提高护理文件书写合格率（持续改进案例）
一、发现问题阶段：
护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。
二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1 质量改进小组（CQI）成员名单
序号姓名职称分工
三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。
2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析
1、2014年1月-3月质控资料：
（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料
表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)
时间检查份数不合格份数不合格率（%）2014年1月54 0 0
2014年2月54 3 5.6
2014年3月54 3 5.6
总计162 6 3.7
图1 护理文件书写不合格率趋势图
（2）存在问题：
根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：
问题原因分析：
⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；
⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；
⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真； ⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
五、拟定改进方案
1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到100%。
2、针对护理文书质控中的问题改进措施：
（1）对存在的问题进行汇总、分析，对于发生较多，较严重的问题质
质控护士检查病历不仔细
科室培训不够
护士对电子病历使用不熟
质控护士检查不仔细
护士不熟悉输血记录单书写
科室培训不够
科室护士不重视
质控护士未检查
尿量小结书写错误
床号错误、首页首行无年份
输血记录单空项及填写错误
临床路径单空项
控会上重点强调，要求全院科室引起注意。
（2）建议各科室针对新电子病历系统使用、江西省护理文书书写规范、护理记录专科内涵等方面加强培训，护士长重点质控。
（3）建议各科护士长针对科室专科情况制定本科室护理记录模板方便护士使用。
（4）收集各科意见建议与信息科沟通，不断完善电子病历系统。
六、拟定改进计划阶段
利用甘特图绘制计划表，见下表：
表5 提高临床护士文书书写合格率质控项目计划表
备注：表5为2014年4月上旬护理文书质控项目计划表，4月中旬、下旬及5月、6月上中下旬与该表基本一致，特殊情况可动态调整。
七、实施阶段
1、四级质控
护理部组织成立以高级职称护理人员组成护理文书质量管理控制小组，，负责全院护理文书质量管理。各病区建立以护理骨干和护士长组成的
护理文书质量管理小组，负责病区的护理文书质量管理。形成以护理部为核心，护士、护士长、科护士长、护理部四级质量控制组织。各临床科室、护理部均建立《护理文书检查缺陷登记本》，对护理文书书写缺陷进行登记、排名。在四级质控组织中，护士把好书写关，护士长把好现病历关以及出科病历关，保证不合格的病历不出科。在护理病历形成过程中尤其强调护士的自查自评和护士长的审查，从而减少护理文书带着问题归档，并及时发现和弥补临床工作中治疗护理规范与常规落实过程中的不足与缺陷。2、知识培训
由护理部组织对各级护理文书质量管理控制小组的成员进行PDCA管理知识培训，使每位成员都熟悉PDCA管理知识，并能熟练运用于护理文书质量管理中。
3、学习法律知识
学会自我保护，医院定期聘请律师来院对护理人员进行法律知识培训，护士长组织科内护理人员认真学习国家颁布的有关法律、法规和各项规章制度，对护理人员进行安全教育，使护理人员能够熟悉法律并能从法律的角度认识到职业的责任，及自己的权利和义务，工作中能够尊重患者的基本权利，依法保护患者的权益。
4、学习与考核新电子病历系统使用、护理文书书写格式说明、护理文书质量管理制度、护理文书质量控制标准及评分细则打印成册，下发各科室，定期组织学习，并进行理论考核。病区护士长或护理文书质量管理护士负责组织培训学习，使每位护士熟悉护理文书的质量要求，护理部组织护士长根据病区专科情况，制定专科护理文书书写要求及质量管理措施，专科疾病护理文书书写模板。
5、团队精神教育
加强团队精神教育，注重医护间的合作与沟通，工作中建立医护间相互理解、相互支持的密切合作关系，多交流、多沟通，保证医护记录的一致性。
八、检查阶段
1、平时检查
责任护士每天进行自查自评，自我完善；护士长每天对危、重、一级护理病人、手术、新人院及有特殊病情变化、特殊用药、特殊治疗的病人进行检查落实，并对每日出科病历进行检查签名。
2、每月检查
护理部质控组成员每月月末到病案室抽查各临床护理单元出院病历每科3份，并把抽查中存在的问题及改进措施及时反馈给各临床护理单元。
九、处理阶段
1、各病区自查后对存在的问题通过晨会点评及每月质量讲评会进行讲
解、规范，并与护士奖金挂钩；
2、护理部每月抽查后以临床护理单元为单位按分数排名，并在每月的
护士长例会上进行总结、分析、讨论，将突出问题进入下一个PDCA 循环，持续改进护理文书书写质量。对护理文书书写排名第一的临床科室发放“护理文书书写规范病房”流动奖牌，并于每年年底评出全年获得流动奖牌次数最多的前三名，与奖金挂钩。
3、PDCA改进项目完成后，以质量改进记录表进行总结归档，见下表：
PDCA护理质量循环模式 １。概述 ＰDCＡ管理循环就就是按照计划(ｐlan)、执行(do),检查(check)、处理(action)4个阶段来进行质量管理,并循环不止进行下去得一种管理工作程序,由美国质量管理专家戴明提出,又称戴明循环。 ２。PDCA得四个阶段??P (计划 PLAN):从问题得定义到行动计划 ?D (实施 DO) :实施行动计划??Ｃ (检查ＣHＥCＫ) :评估结果??A(处理 ACT) :标准化与进一步推 广? 3。特点 (1)大环套小环,互相促进:整个医院就是一个大得ＰDCA循环,护理部就是其中一个中心ＰDCＡ循环,各护理单位如病区、手术室等又就是小得PDＣA循环。大环套小环,直至把任务落实到每一个人;反过来小环保大环,从而推动质量管理不断提高。
(2)阶梯式运行,每转动一周就提高一步:PＤCA四个阶段周而复始地运转,每循环一圈就要使质量水平与管理水平提高一步,呈阶梯式上升。ＰDCA循环得关键在于处理阶段,就就是总结经验,肯定成绩,纠正失误,找出差距,避免在下一循环中重复错误。 4。PDCA得八个步骤 步骤一:分析现状,找出题目; ?强调得就是对现状得把握与发现题目得意识、能力,发现题目就是解决题目得第一步,就是分析题目得条件。 步骤二:分析产生题目得原因; 找准题目后分析产生题目得原因至关重要,运用头脑风暴法等多种集思广益得科学方法,把导致题目产生得所有原因统统找出来、
步骤三:要因确认;区分主因与次因就是最有效解决题目得关键、 步骤四:拟定措施、制定计划;(5W1H),即:为什么制定该措施(Whｙ)？达到什么目标(Whaｔ)？在何处执行(Wheｒe)？由谁负责完成(Who)?什么时间完成(wｈen)？如何完成(Ｈoｗ)措施与计划就是执行力得基础,尽可能使其具有可操性、步骤五:执行措施、执行计划;高效得执行力就是组织完成目标得重要一环。 步骤六:检查验证、评估效果;”下属只做您检查得工作,不做您希望得工作＂IBM 得前ＣEＯ郭士纳得这句话将检查验证、评估效果得重要性一语道破、 步骤七:标准化,固定成绩;标准化就是维持企业治理现状不下滑,积累、沉淀经验得最好方法,也就是企业治理水平不断提升得基础。可以这样说,标准化就是企业治理系统得动力,没有标准化,企业就不会进步,甚至下滑。 步骤八:处理遗留题目。所有题目不可能在一个ＰDCA循环中全部解决,遗留得题目会自动转进下一个ＰDCＡ循环,如此,周而复始,螺旋上升。 ?
PDCA护理质量循环模式 1.概述 PDCA管理循环就是按照计划（plan）、执行（do），检查（check）、处理（action）4个阶段来进行质量管理，并循环不止进行下去的一种管理工作程序，由美国质量管理专家戴明提出，又称戴明循环。 2.PDCA的四个阶段 ?P (计划 PLAN) :从问题的定义到行动计划 ?D (实施 DO) :实施行动计划 ?C (检查 CHECK) :评估结果 ?A (处理 ACT) :标准化和进一步推广 3.特点 （1）大环套小环，互相促进：整个医院是一个大的PDCA循环，护理部是其中一个中心PDCA循环，各护理单位如病区、手术室等又是小的PDCA循环。大
环套小环，直至把任务落实到每一个人；反过来小环保大环，从而推动质量管理不断提高。 （2）阶梯式运行，每转动一周就提高一步：PDCA四个阶段周而复始地运转，每循环一圈就要使质量水平和管理水平提高一步，呈阶梯式上升。PDCA循环的关键在于处理阶段，就是总结经验，肯定成绩，纠正失误，找出差距，避免在下一循环中重复错误。 4.PDCA的八个步骤 步骤一：分析现状，找出题目； 强调的是对现状的把握和发现题目的意识、能力，发现题目是解决题目的第一步，是分析题目的条件。
步骤二：分析产生题目的原因； 找准题目后分析产生题目的原因至关重要，运用头脑风暴法等多种集思广益的科学方法，把导致题目产生的所有原因统统找出来。 步骤三：要因确认；区分主因和次因是最有效解决题目的关键。 步骤四：拟定措施、制定计划；（5W1H），即：为什么制定该措施（Why）？达到什么目标（What）?在何处执行（Where）？由谁负责完成（Who）？什么时间完成（when）？如何完成（How）措施和计划是执行力的基础，尽可能使其具有可操性。 步骤五：执行措施、执行计划；高效的执行力是组织完成目标的重要一环。 步骤六：检查验证、评估效果；"下属只做你检查的工作，不做你希望的工作"IBM 的前CEO郭士纳的这句话将检查验证、评估效果的重要性一语道破。 步骤七：标准化，固定成绩；标准化是维持企业治理现状不下滑，积累、沉淀经验的最好方法，也是企业治理水平不断提升的基础。可以这样说，标准化是企业治理系统的动力，没有标准化，企业就不会进步，甚至下滑。