体温、脉搏、呼吸测量
【目的】
动态监测体温、脉搏、呼吸的变化，判断体温、脉搏、呼吸有无异常，协助临床诊
断。
【工作情景与任务】
王先生，40岁，身高180cm,体重80kg，因心悸、胸闷、头痛、肌肉关节、痛食欲减退，加重一周入院。作为值班护士，为病人测量生命体征。
【评估】
1 、患者30 分钟内无进食、喝冷热饮料、运动、冷热疗法，如果有应间隔时间30 分钟再测。
2、环境安静、舒适
【计划】
1 、护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩。
2、病人准备：患者了解测量体温、脉搏、呼吸的目的、方法、配合要点及注意事项，测量
前30 分钟内无剧烈运动、紧张或恐惧等影响测量值的因素。
3、用物准备：
(1)治疗车上层：治疗盘内置盛有清洁体温计的干燥容器一个，盛有消毒液的容器一个，浸有消毒液纱布的弯盘、记录本、笔及有秒针的表，若测量肛温另外备润滑油、棉签、卫生纸。治疗盘外置手消液。
(2)治疗车下层：医疗垃圾筒、生活垃圾筒。
4、环境准备：光线充足，安静、整洁。测量肛温环境隐蔽。
【实施】
1、准备:洗手、戴口罩T备齐、检查用物，查体温计有无破损及甩至35C以下携至床
边核对患者，向患者解释操作的目的、方法及配合事项。了解有无影响体温、脉搏、呼吸测量值的因素。
2、测量体温
口腔温度
协助患者取仰卧位、侧卧位、半坐卧位、端坐位T将口表体温计放在舌下热窝将口表水
银端斜放于舌下热窝处，嘱患者闭唇含住口表，匆用牙咬体温计，用鼻呼吸T测量3分钟, 擦净体温计，正确读数，获得准确的测量结果T再次核对患者身份T协助患者取舒适体位，为患者整理衣物，床单位T将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中
腋下温度
协助患者取仰卧位、侧卧位、半坐卧位、端坐位-擦干腋窝，将腋表体温计放于腋窝处，嘱病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸-测量10分钟，擦净体温计，正确读数，获
得准确的测量结果-再次核对患者身份-协助患者整理衣物，床单位-将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中腋下温度协助患者取俯卧位、侧卧位-暴露测量部位便于测量，必要时屏风遮挡-润滑肛表水银端便于测量，必要时屏风遮挡-轻轻插入肛门3―― 4cm,婴儿1.25cm,幼儿2.5cm，固定
肛表-测量3 分钟，用消毒纱布擦净体温计，正确读数，获得准确的测量结果-再次核对患者身份-协助患者整理衣物，床单位-将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中
3、测量脉搏
协助患者取舒适体位-以示指、中指、无名指的指端放在桡动脉搏动处，压力大小以能清晰触及脉搏波动为宜-若触摸不清可用听诊器测心率。注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度-一般情况测量30秒，将所测得的数值乘以2即可。异常情况、脉搏异常、危重患者测量 1 分钟-再次核对患者身份协助患者取舒适体位，为患者整理衣物、床单位
4、测量呼吸
协助患者取舒适体位-将测量脉搏的手继续放在动脉搏动处，眼睛观察患者胸腹起伏（一起一伏是一次呼吸）计数呼吸的频率，观察呼吸的节律、深浅度、音响以及有无呼吸困难等，分散患者注意力-
让患者处于自然呼吸的状态一般情况测量30秒，将所测得的
数值乘以2即可。异常呼吸、婴幼儿或危重患者测量1分钟-危重患者呼吸微弱不易观察时，可用少许棉花纤维置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动起伏的次数即可T再次核对
患者身份
5、取适量手消毒液，消毒双手-告知患者测量结果，相关注意事项，异常时做出合理解释,
感谢患者合作-垃圾分类处理，接触过患者的放入医用垃圾桶，未接触患者的放入生活垃
圾桶-洗手，脱口罩-将测量结果正确绘制于体温单。、
【注意事项】
1.心血管疾病、大手术及危重患者测脉搏、呼吸时计数1分鈡。
2.进食冷热食物或热坐浴、灌肠，应30分钟后测口温、肛温。
3.剧烈运动应休息，安静后再做检查。
4.发现异常，认真倾听病人主诉，给予解释、安慰，及时处理。
体温、脉搏、呼吸测量评分标准
