纤维支气管镜检查/治疗知情同意书
姓名性别年龄_ _科室_神经外科住院号
诊断
根据病情拟行纤维支气管镜检查及治疗
该检查和（或）治疗可能发生以下情况：
一、术前用药和麻醉引起的并发症：药物中毒、麻药过敏，诱发心律失常，心跳、
呼吸骤停或猝死。
二、检查和（或）治疗过程中发生的并发症:
1.诱发喉痉挛、哮喘或癫痫。
2.出血：咯血，大出血导致窒息死亡。
3.诱发心律失常、心跳骤停或猝死。
4.气胸或血胸。
5.继发感染或感染灶的扩散，结核播散。
6.低氧血症。
7.胸膜反应或休克，复张后肺水肿。
8.疼痛
三、检查和（或）治疗不成功，检查无阳性结果。
四、其他____________________________________________________________
____________________________________________________________________ 以上情况由经治医师已经向家属及（或）病员作了详细说明，家属及（或）病员对上述情况已经清楚明白并充分理解，同意接受该检查和（或）治疗方案。具同意书人签名___________________ 与病人关系_______________________
__________科________病房，向家属交代病情医师签名____________________
______年_____月_____日上（下）午_____时___分
