危险废物转移申请表

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危险废物转移申请表

申请单位名称：（盖章）申请单位地址：

联系人：联系电话：

负责人：联系电话：

申请日期：转移日期：

转移联单编号：

菏泽市环境保护局制

一、申请单位转移危险废物情况：

二、拟送危险废物接收单位情况：

拟送危险废物接收单位名称：

拟送危险废物类别、名称：

提交危险废物转移计划、运输单位资质证明及运输合同、接收单位危险废物经营许可证及合同，作为申请附件。

三、市、区（县）环保局审核意见：