如何正确地检测抗血小板药物的效应？
首都医科大学附属北京安贞医院作者：周玉杰2011-2-24
关键词：周玉杰 PCI
PCI术后需要常规进行抗血小板治疗，但是由于不同患者对抗血小板药物的反应性存在个体差异，一部分患者甚至对抗血小板药物无反应（Non-responsiv eness），导致患者在服用抗血小板药物的情况下仍然反复出现血栓事件，因此，有必要对抗血小板药物的效应进行检测，从而为患者个体化的选择抗血小板药物的种类及服用剂量进行合理指导。
一、阿司匹林抗血小板效应的检测
阿司匹林的抗血小板功能检测包括以血栓素作为终点的血小板活性代谢产
物血清TXB
2、尿11-脱氢TXB
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的检测；以花生四烯酸（AA）作为诱导剂的血小板
聚集的检测，包括光电比浊法（LTA）、全血电阻抗法（WBA）、VerifyNow、Pl ateletworks、利用流式细胞仪检测血小板表面激活的GP IIb/IIIa和P-选择素及白细胞-血小板聚集物、血栓弹力图；以及快速血小板功能分析仪（PFA-100）和PlaCor PRT。
LTA被认为是测定血小板聚集率的传统金标准，研究证明它与临床事件相关，目前被广泛应用于临床，但是LTA 存在着耗时、费力、需血量大、不能对大规模患者进行常规检测的缺点。而相对简单的检测，如VerifyNow、PFA-100、血栓弹性图、尿11-脱氢TXB2可以快速、可靠的识别阿司匹林抵抗的患者。其中，VerifyNow具有操作简便、需血量少、可床旁检测的优点，因此，美国FDA 批准了临床应用VerifyNow检测阿司匹林的抗血小板效应。PFA-100也具有操作简便，快速、需血量少的优点。尿11-脱氢TXB
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直接依赖于ASA的作用靶点COX -1，能可靠的反映血小板的活化程度，据报道与临床事件相关。虽然一些研究显示上述检测方法可以预测患者的临床预后，但是这些研究的样本量较小，并且统计效力不足以充分回答是否每种检测方法能够可靠的预测发生率较低的不良临床事件，因此，尚需大样本及统计效力充分的研究来证实这些检测方法与临床预后的相关性。
二、氯吡格雷抗血小板效应的检测
氯吡格雷的抗血小板功能检测包括P2Y
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特异的血管舒张剂刺激的磷酸蛋白(VASP)；ADP诱导的血小板聚集（采用LTA、WBA、VerifyNow、Plateletworks、流式细胞仪、血栓弹力图等）；以及PFA-100和PlaCor PRT
ADP诱导的血小板聚集广泛应用于氯吡格雷抵抗的监测中，但采用LTA法测
检测定的ADP诱导的血小板聚集对大规模临床样本不适用。而VerifyNow P2Y
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受体拮抗剂的方法克服了LTA法的主要缺点，可用来检测氯吡格雷和其他P2Y
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效应。几项观察性研究显示，VerifyNow P2Y
血小板功能检测可预测PCI术后
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的不良心血管事件。VASP对氯吡格雷的反应是特异的，临床与实验室符合率高，能进行预后的预测。最近的几项小规模研究也显示VASP 与LTA的抑制相关，通过VASP进行血小板功能检测，可安全有效的指导氯吡格雷个体化治疗。2006年ACC/AHA发表的PCI指南推荐对于有支架内血栓的高危患者，应对抗血小板药物的疗效进行检测，如果血小板聚集抑制率小于50%，可将氯吡格雷的维持量从75mg增加至150mg（IIb-C）。
三、GPIIb–IIIa受体拮抗剂抗血小板效应的检测
GPIIb–IIIa受体拮抗剂可应用LTA、WBA、流式细胞仪和放射性标记的抗体结合测定进行检测，然而，其中一些检测方法费时、昂贵并且需要在特定的实验室中进行操作。VerifyNow方法简单、经济并且可在床旁快速检测GPIIb–IIIa受体拮抗剂的效应。研究显示VerifyNow检测方法与LTA测定有良好的相关性。
总之，目前临床检测血小板功能的方法较多，其中一些检测方法可以预测患者的临床预后。但是，在多数研究中，临床主要不良事件的发生率很低，需要大样本的研究进一步的探讨。目前，对于抗血小板抵抗仍缺乏统一的诊断标准，对各种检侧血小板功能方法的评估也尚缺乏金标准，并且尚无针对在抗血小板治疗检测的基础上更改治疗方案后临床效果的研究发表，因此，最佳的血小板功能评价方法以及对不同患者最佳的抗血小板治疗策略有待于我们在今后的临床及研究中进一步探讨。
（抗）凝血药作用机理小结 人体内止血的过程主要包括三个时相： 一 血管挛缩；二 血小板血栓形成；三 纤维蛋白的形成与维持 （抗）凝血药就是通过影响凝血的不同时相达到凝血与抗凝的效果。根据作用机理可以可以分为三大类：①作用于血小板药物 ②作用于凝血因子与纤溶蛋白系统药物 ③其他类药物 一、作用于血小板药物 ⊕ ○ 花生四烯酸 ○奥扎格雷 PGH 2;PGH 2 ○阿司匹林血栓素A 2 PGI 2 cAMP ↓ cAMP ↑ 血小板聚集 ⊕双嘧达莫 ⊕ADP ○氯吡格雷 图片说明 1 阿司匹林抑制环加氧酶 2 奥扎格雷抑制了TXA 2合成酶 3 双嘧达莫一方面抑制磷酸二酯酶活性使得cAMP 分解↓，另一方使腺苷酸环化酶活性↑进而增加了cAMP 的合成↑。两方面导致cAMP 含量增加 4氯吡格雷抑制了ADP 对血小板的活化作用而发挥作用 5cAMP 升高、钙离子降低抑制血小板的聚集；降低则促进血小板聚集 肾上腺色腙：能增强毛细血管对损伤的抵抗力，稳定血管及其周围组织中的酸性粘多糖，降低毛细血管的通透性，增强受损毛细血管端的回缩作用，使血块不易从管壁脱落, 从而缩短止血时间，但不影响凝血过程。 酚磺乙胺：能使血小板数量增加，并增强血小板的凝集和黏附力，促进凝血活性物质的释放，从而产生止血作用。 生长抑素：①可以抑制生长激素、甲状腺刺激激素、胰岛素、胰高血糖素的分泌。 ②可以抑制由试验餐和5肽胃泌素刺激的胃酸分泌，可抑制胃蛋白酶、胃泌素的释放。 ③可以显著减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧枝循环的血流和压力，减少肝脏血流量。 ④减少胰腺的内外分泌以及胃小肠和胆囊的分泌，降低酶活性，对胰腺细胞有保护作用。 ⑤抑制胰高血糖素的分泌。 ⑥可影响胃肠道吸收和营养功能 TPO(血小板生成素)：原癌基因c-mpl 表达产物的配体，与红细胞生成素(EPO)有一定同源性，可促进巨核细胞前体细胞增殖和分化。
氯吡格雷：本品为抗血小板聚集药物。其作用机制是抑制ADP与血小板ADP受体结合，从而通过改变糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体而防止血小板聚集。本品选择性抑制ADP诱导的血小板聚集和ADP参与的其他激动作用的增强。 氯吡格雷通过对血小板ADP受体不可逆的修饰作用，选择性抑制ADP与血小板受体的结合。因此，正常血小板功能的恢复速度与血小板更新的速度一致（停药后，血小板聚集功能和出血时间在5在内逐渐恢复到基线水平）。 阿司匹林：小剂量阿司匹林产生血栓素，有抑制血小板聚集的作用。阿司匹林的抗血栓作用机制是抑制血小板内环氧化酶而起作用。它可抑制胶原诱导的二磷酸腺昔（ADP ）、三磷酸腺昔（ATP ）、5 一轻色胺及血小板因子W 的释放而抑制血小板聚集。阿司匹林能与环氧化酶活性部分丝氨酸发生不可逆的乙酞化反应，使酶失活，抑制花生四烯酸代谢，减少对血小板有强大促聚集作用的血栓素A 。（TXA : ）的产生，使血小板功能抑制。环氧化酶的抑制，也抑制血管内皮产生前列环素( PGI : ) ，后者对血小板也有抑制作用。然而血小板没有合成环氧化酶的能力，故阿司匹林对血小板中环氧化酶的抑制作用是不可逆的，其作用可持续72 小时以上，只有当新的血小板进人血液循环才能恢复。而血管内皮细胞能通过DNA 合成环氧化酶而较快恢复。口服一次阿司匹林后，血小板功能低下的状态可持续7 天左右。 肝素：1.肝素能够与AT结合，催化灭活凝血因子Ⅱa,Ⅸa,Ⅺa,Ⅹa，这是肝素抗凝作用的主要机制。AT有一个精氨酸反应中心可以和凝血因子的丝氨酸活化中心共价结合，从而使含有丝氨酸活化中心的凝血因子Ⅱa,Ⅸa,Ⅺa,Ⅹa失去活性，在没有肝素存在的情况下，AT 灭活凝血因子的速度非常缓慢，肝素可以和AT的赖氨酸部位结合，抗凝血酶的精氨酸反应中心构象发生改变，AT由慢性凝血酶抑制剂变为快速抑制剂，灭活凝血因子的速度可增加1000－2000倍，肝素和AT结合后可以脱落参与再利用 。2.肝素激活肝素辅助因子2而直接灭活凝血因子2a。 应用肝素过程中如出现严重出血，除了支持疗法和输新鲜血外，还可以给予抗肝素治疗。普通肝素的抗凝作用可以被鱼精蛋白中和。鱼精蛋白能与肝素结合而形成稳定的盐。1mg鱼精蛋白能可中和大约100U普通肝素。当静脉滴注肝素时，因为肝素的半衰期短，约60分钟，只需把前几小时给予的肝素剂量计算在内。APTT值可以评估抗肝素治疗的效果。应用鱼精蛋白有时可出现低血压和窦缓等严重不良反应。对鱼精蛋白过敏风险较高的患者可以预先给糖皮质激素和抗组胺药物。 低分子肝素：肝素对因子IIa的灭活有赖于肝素-抗凝血酶-因子IIa三联复合物的形成，这需要糖单位的数目达到18个或者以上，少于18个糖单位不能灭火因子IIa。因子Xa的灭活无需形成三联复合物，少于18个糖单位的肝素仍可使因子Xa灭活。肝素分子多数在18个糖单位以上，对于因子IIa和Xa的灭活比例几乎是一样的；而低分子肝素一半以上的分子小于18个糖单位，不能灭活因子IIa，但仍能灭活因子Xa，因此，低分子肝素灭活因子Xa和因子IIa的比例为2~4/1。 低分子肝素抗Xa/IIa比例增大，即抑制凝血酶产生的作用大于抑制凝血酶活性的作用。由于低分子肝素分子大小的不同，仍有部分分子大于18个糖单位(分子量5400)，抗因子I Ia仍为其主要抗凝机制 低分子肝素对已经与血小板结合的因子Xa仍有抑制作用，低分子肝素不易被血小板第4因子灭活，这样，在富含血小板的环境中，低分子肝素比普通肝素更有效。低分子肝素对血小板功能影响减小，减少了因影响血小板功能而致的出血合并症的发生，血小板减少症罕见。
下面属于血小板糖蛋白2b3a受体阻断剂的药物是（） 普拉格雷 替格瑞洛 阿昔单抗[正确] 氯吡格雷 阿司匹林 2016中国NSTEMI指南推荐指出，（）是抗血小板治疗的基石 阿昔单抗 阿司匹林[正确] 噻氯匹定 普拉格雷 坎格雷洛 2017ESC冠心病双抗治疗指南中指出，对于ACS患者，除非患者存在禁忌症，否则推荐（）加阿司匹林，不论患者之前的质量策略如何 普拉格雷 替格瑞洛[正确] 阿昔单抗 氯吡格雷 阿司匹林 不属于ADP受体阻断剂的药物是（） 坎格雷洛 替格瑞洛 噻氯匹定 替罗非班[正确] 噻氯匹定 下面（）属于环氧化物酶抑制剂代表药物 阿昔单抗 阿司匹林[正确] 噻氯匹定 普拉格雷 坎格雷洛 2016GPⅡb/Ⅱa中国专家共识中，高血栓风险的NSTE-ACS患者可考虑介入治疗前应用（）上游治疗 坎格雷洛 替格瑞洛 噻氯匹定 替罗非班[正确] 噻氯匹定
2017ESC冠心病双抗治疗指南中指出，对于冠脉结构不清楚的NSTE-ACS患者，不推荐应用（） 普拉格雷[正确] 替格瑞洛 阿昔单抗 氯吡格雷 阿司匹林 根据2017ESC冠心病双抗治疗指南，对于稳定性冠心病的患者，如果PCI治疗的可能性很大，考虑应用（）进行预治疗 普拉格雷 替格瑞洛 阿昔单抗[正确] 氯吡格雷 阿司匹林 关于GPIIb/IIIa受体拮抗剂，下面说法错误的是（） 血小板GPⅡb /Ⅱa是一种膜结合蛋白 因半衰期较长，这类药物需要持续静脉注射[正确] GPI通过占据GPⅡb /Ⅱa受体的结合位点，阻碍了纤维蛋白原与其结合，进而抑制血小板的聚集 血小板GPⅡb /Ⅱa由α和β两个亚单位组成，也是纤维蛋白原受体 其常用代表药物有阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班
抗血小板治疗中国专家共识（一、二、三） 一、前言 中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床试验结果，综合美国心脏病学学会基金会(ACCF)／美同心脏协会(AHA)、欧洲心脏病学学会(ESC)、心血管造影和介入治疗学会(SCAI)、欧洲卒中组织等权威机构发布的最新指南，中华医学会心血管病学分会、中华医学会神经科分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。共识制定过程：(1)全面复习各类心脑血管疾病涉及抗血小板治疗的临床研究证据；(2)综合评估心脑血管疾病患者抗血小板治疗临床研究证据，并考虑中国患者的临床特征；(3)讨论现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容；(4)综合评估证据。 二、抗血小板药物种类及药理作用 动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。血小板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。 1．血栓素A2(TXA2)抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的皿栓素抑制剂，40年前发现其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。阿司匹林通过对环氧酶(COX)-1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。阿司旺林其他作用包括介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮／环磷酸鸟苷以及参与各种凝血级联反应和纤溶过程[1-2]。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1 h 达峰值血药浓度。在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。阿司匹林以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。嚼服阿司匹林，起效快． 2．二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关、血小板ADP受体调控ADP浓度，人类血小板有3种不同ADP
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ ACS抗血小板与抗凝治疗新进展 急性冠脉综合征抗血小板与抗凝治疗新进展急性冠脉综合征(ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发斑块表面血栓形成和/或远端血栓栓塞，造成完全或不完全心肌缺血为特征的一组疾病。 根据心电图表现， ACS 分为 STE-ACS和 NSTE-ACS。 STE-ACS 反映了冠状动脉急性完全闭塞，血栓成分以纤维蛋白和红细胞为主，即红血栓。 NSTE-ACS 反映了冠状动脉非完全闭塞，血栓成分以血小板为主，即白血栓。 无论 STE-ACS 还是 NSTE-ACS，血栓形成和/或血栓栓塞都是最主要的病理生理机制，因此，抗栓在 ACS 的治疗中占据极为重要的地位。 血小板活化与凝血系统激活是血栓形成和/或血栓栓塞过程中具有决定性作用的两个关键环节，两者在体内紧密联系，凝血系统激活后产生的凝血酶，是一个强有力的血小板活化因子，血小板活化后又将促进凝血过程。 抗栓治疗应针对凝血系统和血小板两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。 全球每年有 1700 万人死于心血管疾病， ACS 患者住院期间及远期死亡率分别为 6%和 12%。 1/ 8
大量的研究证明，抗凝和抗血小板药物的联合使用一方面可以降低 ACS 患者血栓事件的发生率，改善预后；但另一方面，各种出血并发症的发生率增加同样威胁患者的生命。 因此，平衡血栓与出血风险是 ACS 患者抗血小板与抗凝治疗的重点及难点，尤其在高危患者和某些特殊人群如高龄、肾功能不全等。 一、抗血小板治疗首先，无论 STE-ACS 还是 NSTE-ACS，急性期双联（甚至多联）抗血小板治疗是必须的。 抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷、血小板膜糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa（GPⅡ b/Ⅲa）受体拮抗剂和西洛他唑等。 阿司匹林是目前应用最广泛的抗血小板药物，是冠心病抗血小板治疗的基石。 大量临床试验和荟萃分析已经证实了它可降低冠心病患者的缺血事件。 目前，多数指南推荐 ACS 患者起始负荷剂量为 160~325 mg （非肠溶制剂），急性期剂量应在 150~300 mg/d 之间，3 天后可改为小剂量即 75~100 mg/d 维持治疗。 所有患者在口服阿司匹林的基础上还推荐联合应用氯吡格雷，急性期立即给予氯吡格雷 300~600 mg 的负荷剂量，然后每天 75 mg 维持。 在考虑行 PCI的患者，可使用 600 mg 氯吡格雷作为负荷剂量以更迅速地抑制血小板的功能。
中国人民解放军后勤学院门诊部（100858）李敏 抗血小板聚集药物作用机制的研究进展 摘要：目的 目的 阐述现有的抗血小板聚集药物的作用机制。方法 方法 根据近几年发表的文献，按血小板发生聚集作用的机制来分类，阐明具体的作用机制。结果与结 结果与结论对于这些抗血小板聚集药物机制的研究，可为开发新药提供良好的依据。 关键词：抗血小板聚集；作用机制；GP IIb/IIIa；ADP受体拮抗剂；Atrase A 中图分类号：R552文献标识码：A 文章编号：1005-8257（2013）09-0015-04血小板的聚集（platelet aggregation）是指血小板与血小板之间的相互粘着，这一过程需要纤维蛋白原、Ca2+及血小板膜上的GPIIb/IIIa的参与。在未受刺激的静息血小板膜上的GPIIb/IIIa并不能与纤维蛋白原结合。在致聚剂的激活下，GPIIb/IIIa分子上的纤维蛋白原受体暴露，在Ca2+的作用下纤维蛋白原可与之结合，从而连接相 邻的血小板，充当聚集的桥梁，使血小板 聚集成团。 血小板聚集反应的形式可因致聚剂 的种类及浓度的不同而有差异。如低浓度 ADP引起的血小板聚集只出现在第一聚集 时相，并很快解聚；中等浓度ADP引起的 聚集，在第一时相结束和解聚后不久，又 出现不可逆的第二聚集时相，第二聚集时 相的出现是由于血小板释放内源性ADP所 致；高浓度ADP引起的聚集，由于第一聚 集时相和第二聚集时相相继发生，只出现 单一的不可逆性聚集。凝血酶所引起的血 小板聚集反应与ADP相似，也呈剂量依赖 方式，引起单相或双向血小板聚集。胶原 只引起血小板单相的不可逆聚集，聚集反 应与释放反应同时发生，故胶原所诱发 的血小板单相聚集与内源性ADP的释放和 TXA2的形成有关[1]。 目前，从血小板发生聚集作用的机 制来看，抗血小板聚集药物主要有：①抑 制血栓烷A2（thromboxane A2，TXA2）诱 导的血小板聚集，以阿司匹林（aspirin） 为代表；②抑制二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）诱导的血小板聚集， 以噻氯匹啶（tic1opidine）、氯吡格雷 （clopidogrel）为代表；③血小板糖蛋 白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药，抑制血小板聚集 的最终共同途径，代表药物为阿昔单抗 （abciximab）、替罗非班（tirofiban）、依 替巴肽（eptifibatide）。此外，血小板激活 因子（PAF）受体拮抗剂、凝血酶和凝血 因子Xa（FXa）抑制剂、钙离子（Ca2+）通 道拮抗剂、5-HT2受体拮抗剂等均有抑制 志,2006,(3):214～215 4 蒋光亮,周桥,张志国,等.右下肺滑膜肉瘤一例[J].中国胸心血管外科临床杂志,2005,(2):101 5 刘坤,李为民.原发性肺肉瘤19例临床分析[J].中国肺癌杂志,2012,(6): 375～380 6 林滔,李力,戈烽,等.原发肺滑膜肉瘤一例[J].中华肿瘤杂志,2003,(5):436 7 范钦和.软组织病理学[M].南昌:江西科学技术出版社,2003 8 Nambu A,Kurihara Y,Ichikawa T,et al.Lung involvement in angiotropic l y m p h o m a:C T f i n d i n g s[J].A J R,1998,170(4):940～942 9D u r a n-M e n d i c u t i A,C a s t e l l o P,Vargas SO.Primary synovial sarcoma of the chest: radiographic and clinicopathologic correlation[J].J Thorac Imaging,2003,18(2):87～93 10 Tateishi U,Gladish GW,KusumotoM, et al.Chest wall tumors:radiologic findings and pathologic correlation. p a r t2M a l i g n a n t t u m o r s[J]. Radiographcs,2003,23(6):1491～1508 11 FrazierAA,Franks TJ,Pugatch RD,et al.From the archives of the AFIP:Pleuropulmonary synovial sarcoma1[J].Radiographics,2006,26: 923 12 Hartel PH,Fanburg Smith JC,Frazier AA,et al.Primary pulmonary and mediastinal synovial sarconla:a clinicopathologic study of 60 cases and comparis on with five prior series[J].Mod Pathol,2007,20:760 13 Zompi S,Coudere LJ,Cadranel J,et al.Clonality analysis of alveolar B lymphocytes contributes to the diagnostic strategy in clinical suspicion of pulmonary lymphoma[J]. Blood,2004,103(8):3208～3215 14 SAITO T,NAGAI M,LADANYI M.SYT－ SSX1 and SYT－SSX2 interfere with repression of E-cadherinby snail and slug:a potential mechanism for aberrant mesenchymal to epithelial t r a n s i t i o n i n h u m a n s y n o v i a l sarcoma[J].Cancer Res,2006,66(14): 6919～1927 15 Okamoto S,Hisaoka M,Daa T,et al.Primary pulmonary synovial s a r c o m a:a c l i n i c o p a t h o l o g i c, immunohistochemical,and molecular s t u d y o f11c a s e s[J].H u m Pathol,2004,35(7):850～856 （20130626收稿）
关于抗血小板药物合理使用的案例分析 （一）患者基本情况及诊治过程 患者李某，男，71岁。 主因右侧肢体无力，伴言语不清20余天收入院； 患者于20余天前无明显诱因，于活动中突发右侧肢体无力，当时尚可行走及握持物体，当时无明显头痛、头晕、肢体抽搐及意识丧失，不伴事物模糊及双影、心慌、气短等，遂就诊于附近医院测血压150/70mmHg，头颅MRI示左侧颞叶、额叶、顶枕叶多发梗塞灶，后给予抗血小板，改善循环治疗，好转，家属发现其言语较前不清，较入院前好转，同时头颅CTA示，左侧颈内动脉狭窄，闭塞可能性大，右侧颈内动脉窦段梭形扩张，现为求进一步的治疗收入我科。 患者既往高血压病1年余，平素口服降压药（具体不详），最高160/80mmHg，控制尚可，否认糖尿病，冠心病史，否以手术，外伤，无食物药物过敏史。 入院后查体： 神清语欠利，构音不清，高级智能未见明显异常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射可，各向活动尚可，双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，四肢肌力V级，肌张力尚可，双侧病理征（+），双侧对称，共济检查稳定，双侧颈、椎、锁骨下及眼动脉未闻及明显杂音，双下肢不肿。 入院各种实验室检查： 头MRI：示左侧颞叶，额叶，顶枕叶及左侧脑室外侧多发，亚急性梗塞灶。 头CTA：示左侧颈内动脉各段均未见显示，闭塞可能性大，右侧颈内动脉海绵窦段梭形扩张。 入院初步诊断：脑血管狭窄 在完善血、尿、便、生化、胸片检查，择期行DSA了解血管状况的同时，监测血压，血脂，给予桂哌齐特注射液320mg ivgtt qd及舒血宁注射液 20ml ivgtt qd改善循环，氯吡格雷片 75mg po qd抗血小板，阿托伐他汀钙片20mg po qn 降血脂、稳定斑块，低盐低脂饮食治疗。 临床进程： 入院第2天：患者无明显头晕头痛，肢体麻木无力等不适，精神，食欲尚可，大小便未见明显异常，体征：T：37.0℃，P:60次/min， R：20次/分，Bp：155/90mmHg ；查体：神清语利，高级智能未见明显异常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射可，各向活动可，双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，四肢肌力V 级，肌张力尚可，腱反射对称减弱，双侧病理征（+），脑膜刺激征（-）。医生看过病人后分析病例，患者老年男性，急性起病，反复发作，以右侧肢体无力伴言语不清为主要表现，曾有脑梗病史，外院行影像学提示左侧颈内动脉闭塞可能，定位诊断：考虑患者右侧肢体无力，双侧病理症（+），定位于左侧皮质脊髓束，结合影像提示血管狭窄，动脉到动脉栓塞机制可能，病灶散在，定性考虑动脉粥样硬化性血管改变，治疗上暂可给予抗血小板，降脂，稳定斑块，同时积极完善血管检查，了解颅内血供，并做好DSA术前准备，监测血压，避免低灌注。药师建议：为保证DSA手术顺利进行，嘱患者卧床休息，保持情绪稳定及大便通畅，避免感冒、咳嗽及过度用力等，避免紧张，放松心情。 入院第3天：患者精神食欲尚可，大小便未见明显异常。体征：T：36.8℃，P:62次/min， R：20次/分，Bp：155/90mmHg；查体：神清语利，神经科查体较
专题笔谈?心血管疾病抗凝抗栓 抗血小板药物作用机制及相关问题 李 娟1,2,李春坚1 DOI:10.7504/nk2014120206 中图分类号:R541.4 文献标志码:A 摘要:抗血小板治疗是冠心病、缺血性脑卒中等血栓栓塞性疾病最重要的治疗措施之一。近十余年,随着抗栓领域基础研发及临床研究的逐步深入,出现了诸多新的抗血小板药物。文章综述了各种抗血小板药物的作用机制及临床应用中的相关问题,为实施规范化、个体化抗血小板治疗提供参考。关键词:抗血小板药物;作用机制;个体化治疗 Mechanisms and associated issues of the anti-platelet agents. LI Juan *, LI Chun-jian. *Department of cardiology, The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China Corresponding author:LI Chun-jian, E-mail:lijay@https://www.doczj.com/doc/9e5816261.html,@https://www.doczj.com/doc/9e5816261.html, Abstract: Anti-platelet therapy is one of the most important treatments for thrombotic and embolic diseases such as coronary artery disease and ischemic stroke, etc. Accompanied by the advances of the basic research and clinical studies in the field of anti-thrombotic treatment, many new anti-platelet agents emerged in the recent 10 years. This review summarizes the mechanisms and associated clinical issues of each anti-platelet agent in order to provide references for the standard or individualized anti-platelet treatments.Keywords: anti-platelet agent; mechanism; individualized treatment 斑块破裂和血栓形成是导致冠状动脉粥样硬化病变急剧进展及发生心脏事件的基本病理改变,抗栓尤其是抗血小板治疗是急性冠脉综合征最重要的干预措施。血小板无细胞核、是产生于骨髓巨核细胞胞浆的碎片。其在循环中的最大生存周期约10 d。在正常情况下,血小板在血液循环中处于非激活状态,而当血管内皮损伤或是动脉粥样硬化斑块破裂、内皮下的基质暴露、出现活化因子时,血小板即可被激活并在生理止血过程中起重要作用。 1 血小板激活的重要环节 1.1 黏附 血小板与非血小板表面的黏着称为血小板黏附。当血管内皮细胞受损时,血小板即可黏附于内皮下组织。血小板的黏附需要血小板膜上的糖蛋白 (GP)、内皮下成分 (主要是胶原纤维)和血浆血管性血友病因子 (vWF)的参与。血小板膜GPIb 是参与黏附的主要糖蛋白。血管受损后,内皮下胶原暴露,vWF 首先与胶原纤维结合,引起vWF 变构,然后血小板膜上的GPIb 与变构的vWF 结合,从而使血小板黏附于胶原纤维上。 1.2 聚集 血小板与血小板之间的相互黏着,称为血小板聚集。这一过程需要纤维蛋白原、Ca 2+和血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa 的参与。在致聚剂的作用下,血小板被激活,GPⅡb/Ⅲa 分子上的纤维蛋白原受体暴露,在Ca 2+的作用下纤维蛋白原可与之结合,从而充当桥梁作用、连接相邻的血小板、使血小板聚集。目前已知多种生理和病理性致聚剂,前者主要有二磷酸腺苷(ADP)、肾上腺素、五羟色胺(5-HT)、组胺、胶原、凝血酶、血栓素A 2(TXA 2)等;后者主要有细菌、病菌、免疫复合物、药物等。已知在血小板膜上存在各种致聚剂的相应受体,致聚剂与之结合后, 作者单位:1.南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)心脏科,南京 210029;2.东南大学附属南京市第二医院ICU,南京 210003 通信作者:李春坚,电子信箱:lijay@https://www.doczj.com/doc/9e5816261.html, 李春坚,教授、主任医师、博士生导师。南京医科大学第一附属医院冠心病中心副主任。兼任中国医师协会心血管内科分会抗栓治疗委员会委员;德国Heidelberg 大学和加拿大McMaster 大学访问学者;江苏省六大高峰人才,江苏省333 高层次人才。
抗血小板药物有哪些 血小板对于身体作用是比较大的，所以当血小板出现了问题以后，那么很多的患者都特别担心，因此就想全面了解一下抗血小板药物有哪些?下面的内容就给很多出现这种疾病的患者，详细介绍了一些药物，所以想尽快康复的一些患者，可以全面的了解一下。 1 啊司匹林 本品能不可逆的抑制血小板的环氧化酶，使前列腺素G2和H2合成受阻，从而间接地抑制血小板合成血栓素A2，阻止血小板的功能而发挥抗血栓作用，用于防止血栓栓塞性疾病。 2 双嘧达莫 对血小板有较强抑制作用。能抑制磷酸二酯酶，阻止cAMP 的降解，使cAMP增高，也能抑制腺苷摄入，使cAMP浓度增高。可抑制血小板的聚集和释放，与阿司匹林合成防治血栓性疾病，
与华法林合用防治心脏瓣膜置换术后血栓形成。 3. 氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛等P2Y12受体抑制剂可在阿司匹林之外产生进一步的抗血小板作用。氯吡格雷和普拉格雷均为前体药物，需要在体内生物转化后才能起效。600mg负荷剂量的氯吡格雷可在2小时内产生抗血小板作用，而60mg负荷剂量的普拉格雷在30分钟内就可起效。二者停药后的消除时间需要7-10天。目前为止，尚无临床研究显示基于基因检测的个体化氯吡格雷剂量是有效的，也无临床研究发现联合使用质子泵抑制剂会持续恶化转归。由于会增加出血风险，普拉格雷禁止用于既往卒中或短暂性脑缺血(TIA)的患者，也不建议用于75岁以上的老年人。 抗血小板药物有哪些，在全面进行了解以后，很多的患者已经全面了解了抗血小板药物有哪些?所以在全面了解以后，为了保障自己的血小板能特别的健康，一定要通过以上介绍的药物，通过全面的进行治疗，让自己的身体更健康。