急性心肌梗死患者的护理(一)

心悸、气急、烦躁。
胸痛最先出现，多发生于清晨，多无明 显诱因，可发生于安静时，程度重，持续时 间长，含服硝酸甘油或休息不能缓解，常伴 有烦躁不安，恐惧，出汗或有濒死感。
Ø发热,心动过速,白细胞增多,血沉增快等 Ø一般在痛疼24－48小时出现,程度与梗死范围
呈正相关 ØT 38℃＜39℃持续一周
Ø 频繁的恶心、呕吐、上腹胀痛 Ø 肠胀气、重者可发生呃逆
Ⅰ
V2
Ⅱ
V3
Ⅲ
V4
aVR
V5
aVL
V6
aVF
V7
V1
V8
心肌坏死心肌坏死标记物
目前使用指标
u 血肌钙蛋白增高（cTnI或cTnT ）特异性最高 u 肌红蛋白出现最早 u 肌酸激酶同工酶（CK-MB）
以往使用指标
u 肌酸激酶（CK） u 天门冬酸氨基转移酶（AST） u 乳酸脱氢酶（LDH）
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心理护理:
配合医生、沉着应对
焦虑、恐惧
语气和蔼、积极鼓励
态度积极 、持续关注
信任、安全
疼痛：
①遵医嘱及时给予止痛药物,应注意随时观察病人 疼痛的变化情况。
疼痛评分
止痛药物
效果反馈
②保持病室环境安静,避免不良刺激, 稳定病人情 绪以减少心肌耗氧量。
③间断或持续吸氧,氧浓度2~4升/分钟,吸氧是心肌 梗塞治疗中的重要措施。
血者 Ø 不能控制的高血压和疑有夹层动脉瘤者 Ø 半年内有脑血管病或短暂性脑缺血发作史 Ø 2周内做过大手术或长时间的心肺复苏者 Ø 严重疾病如肿瘤、严重肝肾功能损害者
溶栓方法
尿激酶（我国应用最广泛的溶栓剂）150万U溶 于100ml生理盐水或5%葡萄糖中，30分钟内静 滴完。
链激酶 150万U溶于100ml生理盐水或5%葡萄糖 中，60分钟内静滴完。
心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发 生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心 肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。
冠状动脉粥样硬化→管腔严重狭窄→心肌 供血不足，而侧支循环尚未建立，一旦血供进 一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急 性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死
左心室广泛梗死
左主干闭塞
Ø24小时内最多见，多发生于起病1－2日内，伴 有头晕，乏力，晕厥等。
Ø以室性心律失常最常见，频发室早（5次/分） 多源室早,RonT ，短阵室速，常为室颤的先兆， 室传导阻滞和束支阻滞也较常见
疼痛缓解后，收缩压＜80mmHg，伴面 色苍白，大汗淋漓，烦躁不安，皮肤湿冷， 脉细而快，尿少＜20ml/h神志迟钝，甚至 晕厥――休克。
左前降支闭塞
左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前乳头肌
冠脉闭塞与心肌梗死部位的关系
左回旋支闭塞
右冠脉闭塞
左室高侧壁、膈面（左优势型）、左心房、房室结 左室膈面（右优势型）、后间隔、右室、窦房结、房室结
Ø先兆症状 Ø症状 Ø体征 Ø并发症
50－81.2%患者发病前多有先兆，包括: 发病前数日乏力，胸部不适，活动时
1周后——半流质或软食。
饮食原则：食用易消化的食物,少吃多餐,忌暴饮暴 食。食物结构中应给低脂肪、适量的蛋白、水果、 高维生素、高纤维素饮食,禁止摄取太冷或太热 的饮料,尽量少食盐、茶、咖啡。宜少量多餐,晚 餐勿过饱
排便护理: 饮食把关,口味清淡； 纤维素多,合理用膳； 用力排便,诱发危险； 缓泻有剂,轻松排便。
血清坏死标记物的浓度变化
升高
高峰
正常
cTnI
3-4h后
11-24h
7-10d
cTnT
3-4h后
24-48h
10-14d
肌红蛋白
2h后
12h内
24-48h
CK
6h内
12h
3-4d
CK-MB
4h内
16-24h
3-4d
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Ø 监护和一般治疗 Ø 解除疼痛 Ø 再灌注心肌 Ø 消除心律失常 Ø 控制休克 Ø 治疗心力衰竭 Ø 其他治疗
②避免一切可能加重心脏负担的因素,如饱餐、用 力排便,情绪烦躁等。
③液体量的控制,严格按医嘱调节滴速。
适应症
ØAMI伴ECG ST段上抬（≥0.1mv） Ø发病﹤12小时 Ø年龄≤70岁
或发病虽超过12小时但仍有进行性胸痛和 ECG ST段抬高者可考虑溶栓。
禁忌症
Ø 出血素质及凝血功能障碍者 Ø 胃肠道、呼吸道和泌尿生殖系统有活动性出
溶栓前：询问病人是否有溶栓禁忌症 查血常规、出凝血时间和血型 迅速建立静脉通路
溶栓中：遵医嘱准确用药，观察药物疗效及不 良反应
溶栓后有效指标： 胸痛2小时内基本消失 ECG ST段与2小时内回降＞50% 2小时内出现再灌注性心律失常 血清CK-MB峰值提前出现（14小时内）
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经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：是用心导管 技术疏通狭窄甚至堵塞的冠脉管腔从而改善 心肌的血流灌注的方法。
心律失常:
①对于前间壁,前壁和广泛前壁心肌梗塞者,主要观 察室性心律失常,一旦出现室速、室颤，在通知 医生的同时，应把除颤仪推至病人床旁，做好抢 救准备。
②下壁心梗病人:易出现缓慢型心律失常,如窦性心 动过缓缓,房室传导阻滞, 做好动态观察观察
心力衰竭:
①应密切观察呼吸次数的变化,呼吸困难程度的变 化与体位的关系,咳嗽、吐痰的频率,痰的颜色, 肺部有无湿啰音，血氧饱和度的变化等 。
主要是急性左心衰竭，发生率32－48% 右 室心梗，开始即出现右心衰伴血压下降。
心电图—特征性改变
ST段抬高性心肌梗死
Ø 宽而深的Q波（病理性Q波） Ø ST段弓背上抬 Ø T波倒置
心电图—特征性改变
非ST段抬高性心肌梗死
Ø ST段压低≥0.1mV,aVR导联ST段抬高，或对称 性T波倒置
Ø 无ST段变化，仅有T波倒置，无病理性Q波
卧位护理: § 1~7天应卧床休息---静养 § 7~15天可在床边活动。 § 15~35天如病情稳定, 病室活动及散步。
注意：若出现胸闷,气促、心悸,心律失常等应停止 活动。
心脏康复早介入：对于病情稳定者目前主张早期 活动,有利于减少并发症。
饮食护理:
疼痛剧烈——禁食。
第1周——流质或半流质饮食,
主要包括：
经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA） 冠状动脉内支架植入术 择期PCI术。
PCI护理
术后负效应的观察与护理
ü 腰酸、腹胀 ü 穿刺血管损伤的并发症 ü 栓塞 ü 尿潴溜 ü 低血压 ü 造影剂反应 ü 心肌梗死
解除疼痛：止痛剂、硝酸甘油 治疗心律失常： 室早、室速：利多卡因