手功能康复的浅析----2019翟宏伟

纤维支配的最远端 • 神经纤维长入其内需要的时间长易发
生严重萎缩和纤维性变。
手内部肌肉
• 再植再造成活率达95%，功能恢复仅约 50%，特别是手内部肌功能的恢复为治 疗难点。
• 主要原因：
• 周围神经损伤后再生缓慢，1-2mm/天。 • 手内部肌萎缩快，6个月内未得到神经营养
即发生不可逆纤维化病变 • 手内部肌功能损害在大脑皮质中手的感觉
美国FDA认证，至2000年底全世界仅200多例的临床经验。2001年停产停 用。
• 神经移植
• 双侧旋后肌运动支至骨间后神经的移植术重建伸展双侧拇指和手指。 邱智,王方永,洪•毅桡.颈侧脊髓腕损短伤患伸者肌上远肢功端能运重建动的支研究移进植展至.中拇国脊长柱屈脊髓肌杂运志动,20支15,重25(建10)侧:9捏38-和942抓. 握功能。
手外伤后功能障碍的早期康复
• 病人的迫切需求
• 手外科医生需求
• 加速康复外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）的核心理念是病人的快速康复
• 手肌腱损伤后的功能恢复仍是治疗的难点
• 肌腱粘连从纤维组织增生期开始，即术后第1周粘连形 成，第2-3周粘连致密。粘连出现即可抑制肌腱滑动。
颈髓损伤手功能重建技术
• 肌腱转位术重建拇指的侧捏和手指的抓握功能
• 肌腱转移被认为是一种能持续有效改善颈髓损伤患者上肢功能的手术方 法。
• 肱桡肌腱转移至拇长屈肌腱的拇指主动侧捏功能重建 • 旋前圆肌、桡侧腕长伸肌腱转位重建手指屈指抓握功能
• 神经假体（功能性电刺激）植入技术
• 恢复拇指侧捏和手指的掌侧抓握 • 表面电极ESSH200系统，只能实现粗大抓握。 • 植入电极自由手(Freehand)系统，1986年第1例体内安装试用，1997年获
运动区会在很短时期内消失。
顾玉东,手与上肢功能康复展望.中国康复医学杂志,2011,26(2):99.
手的感觉神经
• 手部感觉传导
• 浅表感受器:痛、温、触、压觉
手的感觉神经
手的初级感觉功能 人体感知周围环境的重要器官之一 手是人体触压觉最为敏感的区域之一 手的感觉功能典型表现为手的触觉识别功能
手功能障碍的评定
手形态学评定 运动功能评定 感觉功能评定 功能性活动评定 日常生活能力评定：Barthel指数 （BI）
手功能康复的工作模式---团队模式
• 综合医院康复科
• 手功能康复组
• 康复医院
• 亚专科：手功能康复科
手外科 医师 护士
手功能 康复
康复医学团队
康复医生 运动治疗师 作业治疗师 康复工程师 认知-心理治疗师 中医传统治疗师 康复护士
13种基本运动形式
• 悬垂（suspension） • 托举（hold） • 触摸（touch） • 推压（push and press） • 击打（tap） • 动态操作（manipulation）
• 球形掌握（ball grasp） • 球形指尖握（ball pinch） • 柱状抓握（cylindroids grasp） • 勾拉（hook and pull） • 二指尖捏（tip pinch） • 多指尖捏（multiple-tip
手的中枢神经
• 手功能的实现是由大量认知加工过程所支持的。特别是手的精细功 能与认知功能密切相关。
• 认知功能既直接影响的手功能的表现，也间接影响手功能的恢复。 • 手功能与认知功能的发展相互促进，不可分割的。 • 新的康复理念：在手功能康复中重视认知功能的作用。 • 新的康复方向：手康复与神经科学、脑科学结合，手-认知功能康复
手的社会功能
满足个体社会活动的需要 • 工作（职业活动） • 学习 • 语言功能（手语、手势、盲文识别） • 社交（表达情感） • 娱乐活动 • 。。。
手功能障碍
手功能障碍
生物功能 个体功能 社会功能
缺失
人的整体功 能重大缺失
充分认识并重视手功能的康复
人的残疾
手功能障碍的原因
• 骨骼与软组织损伤
手功能康复的原则
功能导向
• 最大限度 地恢复手 的功能
• 针对性地 设立手康 复的短期 目标、长 期目标
个体化康复
• 个体化康 复治疗处 方
• 精准康复
循证为本
• 基于循证 的手康复 要求，获 得最佳证 据，
• 制定精 准、良好 的康复方 案。
中西兼顾
• 现代康复 技术与传 统中医疗 法并举
常规康复治疗措施---运动疗法
胶原蛋白 交联
手外伤后功能障碍的早期康复
• 制动有利于组织的愈合；但制动会造成软组织的粘连和关节僵 硬。
• 一般肌腱缝接手术后应制动3W-4W • 神经缝接手术后若张力不大应制动3W • 关节脱位复位应制动3W • 骨折的制动要根据创伤程度、部位、内固定的情况等进行分析，
以确定所需要最短制动时间和最小制动范围。
王盛冬,冉春风,张子清等,指屈肌腱损伤修复术后早期手内在肌训练的临床效果分析,中华物理医学与康复杂志,2008,30(10):677-680. 张思淼,王骏,芮永军等.肌腱滑动对手部伸肌腱修复术后患者的疗效观察,中华手外科杂志,2019,35(1):69-70. 黄琴高春华陈燕花等.早期运动对指V区屈肌腱损伤伴尺神经损伤修复术后患者手部功能的影响.中华物理医学与康复杂志,2015,37(9):686-689. 杨占宇,刘中华,朱海波等.屈肌腱修复术后肌腱粘连的康复治疗.实用手外科杂志,2019,33(2):227-230. 王建 张文龙 孙文弢等,手指屈肌腱粘连的研究进展.中华解剖与临床杂志2017,22(5) :437-440. 鲍丙波,郑宪友.肌腱粘连预防的研究进展.实用手外科杂志,2016,30(1):76-82.
小结
• “大”手功能概念 • 重视手内在肌的作用与康复 • 强调认知功能在手康复中的作用，手-认知功能 • 手外伤的早期康复 • 手康复的新模式和新方向
谢谢大家！
手外部肌肉
• 前臂长肌（前群肌6块+后群肌9块） • 手和手指用力运动的主要动力来源
手内部肌肉
• 人类特有的组织。
• 主要完成手复杂、精细、协调 控制性动作。
张世民,侯春林,刘大雄等.颈髓损伤四肢瘫的手功能重建,中华手外科杂志, 2000 ,16 (1) :27-29. 张世民,顾玉东,侯春林.神经假体在脊髓损伤患者中应用的研究进展,中国脊柱脊髓杂志,2003,13(6):372-375. 李军，王冲，杜良杰.颈段脊髓损伤患者上肢功能重建手术认知度的问卷调查.中国康复理论与实践,2017,23(2):217-220.
• 外侧群：大鱼际肌，4条肌
• 浅层：拇短展肌、拇短屈肌， • 深层：拇对掌肌、拇收肌
• 内侧群小鱼际肌，4条肌
• 浅层：掌短肌（20%人缺如）、 小指展肌，
• 深层：小指短屈肌、小指对掌肌
• 中间群
• 4条蚓状肌+7条骨间肌
手内部肌肉的特点
• 手内肌体积小，肌纤维少。 • 神经纤维支配数目少。 • 手内肌位于肢体最远端，也位于神经
感觉功能训练
• 感觉脱敏 • 感觉重建
日常生活能力训练
职业训练
工作模拟评估及训练系统BTE Primus
常规康复治疗措施---康复工程
手功能康复的新理论
• “中枢-外周-中枢”闭环康复干预模式
• 在中枢进行干预，在外周进行干预，最终效果产生 于中枢
• 在这种模下可对多种康复干预技术进行有机组合， 观察疗效。
缩手反射
手的感觉神经
皮质感觉联合区 （视、听、嗅、前
庭）
相互整合联系
手和上肢 的躯体感觉 （初级、基
本）
投射
顶中央后回 初级感觉皮
层
信息交互作用
运动加工系统
精细复杂感觉 （实体觉、位置觉、
辨别觉等）
实现手的高级 感知功能
（认知功能）
实现对运动 调控、反馈、干预
手的感觉神经
• 手的感觉功能对运动功能恢复起着信息反馈指导和功能调控 作用、
• “上下肢一体化”(Upper and Lower Extremities Integration,ULEI)整体康复。
• 以上肢及手为康复切入点，将上下肢康复训练有机 结合，通过上肢干预促进下肢功能提高，同时避免 下肢康复训练时上肢痉挛模式的加重，使患者获得 正常的本体感觉输入，建立正常的运动模式。
关节松动 训练
关节活动度 训练
关节牵伸 训练
肌力、耐力 训练
常规康复治疗措施---物理因子治疗
压力衣 激光
超声波
冲击波
低频电刺激
石蜡疗
水疗 气压治疗
常规康复治疗措施---作业疗法
1 运动功能（协调性、灵活性）训练 2 感觉功能训练 3 日常生活活动（ADL）训练
4 工作生产活动（职业）训练
协调性、灵活性训练
• 研究表明，通过利用设备强化感觉信息的输入以达到强化、 提醒、肌肉兴奋（抑制）、神经促进等作用，协助运动功能 的锻炼与恢复。
• 强调在手功能康复中应重视感觉功能的重要性。
手的运动神经
• 初级运动皮质在多脑区 的皮质参与，完成手运 动的规划、准备、运动 学习等过程。
• 基底节区、小脑维持手 运动功能的协调与平 衡。
手的功能
• “大”手功能理念 • 手功能的三个层面
社会功能 个体功能
生物功能
手的生物功能（狭义手功能）
• 运动功能（效应器） • 感觉功能（感受器）
手抓握功能
13种基本 运动形式
骨骼关节
手外在+内在肌
外周及中枢神经系统
手的个体功能
个体基本日常生活动的需要 • 穿衣 • 进食 • 洗漱 • 个人卫生 • 家务活动 • 娱乐活动 • ……
• 手外伤发生率尚缺乏全国性大样本调查结果， • 多是小样本，区域性或单位性的统计结果。 • 2005年北京地区手外伤年发生率为0.7‰。 • 手外伤占外科急诊的30%～40%。
蒋顺仙,周旭玲,杨晓东等.手外伤的流行病学特征及相关对策,实用手外科杂志，2015,29(4):460-463.
手外伤的流行病学
• 左右制衡理论
• 上肢和手左右制衡包括大脑神经机制调控、运动及 感觉功能的制衡、脑区不同部位和骨骼肌肉关节系 统在功能上的相互影响，
手功能障碍的康复治疗
Bobath技术 Rood技术
手外伤后功能障碍的早期康复
• 精湛的手术仅给手外伤患 者创造功能恢复的条件， 欲达到预期目标，必须强 调康复治疗。 ------《手外科学》
[类别名称] [百分比]
手外发生场所分类
[类别名称] [百分比]
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职业性损伤 家庭生活伤 道路交通伤 餐饮娱乐场受伤 运动伤 购物场所受伤
易传军,李忠哲,田光磊等.急诊手外伤的流行病学调查,中华手外科杂志,2011,27(3):149-152.
• 早期运动能抑制肌腱外源性愈合，显著减轻粘连，减少瘢痕组织形成。
• 早期康复应以肌腱被动滑动训练为主，
• 通过改变肌腱局部环境、改良手术缝合方法、物理治疗、术后早期康复锻炼、细胞因子和 基因转移治疗等多种途径,抑制肌腱外源性愈合,减少肌腱粘连的发生。
• 但在早期肌腱活动的训练方法、强度及介入时间，以及如何避免二次断裂及骨折移位仍值 得进一步研究。
手的中枢神经
• 完整的神经及通路是实现手的初级感觉及运动功能前提。 • 脑内与手功能相关的注意、感觉、运动等皮质范围较大，神经元特化较明显，分工较
细致。 • 手高级功能的实现需要中枢多脑区间的相互作用，完成感知觉信息提取、分析、运动
计划、执行及复杂动作调控。
贾杰,手功能康复概论.电子工业出版社,2019.
手外伤后功能障碍的早期康复
• 研究认为：修复的肌腱在腱鞘内有3-5 mm的滑动距离，就可以预防肌腱粘连的形成。肌 腱滑动超过6 mm 不会产生更佳疗效。
• 早期运动可减轻水肿，促进血液循环，肌腱滑动促进滑液扩散改善肌腱营养，促进内源性 愈合；
• 早期运动可增强肌腱内、外膜细胞的修复活性，促进肌腱应力性重塑，改善其滑动功能；
手功能康复浅析
（Hand function rehabilitation）
翟宏伟 徐州市中心医院康复医学科
徐州市康复医院
手功能的意义
• 直立行走解放了人类的双手----手功能的出现是人和动物的区别 • 拥有全身54%功能的双手是人类进步、发展最本质的“工具” • 人类的各项活动中90%是通过手来完成的。 • 手是人实现个体功能的主要依靠
• 外伤、烧（烫）伤
• 周围神经损伤
• 中枢神经损伤
• 卒中后手功能障碍达80%，仅30%恢复至实用手。 • 颈髓损伤占脊髓损伤约41%，均存在手功能障碍。
来自百度文库• 血管和淋巴管疾病
• 慢性疾病
• 风湿免疫疾病、颈椎病、痛风等
外伤手
乳腺癌术后上肢淋巴水肿
类风关手 偏瘫手
发育畸形手
烧伤疤痕手
手外伤的流行病学