肝脏疾病

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肝的分段
左右半肝 八个段
Couinaud分段
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可以看 出，肝 脏是根 据肝内 血管走 向分段 的
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Couinaud分段
CT片中可根据肝内血管走向辨别各肝段
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肝门
第一肝门 第二肝门 第三肝门
肝动脉、 门静脉和 胆管进出 肝的部位
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肝门
第一肝门 第二肝门 第三肝门
肝右、肝 中和肝左 静脉汇入 下腔静脉 的部位
肝腺瘤
hepatic adenoma
局灶性结节增生
focal nodular hyperplasia
最常见
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一、肝海绵状血管瘤
病因不明
服用类固醇激素、避孕药、妇女怀孕及肥大细胞
临床表现 早期无症状 增大后出现压迫症状 破裂可致出血、急腹症甚至失血性休克
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诊断与鉴别诊断 女性病人较多见，年龄30岁～50岁 AFP不升高。 B超及CT检查多能诊断 与肝癌、慢性肝脓肿鉴别
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第 2节
肝囊肿
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肝囊肿是一种比较常见的良性肝疾病， 根据发病原因不同，可将其分为：
一、非寄生虫性肝囊肿（nonparasitic liver cysts） 二、寄生虫性肝囊肿（肝包虫病，hepatic
hydatidosis）
肝囊型包虫病
肝泡型包虫病
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一、非寄生虫性肝囊肿

按病理形态分 巨块型 结节型
弥漫型
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病理
按肿瘤大小分
2cm＜Φ≤5cm
Φ≤2cm
微小肝癌
小肝癌
5cm＜Φ≤10cm
10cm＜Φ
大肝癌
巨大肝癌
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病理
按组织学类型
3.0% 5.5%
肝细胞型 胆管细胞型 混合型
91.5%
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病理
按分化程度分 高度分化 中度分化 低度分化
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转移扩散途径
肝内转移
淋巴转移
直接侵犯
肺、骨、 肾、脑
腹腔种植转移 血行转移
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临床表现

早期肝癌 无症状
体征

中晚期
肝区疼痛 消化道症状 发热 癌旁症状
肝大
黄疸 腹水
(paracarcinoma manifestations)
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诊断
1.血液学检测
肝细胞癌！
慢性肝病？ 肝硬化？ 需排除 生殖腺肿瘤？ 怀孕？
腹腔镜检查
肝表面肿瘤
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诊断原则：经济、快速、无创、确诊率高
B超
+
血清 AFP
=
一线方法
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鉴别诊断
临近器官肿瘤 转移性肝癌
原发性肝癌
肝良性肿瘤
肝硬化
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并发症和转归
1.肝癌破裂出血 2.上消化道出血 3.肝功能衰竭 4.恶液质
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治疗
1.手术治疗 2.B超引导下的微创治疗 3.介入治疗 4.免疫治疗 5.放射治疗 6.分子靶向治疗 7.中医药治疗
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其他鉴别
膈下脓肿
先天性肝囊肿 合并感染
细菌性肝脓肿
胆道感染
原发性肝癌
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并发症
侵入膈下间隙
膈下脓肿 脓胸
肝脓肿
穿破膈肌
支气管胸膜瘘 支气管胆瘘
穿入心包 溃入腹腔
心包积脓、填塞 腹膜炎
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治疗 1.非手术治疗 （适用于脓肿尚未形成者或多发小脓 肿） （1）积极治疗原发病 （2）抗生素应用 （3）全身支持治疗 （4）经皮肝穿刺引流 2.手术治疗 （1）脓肿切开引流 （2）部分肝切除术
AFP≥400ng/ml
AFP轻度升高需严密观察
*约30%肝细胞癌病人AFP正常
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2.影像学诊断
B超 CT MRI
经济、诊断率高，首选
诊断率高，评价手术安全性
有利于鉴别肿瘤性质，管道成像
准确率最高，但有创、昂贵
肝动脉造影
X线检查
有一定辅助价值
病理诊断，血管瘤禁用
肝穿刺活检
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肝海绵状血管瘤
治疗
小 而 无 症 状
直 径 大 于 厘 米 直 径 厘 米 ， 位 于 边 缘 直 径 厘 米 ， 有 症 状 不 能 排 除 肝 癌 3 ~5 5~10 10
无需处理 定期复查
手术治疗
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肝海绵状血管瘤
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手术难点——控制术中出血
1.
2.
肝脏血流阻断的应用 充分游离肝脏，保证术野清晰 如术后复发
胆囊癌
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转移性肝癌多不伴发 肝硬化，常为弥漫型
（结肠癌肝脏转移）
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转移性肝癌超声特征
局限性病变:靶形或牛眼征
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转移性肝癌的CT表现
CT:大部分多发结节 影,少数单发,呈软 组织密度；增强可 出现牛眼征，环形 增强。几乎不形成 门脉瘤栓。
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肝 切 除 是 治 疗 转 移 性 肝 癌 最 有 效 的 方 法
手术切除
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三、肝局灶性结节增生
Focal Nodular Hyperplasia •病因尚未明了 •无特异临床症状 •主要依赖影像学检查诊断 •需与肝癌、肝腺瘤及肝海绵状血管瘤鉴别 •除明确诊断的无症状小肿瘤外，均应积极采取 手术治疗
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第 5节
肝恶性肿瘤
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肝恶性肿瘤
原发性
转移性
原发性肝癌
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肝门 第一肝门 第二肝门 第三肝门
肝短静脉 汇入下腔 静脉的部 位
肝短静 脉
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肝的供血
肝有两套供血系统：
供血比例 供氧比例 肝动脉 25%～30%
门静脉 70%～75%
50%
50%
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肝的显微结构 肝小叶 肝细胞
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肝的生理功能 分泌胆汁 代谢功能 凝血功能 解毒功能 吞噬或免疫功能 造血和调节血液循环

非寄生虫性肝囊肿又可分为先天性、创伤性、炎 症性和肿瘤性囊肿 临床多见的是先天性肝囊肿，又称真性囊肿 生长缓慢，多无症状。增大到一定程度，则出现 压迫症状 B超以其无创、经济、便捷为诊断肝囊肿的首选方 法 CT可精确其囊肿的大小、部位、形态和数目
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治疗
小囊肿、无症状 无需手术治疗 多发性肝囊肿、无症状
有症状的大囊肿 有症状的多发囊肿（局限）
手术治疗
部分肝切除
有症状的多发囊肿（晚期）
肝移植
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肝囊型包虫病
(hepatic cystic echinococcosis)
肝泡型包虫病
(hepatic alveolar echinococcosis)
病原体 终末宿主 感染途径 肝为首发器官 囊内容物
细粒棘球绦虫 犬 粪 -口 占70%
5.破入邻近脏器
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临床表现 压迫并发症

影响呼吸、食欲、损伤肝组织 20%继发感染，症状酷似肝脓肿 I型超敏反应，可过敏性休克
感染并发症 过敏并发症


门静脉高压
根据压迫部位可造成肝前性 或肝后性门静脉高压
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诊断要点
1.流行病学史或 过敏反应史 2.包虫压迫、破 裂或感染的相 应临床表现 3.右上腹包块， 触之表面光滑， 压之有弹性有 4.影像学检查以 B超为首选 5.免疫学检查
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B超特征
强回声型: 低回声型:
边界清晰,锐利,浮雕样,细筛网状 边界清晰,外周稍强回声带包绕
混合回声型:边界基本清晰,强回声与低或无回声不规则
相间, 多见于较大的海绵样血管瘤
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CT表现
CT平扫低密度影,增强表现为
(1)动脉期均匀强化,强化程度与主动脉密度相近,门脉期延迟期 始终高于肝实质 (2)动脉期周边强化逐渐向中心扩展,延迟期完全被造影剂充盈 (3)动脉期瘤体无强化, 门脉期延迟期周边结节性增强,填充缓慢
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治疗
肝移植的适应证
1.肝功能C级，或长期B级 2.肿瘤直径小于5cm，数目少于3个 3.无血管侵犯 4.无远处器官转移
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二、转移性肝癌 metastatic liver cancer)
癌转移到肝的途径
消化道及 盆腔肿瘤 经门静脉
胃癌、 胆囊癌
直接蔓延
肝脏
经淋巴管
经血液
肺癌、 乳腺癌、 肾癌
内囊摘除术
外囊完整剥除术
第 3节
肝脓肿
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一、细菌性肝脓肿 (bacterial liver abscess) 病原菌侵入肝的途径
胆囊炎，胆 管炎及各种 原因引起的 胆道系统感 染
胆 道 系 统 静 门 脉
腹腔感染 肠道感染 痔核感染 脐部感染
41.40%
7.80%
26.90% 23.90%
其他：肝临 近脏器感 染，如胃、 十二指肠穿 孔，膈下脓 肿，等
全身性感 染，如亚急 性细菌性心 内膜炎、肺 炎和痈，等
动 肝
脉
其
他
图1 病原菌侵入肝的途径
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临床表现 1.起病急，寒战、高热 2.肝区疼痛 3.全身症状 体征 1.肝区叩击痛 2.肝肿大
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细菌性肝脓肿
辅助检查 白细胞计数升高 中性粒细胞百分比 升高 血清转氨酶升高 影像学检查首选B超
超声可见肝内液性无回声暗区， 超声造影表现为“黑洞征”
再次手术或局部注射硬化剂
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二、肝腺瘤
病因 口服避孕药、胚胎发育异常 临床症状 一般无症状，增大则引起压迫症状 诊断与鉴别诊断 诊断较困难，不易与肝癌鉴别 转归 可能恶变、出血；停避孕药也可能退化
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治疗：
<5cm
无增大
复查或微创治疗
停服避孕药 定期复查
增大 不能排除 恶变者 手术切除
肝腺瘤 >5cm
primary liver cancer
原发性肝肉瘤
primary liver sarcomas
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一、原发性肝癌 Primary Liver Cancer
病因 肝硬化 Hale Waihona Puke Baidu毒性肝炎 黄曲霉毒素 其他
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病理
按病理形态分
巨块型
结节型 弥漫型
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病理
按病理形态分
巨块型
结节型
弥漫型
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病理
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二、阿米巴性肝脓肿(amebic liver abscess)的治疗
首选非手术治疗 1.抗阿米巴药物 2.反复穿刺吸脓 3.支持疗法
手术治疗
经皮肝穿刺引流
手术切开引流
肝切除术
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第 4节
肝良性肿瘤
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肝良性肿瘤少见，多无明显症状，多为女性
肝海绵状血管瘤
cavernous hemangioma of the liver
胆道感染或全身感染 起病急骤，全身状明显 肝大不明显 较小，常为多发性
黄白色脓液，培养有细菌 巧克力色，有阿米巴 滋养体 白细胞及中性粒细胞增加 嗜酸性粒细胞增加
血清学
细菌培养阳性
细菌培养常阴性
粪常规
诊断性 治疗
无特殊发现
抗炎治疗明显有效
部分病人可找到阿米 巴滋养体
抗阿米巴药物治疗有 效
无特殊发现
抗包虫病药物部分有效
多房棘球绦虫 狐、狼 粪 -口 占100%
转移方式
囊液、育囊、 罕见原头节，多 原头节、生发 充满透明胶冻状 囊和子囊 液体 在腹腔内播散 直接侵犯、远处 种植 转移（“虫癌”）
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临床表现 破裂并发症
1.破入腹腔，可引起单纯浆液性、胆汁性或化脓性 腹膜炎
2.破入胆道，引起胆绞痛，梗阻性黄疸甚至急性梗 阻性化脓性胆管炎 3.破入胸内，可形成胸膜腔瘘、支气管瘘、肺脓肿 或胸腔播散种植 4.破入血管，可造成肺动脉栓塞
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治疗 手术是目前治疗肝癌首选的最有效的方法
1.肝癌切除术 2.肝动脉结扎或灌注化疗 3.肝癌消融治疗 4.肝移植
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肝癌切除术病人的一般情况：
1.无明显重要脏器病变 2.肝功能A级 3.肝功能B级，短期治疗可恢复至A级 4.肝外无广泛肿瘤转移
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肝癌切除术的手术适应证
根治性肝切除
单发微小肝癌
姑息性肝切除
总数3-5个，不超过半肝
单发小肝癌
单发向外生长的大肝癌 多发瘤，总数小于3，局限在 一叶内
半肝内巨大肝癌，残肝代 偿明显 肝中央区大肝癌，残肝代 偿明显 I段、Ⅷ段巨大肝癌
虽有肝门部淋巴结转移， 但原发瘤可以切除 转移灶和原发灶均可切除 者
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丧失切除机会者
1.肝动脉结扎或灌注化疗 2.肝动脉栓塞化疗 3.冷冻消融 4.射频、微波消融
结肠癌肝脏转移手术切除 肝右叶 + Ⅳ段=85%被切除 保留Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ段
无新辅助化疗
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不能切除者：
冷冻、微波、射频 肝动脉化疗
争取二期切除
根据原发癌的性质化疗
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肝囊型包虫病影像学分型
（ 1） （ 2） （ 3）
（ 4）
（ 5）
⑴ 单囊型 ⑵ 多子囊型 ⑶ 内囊塌陷型
⑷ 实变型
⑸ 钙化型
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鉴别诊断
先天性肝囊肿 细菌性肝脓肿 右肾积水 胆囊积液

主目录
治疗
手术治疗为主，辅以药物 治疗
肝囊型包虫病 微创手术 肝泡型包虫病 部分肝切除术 肝移植 主目录
肝疾病
Liver Diseases
吴传新
重庆医科大学附属第二医院
第 1节
解剖生理概要
主目录
肝的解剖 肝外观及毗邻关系 肝内管道系统 肝的分段 肝门 肝的供血 肝的显微结构 肝的生理功能
主目录
肝的解剖
膈面观
脏面观
与周围器官的关系
主目录
肝内管道系统
Glisson 系统 肝静脉系统
主目录
诊断与鉴别诊断
细菌性肝脓肿
病史 症状 体征 脓肿 脓液 血象
阿米巴性肝脓肿
有阿米巴痢疾病史 起病较缓慢、病程较 长 肝大显著 较大，多数为单发性
包虫性肝脓肿
包虫囊内感染 起病缓慢、病程长 右肋缘略鼓出或上腹部 有局限性隆起 较大，多单发伴钙化 多为黄色糊状，和包虫 内囊皮混和 嗜酸性及中性粒细胞增 加，包虫试验阳性 细菌培养可呈阳性，多 有混合感染