免疫功能缺陷患者的肺部感染

次要特征

肺部感染的症状和体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸
困难等胸部症状，以及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征


影像学出现新的肺部浸润影
持续发热96h，经积极的抗菌治疗无效
CT影像学改变
侵袭性肺部真菌感染-微生物学特征
合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包 括曲霉属、镰刀霉属、接合菌） BALF经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐 球菌阳性 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养 体或囊内小体 血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM） （ELISA）检测连续2次阳性 血液标本真菌细胞壁成分1，3-β-D葡聚糖（G试验） 连续2次阳性 血液、胸液标本隐球菌抗原阳性
CMV影像学表现
CMV镜下表现
病例分析-病史
XXX，男，72岁 主诉：发热9月，咳嗽、咳痰３月 现病史： 9个月前患者无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-40℃之 间，伴四肢关节肌肉疼痛、双下肢肿胀，无寒战、咽痛， 院外治疗效果不明显（具体诊治不详） 3个月来出现咳嗽、咯黄痰，无咯血、胸痛，无胸闷气短， 伴双手指粗大、疼痛，院外考虑风湿性关节炎，予抗炎， 抗风湿以及中药治疗无效

诊断：1、2项+任何一项（3-6项）
侵袭性肺部真菌感染-分级诊断标准
诊断级别 确诊 (Proven) 临床诊断 (Probable) 拟诊 (Possible)
危险因素
临床特征
微生物学
组织病理学
+ + +
+ + +
+ + -
+ -
侵袭性肺部真菌感染-危险因素

外周血白细胞(WBC) < 0.5 ×109 /L，中性粒细胞减少或缺乏，持续> 10 d 体温> 38 ℃或< 36 ℃，并伴有下列情况之一: – (1)此前60 d内出现过持续的中性粒细胞减少( ≥10 d) – (2)此前30 d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗 – (3)有侵袭性真菌感染病史 – (4)患有获得性免疫缺陷综合征(AIDS) – (5)存在移植物抗宿主病 – (6)持续应用糖皮质激素3周以上 – (7)有慢性基础疾病 – (8)创伤、大手术、长期住ICU、长时间使用机械通气、体内留置导管、全胃 肠外营养和长期使用广谱抗生素等(任何一项)
免疫功能缺陷患者的感染

肺脏是最常见的感染部位

易产生各种机会性肺部感染 治疗效果差，预后不良
免疫功能缺陷
原虫
真菌
TB/NTM
感染
病毒
细菌
细菌性肺炎




咳嗽、咳痰，发热≥38.5℃，胸片表现为肺部 浸润影，同时满足下列条件之一： 血液、痰或胸水细菌培养阳性 BAL细菌培养定量≥10^5CFU/mL 保护性毛刷检查细菌培养≥10^3CFU/mL 经抗生素治疗后临床症状和影像学明显改善
军团菌肺炎-临床表现及影像
临床表现：发热、寒战、咳嗽、胸痛等呼 吸道感染症状 Ｘ线胸片具有炎性阴影

52岁-男-COPD、酒精性心肌病患者，曾应用糖皮质激素治疗（DFA）
军团菌肺炎-病原学检查



呼吸道分泌物、BALF、痰、血或胸水在活性炭酵母浸液琼 脂培养基（BCYE）或其它特殊培养基培养有军团菌生长 呼吸道分泌物（包括BALF）：直接免疫荧光法（DFA）检 查阳性 血间接免疫荧光法（IFA）查前后两次抗体滴度呈4倍增长 ≥1:128；或血试管凝集试验（TAT）测前后两次抗体滴度 呈4倍或以上增高，≥1:160；或微量凝集试验（MAT）测 前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高，≥1:64 尿LP-1抗原测定阳性

镜下曲霉菌（痰涂片）
镜下曲霉菌（病理片）
孤立结节型（DN）
融合实变型（FLC）
PCP感染的病理表现
巨细胞病毒性肺炎




发热，体温超过38.0℃，持续3天以上 咳嗽、痰少、呼吸困难及低氧血症进行性加重 胸部影像学呈间质性肺炎改变 实验室检查：①酶联免疫吸附法检测血清中巨细胞病毒 IgM阳性，②荧光定量聚合酶链反应法（FQ PCR）检测 血中巨细胞病毒DNA阳性，③巨细胞病毒pp65阳性，④ 经支气管肺活检组织（TBB）或肺泡灌洗液（BALF）的 肺泡上皮细胞核内或胞浆内可见到CMV病毒包涵体，⑤ 血块黄层中分离出CMV病毒 发热早期细菌、真菌及结核杆菌等检查均为阴性
免疫功能缺陷患者定义



血液系统恶性肿瘤（比如白血病、淋巴瘤、MDS、 多发性骨髓瘤等） 最近6个月内进行过化疗的患者 长期或大量接受皮质激素治疗的患者：应用等效 强的松20mg/d超过2个月，或近3个月内应用等 效强的松60mg/d超过2周 骨髓抑制或实体器官移植术后的患者 异体或自体造血干细胞移植患者 正在应用免疫抑制药物和细胞毒性药物的患者 HIV阳性的患者
侵袭性肺部真菌感染-ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ床特征
主要特征

侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为： 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后 病灶周围可出现晕轮征，约10～15d后肺实变区 液化、坏死，出现空腔阴影或新月征

肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现
毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症
侵袭性肺部真菌感染-临床特征
免疫功能缺陷患者肺部感 染的诊断
呼吸与危重病医学科 李绪言
机体的免疫功能及表现方式
免疫功能 免疫刺激 来源
异常反应
正常反应
过高 过低 免疫缺陷
免疫防御 免疫稳定 免疫监视
外源 内源 内源
抵抗病原微生物侵袭， 消除异物； 自我识别，消除衰老或 受损细胞； 清除癌变细胞
变态反应
自身免疫病 自身免疫病 — 肿瘤

侵袭性肺部真菌感染-组织病理学依据
霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出 菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴 有相应的肺组织损害；肺组织标本、胸液或血液霉 菌培养阳性，但血液中的曲霉属和青霉属（除外马 尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标 本污染 酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检 出酵母菌细胞和（或）假菌丝；肺组织标本、胸液 或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌 肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或 痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体