医疗安全不良事件培训 (1)_【PPT课件】

医疗安全不良事件报告督查内容
考核项目: 上报例数 登记是否全面、规范 护理记录有无体现 医疗病程有无记录 科室有无讨论分析
科室有无处理 科室有无追踪 有无漏报事件 有无虚假上报事件 知晓率考核
医疗安全不良事件主动报告制度知晓率考核
02、医疗安全不良事件报告范围
• 凡在医院内发生的或在院外转运病人时 发生的不良事件均属于主动报告的范围。
03、医疗安全不良事件的类型
• 1.信息传递错误时间：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书 面）、其他传递方式错误；
• 2.治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误、不认真查对事件（外二 科）；
07、医疗安全不良事件处理流程
填写《医疗安全不良事件报告表》
重大事件 分管领导
上报医务科
一般事件（提出处理意 见）
组织相关安全委员会讨论提出重大实施意见
院领导
召开院务会（决定实施意见）
报告流程
医疗安全不良事件:
• 主管医师
二线主管医师
科主任
医务科
护理类不良事件：
• 主管（责任）护士
科室护士长
护理部
Ⅱ级事件 （不良后果事件）
Ⅲ级事件 （未造成后果事
件）
Ⅳ级事件 （隐患事件）
05、医疗安全不良事件报告制度
1、医疗安全不良事件上报； 2、鼓励自愿、主动上报； 3、全院范围内适用； 4、全院员工知晓率100%，医务人员充分理解
06、医疗安全不良事件报告制度原则
自愿性
医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供 信息报告时报告人（部门）的自愿行为。
（四）工作时间以外、周末、法定节假日期间情况应首先报行政总 值班。
Contents
09、医疗安全不良事件奖惩制度
奖罚机制 年度考核 不予奖励说明范围说明 科室医疗安全不良事件督查内容 医疗安全不良事件主动报告制度知晓率考核
奖罚机制
鼓励资源报告，对主动报告Ⅲ、Ⅳ级不良事件且积极整改者， 可免于处罚。
保密性
该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保 密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相 关职能部门将严格保密。
非处罚性
报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对 所涉及人员和部门的处罚依据。
公开性
医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗 安全信息及其分析成果，用于医院和科室的质量持续改进。公 开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和背报告人的 个人信息。
08、医疗安全不良事件报告制度时限
早发现早报告 （一）一般事件（Ⅲ级事件和Ⅳ级事件）报告时限为72小时内；
（二）严重不良事件（Ⅰ级事件和Ⅱ级事件）或情况紧急者应在处 理事件的同时先电话上报职能科，事后在24小时内补填《医疗安 全不良事件报告表》。
（三）紧急电话报告，仅限于不良事件可能迅速引发严重后果的 （如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显重大医疗过失 造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠纷等）紧急情况使用。
• 3.方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间、或程序错误、不必要的治 疗、灭菌/消毒错误、体位错误等（内一科护士）；
• 4.药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件（门诊药房）； • 5.输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件（检验科）； • 6.设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件(针推科等)； • 7.导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等（肿瘤二
感控类事件：
当事医护人员
科室主任或科室护士长
感控办
医德医风类事件：
当事医护人员
科室主任或科室护士长
行政办
医疗器械类事件： 当事医护人员 科室主任或护士长
设备科 医务科
药物不良反应：当事医护人员
科室主任或科室护士长
药剂科
医务科
治安、保安事件：
当事医护人员
科室主任或科室护士长
保卫科
上报部门
医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已发生纠纷的上报医务 科及分管领导。 护理不良事件上报护理部（注：要向科主任汇报并邀请科主任参与 讨论） 感染相关不良事件上报感控科 药品不良事件上报药剂科 器械不良事件上报设备科 设施不良事件上报总务后勤科 服务及行风不良事件上报院党总支 安全不良事件上报保卫科
区）；
04、医疗安全不良事件的分级
非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性 功能丧失。
Ⅰ级事件 （警告事件）
在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患 者机体与功能损害。
虽然发生了错误事实，但未给病人机与功能造成任何损 害体，或有轻微后果而不需任何处理即可康复。
由于及时发现错误，但未形成事实。
年度考核
不良事件报告例数作为年度任务书指标纳入科室年度考 核（20例/每百张床位/年）。未完成指标任务者，给与相 应处罚。
不予奖励范围说明
不良事件引发 医疗纠纷和医
疗事故者
Ⅰ、Ⅱ级不良 事件未在24小
时内报告
未进行原因分析
未制定 相应的对策
不能及时整改者
Ⅲ、Ⅳ级不良 事件报告未在 74小时内报告
对于主动报告Ⅰ、Ⅱ级不良事件者，医院将根据事件处理结果 酌情减轻或免于处罚。
奖罚机制
对于阻止重大医疗安全事故发生的报告者给予现金奖励（按照 医院相关奖励规定执行）。
奖罚机制
对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚（根据医院相关规 定），对于发生严重不良事件未主动报告的科室将取消年终评先评 优资格；对不积极主动报告导致引发纠纷或事故的另按医院《医疗 纠纷（事故）处理办法》进行处罚。
医疗安全不良事件制度培训
**市中医医院医务科 2016.08.03
目录
一 医疗安全不良事件制度 二 历年来医疗安全不良事件分析
一 医疗安全不良事件制度
内容
01
医疗安全不良事件概念
医疗安全不良事件报告范围
02
03
医疗安全不良事件类型
医疗安全不良事件分级
04
05
医疗安全不良事件报告制度
医疗安全不良事件报告原则
06
07
来自百度文库
医疗安全不良事件处理流程
医疗安全不良事件报告时限
08
09
医疗安全不良事件奖惩制度
医疗安全不良事件上报意义
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01、什么是医疗安全不良事件？
• 是指：临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能 影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发 医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和 医务人员人身安全的因素和事件。