强迫症的临床表现、诊断及鉴别诊断

强迫症的症状—回避行为和其他
• 回避是强迫障碍最突出的症状，回避→ 强迫观念和强迫行为的各种情境 • 强迫思维或行为→焦虑、抑郁症状 • 强迫障碍→病态的人际关系 ↙ ↘ 他人接受执行 家人产生 其仪式行为 敌对关系
强迫症的神经系统体征
• • • • • 精细运动协调障碍（左侧明显） 画立方体障碍 不自主运动 镜像运动障碍 神经系统软体征的突出程度与强迫症的 严重程度一致
国际疾病分类诊断标准（ICD-10）
• 鉴别诊断
偶尔的惊恐发作或轻微的恐怖症状无碍于 诊断。但是，见之于精神分裂症、Tourett氏 综合征、器质性精神障碍的强迫症状应视为这 些障碍的一部分。
国际疾病分类诊断标准（ICD-10）
• 虽然强迫思维与强迫动作经常并存，在 某些个体辨认出究竟哪一组症状占优势 是有用的，因为二者对不同的治疗方法 反应不同。
国际疾病分类诊断标准（ICD-10）
• 强迫动作或仪式是一再出现的刻板行为。 从根本上讲，这些行为既不能给人以愉快， 也无助于完成有意义的任务。患者常将其 视为能防范某些客观上不大可能的事件， 且他们认为事件对患者有害或者是患者造 成的危害事件。这种行为通常（但并非总 是如此）被患者认为是无意义的或无效的， 且反复企图加以抵抗。
（1）患者感到为了被迫作为强迫思维的反应或按照应该 僵硬执行的规则而不得不进行的反复行为（例如，洗手、 排次序、核对）或精神活动（例如，祈祷、计数、默默地 重复字词）； （2）目的在于预防或减少痛苦烦恼或为了预防某些可怕 的事件或情景而进行这些行为或精神活动；然而这些行为 或精神活动实际上并不能起到所设计的中和或预防作用， 或者实际上是明显的过分。
• 强迫症诊断标准
指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是 有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突 使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动 系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗， 却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性， 但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精 神痛苦减轻，但社会功能严重受损。
强迫症的分型
• 有资料表明三种强迫症的亚型与药物或 行为治疗结果有关。Ⅱ型对行为治疗效 果好，Ⅲ型病人药物治疗效果好，行为 治疗效果较差，Ⅰ型病人用行为治疗困 难，药物治疗效果也不及Ⅲ型。
儿童强迫症
• 儿童强迫症的临床表现可与成人不同，易造成 误诊； • 常有以下临床特点： (1)强迫症状突出但不典型。无明显的反强迫倾 向和相应的焦虑情绪，重复实施其强迫性仪式 化动作过程中无努力克制的愿望。
儿童强迫症
(2)强迫观念均不突出，而以繁杂的仪式动作为主。 表现为强迫动作有严格的规则，并赋予其特殊含 义，若没有这些仪式化动作，他们难以进行下面 的动作，以致给生活造成困难。 (3)患儿不仅自我强迫，而且还摆布其父母参与，如 果不能满足他们的愿望，则暴躁不安，甚至冲动 伤人，迫使父母就范，以配合其强迫动作。
(3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦， 因此试图抵抗，但不能奏效。
中国精神障碍及诊断标准（ CCMD-3）
【严重标准】社会功能受损。
【病程标准】符合症状标准至少已3个月。
【排除标准】
(1)排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神 分裂症、抑郁症，或恐惧症等；
(2)排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性 强迫症状。
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国际疾病分类诊断标准（ICD-10）
• 强迫障碍在两性发生率相同，患者的人 格常带有突出强迫反应性特征。发病多 在童年或成年早期；病程多变。若不存 在明显的抑郁症状，转成慢性的可能性 更大。
国际疾病分类诊断标准（ICD-10）
• 诊断要点：
要作出肯定诊断，必须在连续两周中 的大多数日子里存在强迫症状或强迫动 作，或两者并存。这些症状引起痛苦或 妨碍活动。
《诊断与统计手册：精神障碍》（DSM-Ⅳ）
• 注明如果： 伴自知不全：如当前发作的大部分时间， 患者不能认识这种强迫思维或强迫动作是 过分的或不合理的。
鉴别诊断
• • • • • 精神分裂症 抑郁症 恐惧症 焦虑症 脑器质性精神障碍
强迫症共病问题
• 强迫症的共病率较高，常与抑郁症、 惊恐发作、躯体变形障碍、疑病症、 贪食症、抽动障碍、冲动控制障碍 等共病。
包含：强迫症（anankaStic）神经症 强迫神经症 强迫一强制神经症
国际疾病分类诊断标准（ICD-10）
• 鉴别诊断
由于抑郁障碍与强迫障碍经常同时存在，两者 的鉴别可能很困难。对于急性发作的障碍，优先 考虑首先出现的症状；如果两组症状都存在且都 不占优势，一般最好将抑郁视为原发。对于慢性 障碍，单独存在的那组症状中出现最频繁的应优 先考虑诊断。
国际疾病分类诊断标准（ICD-10）
• 强迫症状应具备以下特点：
（a）必须被看作是患者自己的思维或冲动； （b）必须至少有一种思想或动作仍在被患者徒劳地加以 抵制，即使患者不再对其他症状加以抵制； （C）实施动作的想法本身应该是令人不愉快的（单纯为 缓解紧张或焦虑不视为这种意义上的愉快）； （d）想法、表象、或冲动必须是令人不快地一再出现。
国际疾病分类诊断标准（ICD-10）
• F42.0 以强追思维或穷思竭虑为主
可表现为观念、心理表象或行为的冲动。内容可有 很大变异，但几乎总是个患者痛苦。 例如，一位妇女害怕自己最终会无法抵制要杀死自 己所爱孩子的冲动，因而痛苦不堪；又如，受到反复出现 的很亵的或亵滨的自我不相容的心理表象的折磨。有时， 涉及的观念完全没有意义，如没完没了地对不可能有定论 的选择进行近乎哲学层次的思考。这种对选择考虑的决断 不能，也是许多其它强迫仪式的一个重要特点，并往往伴 有对日常生活中的细节无法作出必要的决定。 强迫性穷思竭虑与抑郁的关系尤为密切，仅当不存在抑 郁障碍时出现或继续存在穷思竭虑，才倾向于作强迫障碍 的诊断。
中国精神障碍及诊断标准（ CCMD-3）
• 【症状标准】 (1)符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项： ①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、 穷思竭虑、害怕丧失自控能力等； ②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等； ③上述的混合形式； (2)病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；
强迫症的分型
• Baer通过各个主要症状之间的关系发现，强迫行为
是对强迫观念的典型反应，将OCD分为三个亚型： Ⅰ型：对称／收藏型，由对称、节俭的强迫观念和 次序、收藏行为、重复及计数的强迫行为组成； Ⅱ型：污染／检查型，它主要由污染观念及洗涤、 检查的强迫行为组成； Ⅲ型：纯强迫观念型，包括大量的攻击、性和宗教 的强迫观念。
强迫症的临床表现 诊断及鉴别诊断
浙江省立同德医院心身科 陈炯
临床特点（一）
• 强迫症多发病于青春期，1/3的患者症 状出现在10-15岁，75%的患者起病于 30岁前，发病平均年龄在20岁左右， 男性病人发病高峰在青春期，女性患者 在20-24岁间，男女患病率接近。
临床特点（二）
• 常无诱因下缓慢起病，病程多变，54%61%患者逐渐发展，11%-14%的患者有 完全缓解的间歇期，部分患者转成慢性， 社会功能明显受损。 • 由于约有60％强迫症病人羞于把他们的 症状告诉给医生，致使强迫症患者就诊 年龄平均超过发病年龄10年。
强迫症的基本症状
• 强迫观念 • 强迫行为
Of（1995）报告：28%的患者以强迫 观念为主，20%的患者以强迫行为为 主，50%患者二者均很突出
强迫症的症状—强迫观念
• • • • • • 强迫思维 强迫性穷思竭虑 强迫怀疑 强迫联想 强迫回忆 强迫意向
强迫症的症状—强迫动作或行为
• • • • 强迫检查 强迫洗涤 强迫性仪式动作 强迫询问
国际疾病分类诊断标准（ICD-10）
• F42.1 以强迫动作（强迫仪式）为主 大多数强迫动作涉及清洗（特别是洗手）， 反复检查以防范潜在的危险情境、保持有序和整 洁。外在行为所隐含的是害怕，或害怕自己遇到 危险，或害怕由自己引起危险。强迫仪式动作可 占去一天中的数小时，有时还伴有明显的犹豫不 决和行事迟缓。总的说来，两性发生率相等，但 洗手仪式更多见于女性，而没有重复的行事迟缓 在男性更常见。
《诊断与统计手册：精神障碍》（DSM-Ⅳ）
（3）患者企图忽视或压制这些思想、冲动 意念、或想象，或者用其他思想或行动来 中和它们； （4）患者认识到这些强迫性思想、冲动意 念、或想象都是他（或他）自己头脑的） 产物（并不是被强加的思想插入）。
《诊断与统计手册：精神障碍》（DSM-Ⅳ）
对现实生活问题的单纯的过分担心； • 强迫动作的定义是下列二者：
国际疾病分类诊断标准（ICD-10）
• F42 强迫性障碍总论 诊断要点 本障碍的基本特征是反复出现的强迫 思维或强迫动作〔为简单起见，提到症状 时用强迫（Obsessional）代替强迫一强 制（Obsessive－compulsive）〕。
国际疾病分类诊断标准（ICD-10）
• 强迫思维是以刻板形式反复进入患者头脑 中的观念、表象、或冲动，它们几乎总是 令人痛苦的（因为内容为暴力、猖亵、淫 诲方面的或仅仅因为患者认为其内容毫无 意义）。患者往往试图抵制，但不成功。 然而，虽然这些思维并非自愿且令人反感， 患者认为它是属于自己的。
与强迫思维相比，强迫仪式动作与抑郁的关系 不那么密切，行为治疗更易于使之改善。
国际疾病分类诊断标准（ICD-10）
• F42.2 混合性强追思维和动作
多数强迫障碍患者同时有强迫思维及强迫 行为的表现，如果两组表现突出程度等同，则 应采用这一亚类，这是一般的情形。但是，由 于强迫思维和强迫动作适宜用不同的治疗方法， 如果有明显占优势的一组症状，单独予以标明 是有益的。
国际疾病分类诊断标准（ICD-10）
• 在病程漫长的病例，抵制可能十分微弱。往往存 在植物性焦虑症状；不过，不伴明显植物神经兴 奋的内在紧张或心理紧张的痛苦感也很常见。强 迫症状，特别是强追思维，与抑郁有密切关系。 有强迫障碍的人常存在抑郁症状，患复发性抑郁 障碍（F33.—）的人在抑郁发作时也可有强迫思 维。无论在哪种情况下，抑郁症状的加重或减轻 一般会伴有强迫症状严重度的平行变化。
A.或者是强迫思维，或者是强迫动作：
强迫思维的定义是下列4者： （1）在病程中某一时间所体验过的思想、冲动意念、 或想象，会反复或持久地很不合适地闯入头脑，以致引 起显著的焦虑或痛若烦恼； （2）这种思想、冲动意念、或想象并不单纯是对于 现实生活中一些问题的过分担心。
《诊断与统计手册：精神障碍》（DSM-Ⅳ）
B.在病程中的某一时，患者自己曾认识到这种强 追思维或强动作是过分的或不合理的。 注：这一点不适用于儿童。 C.这种强迫思维或强迫动作产生了明显的痛苦烦 恼，有时是费时的（一天花费1小时以上）或明显 地干扰了正常的日常活动、职业（或学生）功能、 或平常的社交活动或关系。
《诊断与统计手册：精神障碍》（DSM-Ⅳ）
D.如有另一种轴Ⅰ型诊断存在，强迫思维或强迫 动作的内容并不仅限于它（例如，进食障碍之祝 酒于食物；拔毛症之拔除毛发；躯体变形症之考 虑到自己的外貌；物质滥用障碍的沉湎于滥用药 物；疑病症之沉湎于患有重病；性变态之沉湎于 性冲动欲望或性幻想；重性抑郁障碍之反复地自 责自罪。） E.此障碍并非由于某种药物（例如某种滥用药物。 治疗药品）或由于一般躯体情况所致之直接生理 性效应。
国际疾病分类诊断标准（ICD-10）
• F42.8 其它强迫障碍 其它强迫障碍 • F42.9 强迫障碍，未特定 强迫障碍，未特定
《诊断与统计手册：精神障碍》
（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) DSM-Ⅳ 焦虑障碍——强迫症（300.3）
强迫症的诊断
• 中国精神障碍及诊断标准（第三版） （CCMD-3） • 国际疾病分类诊断标准（ICD-10） • 美国精神疾病诊断标准（DSM-Ⅳ）
《诊断与统计手册：精神障碍》 （Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders)
中国精神障碍及诊断标准（ CCMD-3）