第二章护理评估
第三章患者入院/转床（院）/出院护理
第五章支持生理功能的护理
第六章支持内环境稳定的护理
第七章给药法
第八章引流管护理
第十章急救护理技术
第十一章安全护理
第十二章医院感染防控技术
第二章护理评估
第一节：护理评估原则
1、在护理评估工作中，护士应遵循整体护理责任制，按照护理程序开展护理工作。建立“基于证据的”和“以改善患者结局为导向的”护理实践活动。(P3新)
2、任何护理技术操作及护理措施的实施都必须从评估开始。(P3新)
3、评估前应做好充分准备，结合患者病情和个体特征，确立评估目标、明确评估重点、跟进评估结果。(P3新)
4、评估应体现整体性，关注患者的生理病理指标的同时，关注环境、社会、家庭、心理因素、医疗资源可及性等。(P3新)
5、评估应具有专科性和前瞻性，预知潜在问题和并发症。(P3新)
6、评估的内容和重点包括：患者的疾病和并发症护理相关的主诉、症状、体征、体格检查、实验
室和影像学检查结果。(P3新)
7、评估贯穿于患者住院的全过程，贯穿于技术操作全过程。(P3)
8、入院的首次护理评估与记录应在 8小时内完成，随病情和治疗进展动态评估。(P3不同点)
9、评估的对象包括：患者、家属（照顾者）(P3新)、操作者、环境、设施、用物等。
10、常用的评估方法有：交谈法、观察法、量表评定法、指标筛查法(P3新)等。
11、评估过程中在为异性的身体检查，应有第三者在场。(P3新)
12、护士应跟进评估的结果，保持护理评估与护理目标、护理计划和护理措施及护理结局或患者结局的一致性。(P3新)
第二节生命体征平估
一、体温测量与评估
1、人体的体温因昼夜、年龄、性别、饮食、运动、情绪而出现生理性变化。(P4新)
2、掌握测量频率。新入院患者每日测量体温 4 次，连续3天，3天后体温正常者改为每天 2 次，手术患者术前一天20：00测体温，手术当天早晨1次，术后每日4次，连续3天，正常后每日2次，高热患者应每 4 小时测量1次体温，体温降至38.5度以下每日 4 次，降至正常水平3天后每日2次。(P4新、不同点)
3、测量体温前30min避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等。(P4)
4、危重患者需密切观察体温变化，采取降温措施后需30min重测体温。(P4)
5、测量体温前，体温计汞柱必须甩至35摄氏度以下。(P4新)
6、测量口温时，将体温计储汞槽端斜置于患者舌下热窝处，嘱患者闭唇含住体温计3 min。(P4)
7、测量肛温时用肛表插入肛门3-5cm，固定放置3 min。(P4前后不一)
8、测量腋温时，将体温计置于腋下紧贴皮肤，嘱患者屈臂过胸，夹紧体温计测量10min。(P4)
9、腹泻、直肠肛门手术、直肠肛门疾患、心肌梗死患者不宜测肛温。(P6)
10、高热患者物理降温后30min需重测体温，测的体温用红色空心圆圈表示。(P6)
11、体温不升时，在35 摄氏度以下纵格栏用黑蓝笔写体温不升。(P6)
12、当腋下温度超过37摄氏度或口腔温度超过37.5摄氏度，一昼夜体温波动在1摄氏度以上为发热。
13、以口温为例，发热可分为：低热为：37.3-38摄氏度；中等热：38.1-39.0摄氏度，常见于急性感染；高热：39.1-41.0摄氏度，常见于急性感染；超高热：41.0摄氏度以上，常见于中暑。(P5新)
14、机体最高的耐受体温为：40.6-41.4摄氏度，体温达到43摄氏度时很少能存活。(P5)、
15、直肠温度持续升高超过41摄氏度时，可永久性脑损伤。(P5新)
16、高热42摄氏度以上持续2-4小时可导致休克及其他严重并发症。(P5新)
17、当体温低于35.0摄氏度时谓之体温不升。(P5新)
18、低体温的致死温度：23-25摄氏度。(P5新)
19、腋下有创伤、手术、炎症、出汗较多、极度消瘦的患者不宜测腋温。(P6)
20、测量体温的部位有口腔、腋窝、肛门、外耳道等，婴幼儿还可采取颈动脉或腹股沟。(P6)
二、皮温测量与评估
19、正常皮温值为33-35摄氏度，与邻近组织的皮温差为1-2摄氏度。P7与P65表述为皮温差1-2摄氏度。
20、选择合适的评估皮温的时机，局部烤灯治疗时，停止照射30min后测量皮温。有敷料包扎或覆盖的伤口者，打开敷料30min后测量皮温。(P7)
21、测量皮温的室温要求为30-32摄氏度。(P7不同点)
22、测量方法为：手持皮温计，测量探头以自热重力置患侧部位，测量5 min，读出皮温值，以同样方法测量健侧皮温。(P7)
23、测量皮温时应做好“五定”：定仪器、定量程、定部位、定时间、定力量。(P7)
24、护士应评价患者给予治疗后或其他干预措施后的皮温变化，每4~6h测量并观察皮温1次。(P8新)
25、皮温差大于2-3摄氏度时，提示有血管危象，如相差大于3-5摄氏度，则表示血液循环严重障碍。应观察局部皮肤颜色和肢端感觉，有无肿胀，有无体温过高或过低。(P8新)
26、测量皮温时，对照皮肤部位选择患肢对侧对应位置或同侧皮肤20cm内。(P8)
三、脉搏的测量与评估
1、脉搏的频率受年龄、性别、活动、情绪等生理变化的影响。(P11新)
2、为婴幼儿测量生命体征时，应先测量脉搏，后测量体温和血压。(P12新)
3、测量脉搏前若有剧烈运动、情绪激动、哭闹等，应在休息15-30分钟后再测量。(P12新)
4、评估测量脉搏部位皮肤的情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢、脉管炎肢体、伤口等部位测量脉搏。(P13)
5、异常脉搏、心律失常、危重病人测量脉搏的时间应为1分钟。(P12不同点)
6、心脏病、心律不齐、使用洋地黄类药物的患者或2岁以下儿童测心率代替测脉搏。(P12新)
7、脉搏短促的记录方式为：心率/脉率/min(P12新)
8、常见的病理性脉搏：速脉见于发热、大出血等患者。缓脉见于颅内压增高、房室传导阻滞等患者。洪脉多见于高热、甲状腺功能亢进患者。丝脉见于心功能不全、大出血、休克等患者。(P13新)
9、正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时偶尔可出现间歇脉。(P12新)
10、每隔一次正常搏动后出现一次过早搏动称为之二联律。二联律、三联律多见于心脏病患者或洋地黄中毒者。(P13新)
11、在单位时间内脉率少于心率、快慢不一、强弱不等、极不规则称为脉搏短绌。见于心房颤动患者。(P13新)
12、触摸脉搏时感觉管壁变硬失去弹性，呈迂曲状，诊脉时有紧张条索感，如按在琴弦上，常见于动脉硬化患者。(P13新)
13、测量脉搏频率的同时，还应注意脉搏的节律、强度、紧张度和弹性。(P13不同点)
14、测量脉搏部位应选择浅表、靠近骨骼的大动脉处，如挠动脉、股动脉、颈动脉。(P13)
四、呼吸测量与评估
1、呼吸由3个相互衔接并同时进行的环节构成，即外呼吸、气体运输和内呼吸。(P14新)
2、正常成人在安静状态下呼吸频率为16-20次/每分。(P14)
3、呼吸与脉搏的比例为1：4，男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。(P14新)
