高血压脑出血病历
江津市中医院
住院病案
心脑血管科床住院号：
姓名：性别：男病案号：
年龄：61岁婚况：已婚
职业：出生地：重庆江津
民族：汉国籍：中国
家庭地址或单位：邮政编码402260
入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am
病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前问诊：
主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。
现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。
患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。
过敏史：否认食物、金属等过敏史。
其它情况：出生于江津，我院退休职工。居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。爱人及儿子、女儿均体健。否认家族中有传染病史及遗传病史。
体格检查
T 36.2o c P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。鼻腔中未见异常分泌物，耳听力正常，外耳道无溢浓，乳突无压痛，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，呼吸动度一致，节律均匀，叩呈清音，语颤对等，双肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处，无扪及震颤，心率92次/分，律齐，A2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3—5次/分，无腹主动脉搏动杂音。肝脾未扪及，莫非氏征阴性，脊柱四肢关节无畸形，双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常，双下肢无水肿。神经系统查：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，A/V=1/3，有交叉压迹。颅神经检查无异常。四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。
辅助检查：头颅CT示脑室出血。
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
入院诊断：
中医诊断：1、眩晕
肝阳上亢
西医诊断：1、脑室出血
2、原发性高血压3级（极高危）
3、脑动脉硬化症
补充诊断：
西医诊断：1、肺部感染
2004年7月7日
2、高血压性心脏病
隐匿型
左心室增大
心功I级
2004年7月17日
3、二重感染
2004年7月18日
4、尿路感染
2004年7月18日
5、前列腺增生
2004年7月31日
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
首次病程记录
20年7月6日9Am
患者，男，61岁，职业，因“反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。”于2004年7月6日9Am收入院，病史特点如下：
1、老年男性。
2、患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。
3、入院时查体：T36.2o c，P 92次/分，R 18次/分，BP 168/105mmHg。步入病房，精神差，舌红，苔薄黄，脉弦数。身体肥胖，双肺检查无异常。心率92次/分，律齐，心界正常，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处，A2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查无异常。脊柱、四肢关节无畸形。双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常，双下肢无水肿。神经系统查：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，A/V=1/3，有交叉压迹。颅神经检查无异常。四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
4、辅查示：头颅CT示脑室出血。
入院诊断：
中医诊断：1、眩晕-肝阳上亢
诊断依据：头晕头痛，面时潮红，急躁易怒，失眠多梦，口干苦，舌红，苔薄黄，脉弦数。
辩证分析：患者，肝肾阴虚，肝阳上亢，上冒清空故头晕头痛，阳升则面时潮红，肝火内盛则急躁易怒，肝火扰乱心神，故失眠多梦，本病波及于胃，致胃气上逆，故见呕吐胃内容物。口干苦、舌红、苔薄黄、脉弦数为肝火内盛之征。
鉴别诊断：眩晕应与头痛鉴别，眩晕和头痛可单独出现，亦可同时出现，二者相比，头痛病因有外感、内伤两个方面，眩晕则以内伤为主，在辨证方面头痛偏于实证者为多，眩晕则以虚证为主。
西医诊断：1、脑室出血
依据：（1）患者，老年男性。（2）有高血压病史多年。（3）突发头痛加重，且呕吐胃内容物一次。无肢体瘫痪。（4）查体：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，颅神经检查无异常。四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。（5）头颅CT示脑室出血。
本病据头颅CT检查，诊断明确，无需鉴别。
2、原发性高血压3级（极高危）
诊断依据：（1）、有头晕头痛症状10余年。（2）、曾测血压值为180/120 mmHg，（3）经服用降压药物治疗患者头昏痛症状好转，说明治疗有效。（4）此次测血压为BP 168/105mmHg。
鉴别诊断：继发性高血压是指由一定的基础疾病引起的高血压。本病无引起血压增高的原发疾病，如肾动脉狭窄，嗜咯细胞瘤等，故不考虑继发性高血压。
3、脑动脉硬化症
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
