重庆万州西南水泥有限公司“10·6”起重伤害事故调查报告
2015年10月6 日，重庆万州西南水泥有限公司水泥、熟料发运码头在提升传送廊桥作业工程中发生一起起重伤害事故，造成5 名工人死亡，4名工人受伤，直接经济损失600余万元。
事故发生后，市委、市政府高度重视，市领导翁杰明、燕平、刘强、刘伟、陈绿平等同志分别作出批示指示，要求万州区组织调度一切力量全力搜救，同时防范次生事故；海事、港航、公安水警、市安监局等部门派人增援搜救，并彻查事故原因、做好善后工作、有效正确引导好舆论。
按照市委、市政府领导的批示指示要求，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《重庆市安全生产监督管理条例》等有关法律法规的规定，成立了由重庆市安监局牵头，万州区监察局、万州区公安局、万州区总工会、万州经开区经发局、万州区安监局等部门组成的重庆万州西南水泥有限公司“ 10·6”起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。调查组聘请了市内机械方面的2 名专家，并邀请了重庆市检察院第二分院派员参加事故调查工作。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位概况
重庆万州西南水泥有限公司于1993年3月22日登记成立，公司类型属于有限责任公司（法人独资）。单位地址：重庆市万州区百安坝街道三洲村；注册资金：贰亿元人民币；经营范围：水泥、熟料的生产、销售，水泥用石灰岩开采（仅限于盐井周家堡矿山开采），销售商品混凝土（取得相关行政许可后方可执业）；重庆万州西南水泥有限公司取得企业法人营业执照、机构代码证、税务登记证、安全生产许可证、采矿许可证、全国工业产
品生产许可证，重庆市排放污染物许可证等证照；法定代表人：方均。（二）事故现场情况
事故发生地点位于长江重庆市万州区百安坝街道黄桷湾水域东岸的重庆万州西南水泥有限公司临江三段式转运皮带廊桥，用于水泥和熟料运出。三段式
皮带转运廊桥系统通过建筑于江面的两座吊楼内升降系统调节高度，由皮带转运泵船配合，以适应长江水位变化。该码头三段式皮带转运廊桥系统由原重庆市万州科华水泥有限公司与杭州奥拓机电装备技术有限公司于2010年5月31日签订合同购买，同年安装验收合格交由重庆市万州科华水泥有限公司投入使用。
2011年11月，中国建筑材料集团有限公司收购重庆市万州科华水泥有限公司，将其更名为重庆万州西南水泥有限公司，原自用发运码头及皮带转运廊桥等附属设施设备由重庆万州西南水泥有限公司管理使用。
（三）事故发生经过
2015年10月6日，因长江水位上涨，重庆万州西南水泥有限公司水泥分厂发运工段副工段长胡显富带领本单位职工熊德清、凌传海两名工人及江西新联人力资源有限公司派驻该公司的孟德明、张明理、何先虎、赵友力、吴代兵、陈顺刚等6 名工人进行发运码头皮带转运廊桥提升调整作业。上午
8:00-11:00 ，他们将2﹟吊楼廊桥一端（离主航道远端）提升完毕，接着对另一端1﹟吊楼廊桥进行提升。
11:08 时许，胡显富站在廊桥平台上负责起吊作业指挥，并操作卷扬机，孟德明、熊德清、何先虎、吴代兵等4 人分别站在廊桥平台四角处，负责观察起吊笼导向轮是否脱轨等异常情况。陈顺刚、凌传海、张明理、赵友力等4
人分别站在廊桥下端吊笼提升平台四角处，主要负责观察吊笼升降平台伸缩腿是否正常伸腿在牛腿上。待廊桥提升至距牛腿工作面30-40cm 时，吊笼升降平台忽然脱落，廊桥一端及吊笼升降平台坠入江中，致使站立在廊桥和吊笼升降平台上的9 名操作人员全部落水。
（四）应急救援情况
事故发生后，发运码头靠驳货船的船员和周边工人自发投入抢救，先后将赵友力、吴代兵、陈顺刚、凌传海等4 名工人抢救上岸，由重庆万州西南水泥有限公司送往医院救治。万州区人民政府、重庆市安监局接报后，调派公安、武警、海事、港航、水上打捞等人员，运用专业工具器材进行搜救，于2015年10月7日中午前将胡显富、熊德清、孟德明、张明理、何先虎等5 名遇难者遗体打捞出水。
（五）死者基本情况
二、事故发生的原因
（一）直接原
因
2﹟吊楼内吊笼的吊杆支柱与法兰盘连接处8 块三角加强筋平角焊部位和吊杆支柱与法兰盘垂直管板焊接强度不够，同时焊接处受长时
间的腐蚀和金属疲劳影响，在该吊笼上升的载荷作用下，导致吊杆支柱与法兰盘焊缝处整体断裂脱落，致使廊桥一端及吊笼升降平台坠入江中，站立在上面的9 名工人全部落水。
(二)间接原因
1. 重庆万州西南水泥有限公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：
(1) 技术管理缺失。重庆万州西南水泥有限公司在提升廊桥作业前没有编制工作方案，没有制定技术措施和组织措施。在本次提升吊装作业前，未对上岗的9 名操作人员进行专项安全技术交底。
(2) 安全防护不到位。重庆万州西南水泥有限公司未向临水作业的胡显富等9 名作业人员配备和发放救生衣，并督促工人在水上作业时正确穿戴。
(3) 安全隐患排查不到位。重庆万州西南水泥有限公司未对起重设备进行仔细检查，没有及时排查和消除吊楼的吊笼吊杆支柱与法兰盘焊接处和吊杆支柱与法兰盘垂直管板焊接处存在焊接强度不够、年久腐蚀、金属疲劳等安全隐患。
(4) 劳动组织不合理。重庆万州西南水泥有限公司在进行吊装作业时，没有设置专职指挥工、安全监护人员，副工段长胡显富既是起吊机具操作工，又是指挥工、安全监护人和现场管理人，身兼数职，不能履行好现场安全监管工作。
(5) 管理制度执行不到位。重庆万州西南水泥有限公司没有严格督促胡显富等作业人员执行公司的吊装、高空作业等安全生产规章制度和安全操作规程，导致工人违章冒险作业。事故发生时，落水的9 名人员均未按规定系挂好安全带，且站立在移动的吊笼升降平台上面作业。
(6) 安全教育培训不落实。重庆万州西南水泥有限公司未将江西新联人力资源有限公司派驻该公司的孟德明、张明理、何先虎、赵友力、吴代兵、陈顺刚等6 名派遣工人纳入本单位从业人员统一管理，未对他们进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训。
(7) 安全管理机构不健全。重庆万州西南水泥有限公司现有干部职工340余人，但公司未按照《安全生产法》规定设置安全管理机构，配备专职安全生产管理人员，仅由生产技术处李建华一人兼职公司日常安全管理工作，安全、技术、生产工作缺乏制约，未形成安全监督机制。
2. 万州经济技术开发区经济发展局履行安全生产监管职责不到位。
