及术中的CT 、MR监测性扫描 技术应用,对指导临床治疗提供了很多有 益的帮助。
b.弥漫性：（1）轻度挫伤；（2）典型挫伤； （3）弥漫性轴突损伤；
▪Biblioteka Baidu附：轻度颅脑损伤：
▪ 轻度颅脑损伤的数量远远多于中，重型。 在到达医院的颅脑损伤患者中80%为轻度颅 脑损伤，这并没有包括大量未到医院就医 的轻微头颅外伤者。
▪ 1993年Stein和Ross首次提出，将轻度颅 脑损伤进一步分为轻微型和轻型:(1)轻微 型病人：没有意识丧失或健忘，GCS为15分， 机敏反应和记忆力正常，没有局灶性神经 系统功能障碍，且没有可触摸到的凹陷性 骨折。 (2)轻型病人：具备下述一个以上特 点：小于5分钟短暂意识丧失；对出事情况 有健忘；GCS为14分；机敏反应和记忆力受 损；可触摸到的凹陷性骨折。
临床和实验证实，颅脑损伤早期脑血 流动力学多呈低灌注状态，伤后第一天 CBF可降至正常的一半，接近形成脑梗死 的阈值「20ml／min·100g脑组织」。当 颅脑损伤患者CPP＞80mmHg时，死亡率达 到30％-40％，当CPP低于这个水平时， 每下降10mmHg，病死率增加20％，当 CPP<60 mmHg, 病死率至95％,致残率和 神经功能的缺失也随CPP的降低而增加。 由于创伤后脑灌注压是一个可调整的参 数，相对提高脑灌注压正好解决了这一 问题。
三 颅脑损伤的分类
A.按损伤机制分类：1.闭合性；2.开放性；
B.按损伤程度分类： 1.哥拉斯哥昏迷分级； C.按损伤性质部位分类：2.轻度，中度，重度；
1.颅骨骨折 ： a.颅盖骨折 ：（1）线形骨折；（2）压迫或
无压迫；
b.颅底骨折； 2.颅内损伤：
a.局灶性：（1）硬膜外；（2）硬膜内；（3） 脑内；
▪ 据统计，我国城市中伤死病例， 60%为颅脑损伤。据创伤性昏迷资料库 的研究表明，重型颅脑损伤的死亡率 从70年代后期的50%左右下降到近期的 36%，重要原因就是采用了一种“加强 处理方案”。院前“创伤性高级生命 支持系统”，医院中的“重型颅脑损 伤的处理指南”，以及“欧洲脑损伤 联合体成人重型颅脑损伤处理指南”， 都是创伤系统的典型代表。
▪ 依据轻度颅脑损伤患者危险程度的不 同制订下述方案：1.低危险程度组：轻微 的原发症状如头痛，头晕或头皮裂伤不需 要进行头颅X线检查。2.中危险程度组：原 发症状为呕吐，酒精和药物中毒，伤后记 忆丧失或颅底骨折，凹陷性开放性骨折， 需要严密的观察，头颅拍片及CT扫描，必 要时组织会诊讨论病情。3.高危险程度组： 最严重的症状表现为开放性颅脑损伤，意 识障碍加重，局灶性神经症状体征，穿透 伤，需要神经外科及时诊断和/或急诊CT扫 描。
二、现代颅脑创伤特征:
（一）、多发生在青壮年 颅脑损伤高 危年龄段为15-44岁,它不同于癌症或心 血管疾病,伤后潜在寿命损失年数和对社 会生产力的影响远较其它疾病为大；
（二）、死亡率、致残率高 Torner等 报道，轻度脑外伤的死亡率约为1%， 中度18%，重度48%。最新报道表明， 重度颅脑外伤死亡率在19%-46%之间。 在颅脑损伤致残中,相当一部分病人的 生活自理能力差,需家人照顾。表现在 以下方面： ①处在朋友和社会帮助明 显减少的高危中； ② 缺乏建立新的社 会接触和朋友的机会； ③交际活动能 力下降； ④焦虑和抑郁。目前，脑外 伤已成为世界公众性卫生问题。
▪ （三）、伤情复杂 低血压和低氧血症是 颅脑损伤患者的主要危险； 重型颅脑损伤 常兼有严重的胸、腹内脏伤,大的骨折者占 10%- 20%,常并发低血压与休克,加重脑的 损害。Chesnt等报道,严重TBI后出现低血 压（收缩压﹤90mmHg ） 提示患者预后不 佳。入院时患者没有低血压和低氧血症者 死亡率为30%,有低血压者为60%,同时有低 血压和低氧血症者死亡率为75%。为了降低 患者的死亡率和发生率,围手术期进行积极 有效地预防和治疗低血压,这也是新近的研 究和其他众多指南中的共识。
（四）、耗资巨大：
有关创伤的治疗,美国每年所需总的 费用在750-1000亿美元。我国连续三年 每年车祸死亡人数10万以上,相当于一年 消失一个小城镇;一月被吃掉一个近万人 的军团;一年经济损失33亿多元,可养活 100万个下岗职工,可使200万个贫困地区 失学儿童重返校园。
▪ （五）、酒精和脑外伤；
▪ 在3/4的脑外伤病例中,醉酒是一个复合 致病因素。至少有25%的病人在受伤同时有 醉酒。据Rimel等研究,43%的轻度脑外伤病 人﹙ GCS评分13-15分﹚血液中酒精测试阳 性,其中35%血中酒精浓度在100mg%以上。 中度脑外伤﹙ GCS评分9-12分﹚,73%血中 酒精浓度达可测试水平,53%的病人血中酒 精浓度100mg以上。36%的重度脑外伤病人 血中酒精浓度100mg以上。
• 在脑外伤死亡病人中90％有缺血性 脑损害，其中重度和中度损伤分别为27 ％和43％，主要见于海马、基底节和小 脑等部位。目前认为，除原发伤严重程 度外，在影响脑外伤预后的诸多因素中， 以脑缺血最为明显。外伤后的脑血管痉 挛(CVS),影响脑血流(CBF)，使脑循环减 慢，导致脑灌注不良。故有人认为，颅 脑损伤后脑灌注压(CPP)异常改变，是病 情发展的主要病理生理基础，在继发性 病理损害中起着重要作用。