心力衰竭护理查房

7月27 日 13.28 3.9 0.20 95.80 157 193
7月30日 10.01 3.30 2.60 93.30 121 30
7月31 日 6.56 4.60 7.20 86.30 129 36
8月 1日 7.47 3.90 4.80 90.20 112 39
实验室检查
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1.心电图 2.X线检查：心影大小、肺淤血程度等。 3.超声心动图：了解心脏结构等，其中最重要的参数是射血分数（EF）。
4.有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出
量、心脏指数及中心静脉压。 5.脑钠肽（BNP） 6.冠脉造影（CAG）
பைடு நூலகம்
6.NYHA心功能分级
按病人主观症状将心功能分为I～IV级：I级活动不喘。II级剧动才喘。 III级稍动则喘。IV级不动也喘。 级别 体力活动 静息状态 症状（疲劳、心悸、 气喘或心绞痛等）
心电图检查：
实验室检查-血常规
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7月7日 7月12日 7月22日 白细胞计数 淋巴细胞比率 单核细胞比率 中性粒细胞比率 血红蛋白测定 血小板计数 5.87 3.20 1.90 94.60 165 254 11.94 3 6.4 90.40 146 132 12.09 5.30 6.30 88.30 138 235
肝－颈静脉返流征（＋）更具特征性。
2.肝大和压痛：
颈静脉怒张
3.水肿：右心衰典型体征，下肢、全身、胸水、腹水
4. 心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音
下肢凹陷 性水肿
全心衰竭
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左心衰表现 + 右心衰表现
7.辅助检查
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3.病因及机制
各 种 病 因 心肌收缩 力下降 心脏负担 增加 心功能正常 Frank-Starling机制 心肌肥厚心脏扩大 神经内分泌变化
心力衰竭
心功能代偿方式
4.诱因
① 感染：肺部感染、上呼吸道感染、
② 心律失常：房颤最多见
③ 血容量增加：输液或输血过多、过快，摄入钠盐过多 ④ 过度体力活动或情绪激动 ⑤ 治疗不当：不恰当停药 ⑥ 高动力循环：严重贫血、甲亢
身体评估
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评估内容
生命体征 出入量 饮食 排便 睡眠 皮肤情况 相关评分 实验室检查 T36.3℃ P 72次/分 入量2496ml 未排便 间断入睡6小时 皮肤无破损 糖尿病低盐低脂饮食 出量2350ml
入院评估
R 20次/分 BP 90/60mmHg
贰
病例汇报
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病例基本资料
姓 民 名：魏太强 族：汉 族 性 职 别：男 业：无 年 龄：49 宗教信仰：无
教育程度： 初 中 诊
入院时间：2017年7月7日
断：1.心脏瓣膜病 三尖瓣返流 心律失常 房颤伴三度房室传导阻滞 并交界区逸搏心律 心功能不全 右心衰 胸水 腹水 2. 糖尿病
肾功、离子测定
7月 7日 钾 钠 4.20 119.0 7月19日 3.90 129.0 7月22日 4.16 128.0 7月27日 4.35 128.0 8月 1日 3.50 120.0
氯
白蛋白 GGT
85.0
22.0 108.0
99.0
96.2
30.9
91.0
29..9
88.0
131.4
116.0
护理 相关 问题 因素 P2 与 心 心 输 功 出 能 量 差 减 及 少 心 脏 负 荷 增 加 有 关
目 标
病人心输出量改善
I1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变
护 理 措 施
I2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。
I3.必要时吸氧，限制活动，减少耗氧量为 I4.适当限制液体入量，并限制水、钠摄人。 I5.准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。。 I6.遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物，并注意用药反应
心 衰 查房
汇报人：张晓霞 内蒙古医科大学附属医院
内容概要
1
病例汇报
3
护理诊断
5
健康促进
2
4
6
疾病知识
治疗要点
护理措施
1
疾病知识介绍
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心力衰竭--概念
心力衰竭（简称心衰）是 由于任何心脏结构或功能 异常导致心室充盈或射血 能力受损所致的一组复杂 临床综合征，其主要临床 表现为呼吸困难和乏力 （活动耐量受限），以及 液体潴留（肺淤血和外周 水肿）。
体征： 心脏体征：
基础心脏病体征、心脏扩大
＋HR↑、奔马律、P2亢进分裂、交替脉
肺部体征：两肺底湿啰音→中下肺底湿啰音
→两肺满布干湿啰音或哮鸣音
右心衰症状： 体循环静脉淤血（脏器淤血）
胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等 肾淤血：尿少、夜尿增多
体征： 1. 颈静脉征： 颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、
相关 目 因素 标 与肺 循环 瘀血 护 肺部 理 感染 措 及不 施 能有 效咳 嗽排 痰有 关 效果 评价
患者呼吸困难改善，能平卧安稳入睡。 I1.协助病人取端坐卧位 I2.根据病人缺氧程度予氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧 3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L/min。 I3.绝对卧床休息，生活由他人照料，减少耗氧量。 I4.向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿等 I5.协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。 I6.教会病人正确咳嗽与排痰方法:尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气 3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽 O1：病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现
效 果 评 价
O2：病人心输出量得到改善 血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常
140 120 100 80 60
患者住院期间血压监测
40
20 0 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
收缩压
舒张压
护理 相关 问题 因素 P2 与 心 心 输 功 出 能 量 差 减 及 少 心 脏 负 荷 增 加 有 关
与胃肠淤血长期食欲下降有关
4.营养失调低于机体需要量 5.活动无耐力
与心排血量下降有关
6.水电解质紊乱 长期使用利尿剂饮食不规律有关 7.潜在并发症：猝死
8.潜在并发症：体位性低血压
9.皮肤完整性受损 与长期卧床、水肿有关
护理诊断
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10.便秘
药物应用
2mg
0.3g 8IU
肆
护理诊断
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护理诊断
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1.气体交换受损 2.心输出量减少
与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关 与心功能差及心脏负荷增加有关
3.体液过多
与右心衰致体循环瘀血有关
Ⅰ级
Ⅱ级 Ⅲ级
不受限
轻度受限 明显受限
无症状
无症状 无症状
一般体力活动不引起
日常体力活动引起
心功能代偿期
Ⅰ度或轻度心衰
低于日常体力活动引起 Ⅱ度或中度心衰
Ⅳ级
丧失
有症状
任何体力活动均加重
Ⅲ度或重度心衰
6.ACC/AHA心功能分级
分级 I 功能状态 客观评价
体力活动不受限制。一般体力活动不引 A期：有心力衰竭的高危 起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛 因素，但没有器质性心 脏病或心力衰竭的症状 体力活动轻度受限。休息无症状，一般 B期：有器质性心脏病， 体力活动即引起上述症状 但没有心力衰竭的症状 体力活动明显受限。休息无症状，轻微 C期：有器质性心脏病且 活动即引起上述症状 目前或以往有心衰症状 体力活动能力完全丧失。休息亦有症状， D期：需要特殊干预治疗 活动时加重 的难治性心力衰竭
腹部CT:（7-7） 双侧胸腔积液并左肺下叶膨 胀不全，腹腔积液
X-Ray： 双肺炎症 双侧胸腔中等量积液 （心影大小正常）
辅助检查
检查结果
心彩超（7-19）： 右房、右室增大 室间隔运动偏弱 射血分数降低 三尖瓣返流（重度） 肺动脉高压（轻度）
胸腔、腹腔彩超（7-18）： 双侧胸腔积液 （右1300，左1400） 腹水
⑦ 原有心脏病加重
4.诱发因素
感染 心率失常 情绪激动 过度劳累
HF
血容量增加 治疗不当 原有心脏 病加重
5.左心衰的临床表现— 肺淤血＋心排量降低
1、症状 （1） 呼吸困难
(Dyspnea)
劳力性
夜间阵发性
端坐呼吸
（2）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻
（3）心输出量降低：头晕、乏力、尿少
病例基本资料
药物过敏史：无 手术外伤史：无 输血史：无
家族史：否认家族遗传病史 吸烟史：3支／日×50年
饮酒史：不规律 既往史：糖尿病史8年，否认高血压史 现病史：患者于6年前开始无明显诱因出现腹胀，双下肢浮肿，并有活动后气短、乏力、 纳差，于2102年住入我院，诊断为心肌病，心律失常-房颤 交界性逸搏 心功能不全，住 院治疗后好转出院。3年前无明显诱因再次出现上述症状并加重，表现为明显腹胀、双下 肢高度浮肿，但可自行排便，再次就诊，给予利尿扩冠治疗好转后出院。20天前症状再次 加重，为明确诊断于7月7日就诊于我院
心力衰竭
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2.分类：
急性心衰 按起病急缓
慢性心衰：最终归宿，主要死因
按发生部位
左心衰 右心衰 全心衰
3.病因及机制
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基 本 病 因
原 发 心 肌 损 害 心 脏 负 荷 过 重
缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 容量负荷（前负荷）过重 压力负荷（后负荷）过重 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 甲亢慢性贫血妊娠 高血压、肺动脉高压、主 动脉瓣狭窄
7-18病情好转停病危
7-20胸水穿刺 7-13喘憋减轻，血压70-90/ 7-17尿少，腹胀明显，颜面轻度肿， 双下肢不肿， 40-60mmHg 托拉塞米加至40mg 7-7患者由急诊转入我科，颈静脉 怒张，面色暗黄，腹部隆起，移 动性浊音阳性，双下肢重度水肿， 喘憋明显
目前治疗情况
米力农 多巴胺 多巴酚丁胺 西地兰 呋塞米、托拉塞米、螺内酯 单硝酸异山梨酯 硝普钠 心脉隆 碟脉灵 人血白蛋白 浓氯化钠 苏麦卡 普米克 氨溴索、氨茶碱、喘定 比阿培南 右佐匹克隆片 诺和锐 10mg 40mg 100mg 0.2mg 20mg 25mg 100mg 40ml 10g 2.3g 强心 强心、升血压 强心 强心 利尿 扩冠 扩冠 抗心衰 营养心肌 纠正低蛋白 纠正低钠 纠正低钠 平喘 化痰解痉平喘 抗感染 治疗失眠 降糖
压疮评分14分 跌倒坠床评分8分 自理能力 45分 酸碱度7.51 二氧化碳分压 26mmHg 钾4.0mmol/L 血糖4.9mmol/L、 氧分压 76mmHg 钠115mmol/L
辅助检查
检查结果
心彩超（7-7）： 右房右室增大 三尖瓣返流（重度） 肺动脉高压（轻度）
心电图（7-7）： 房颤 偶发室早
与长时间卧床活动和进食减少有关
11.生活自理能力低下 与心排出量减少有关 12.焦虑 与慢性病程病情反复发作，担心疾病的预后有关 与糖尿病有关
13.低血糖反应
14.潜在并发症：洋地黄中毒
15.潜在并发症：肾功能不全
肆
护理措施
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护理 问题 P1 气 体 交 换 受 损
II III IV
6分钟步行试验
6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，
用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病
人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离， 少于150 m，表明为重度心功能不全； 150～425 m为中度心功能不全； 426～550 m为轻度心功能不全。 本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心 衰治疗的疗效。
叁
治疗要点
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治疗过程
7-14右下肢轻度浮肿，左下肢不肿，房颤律， 腹部隆起较前好转，继续给予补蛋白对症治疗 血压维持在70-90/50-60mmHg,停用多巴胺 给予呋噻米，氨茶碱，多巴胺 多巴酚丁胺 利尿，强心，对症治疗 喘憋好转
7月27日患者病情加重， 再次告病危