心力衰竭的疑难病例讨论

伴双手、双下肢水肿，自行吸氧未好转，2天前憋气加重，不能平卧，以“心 力衰竭”于2016.5.23收入院
• 既往史：冠心病 高血压 糖尿病 脑梗死 下肢深静脉血栓形成 肺栓塞 • 主要诊断：心力衰竭
病例汇报
• 查体：患者神志清，双肺呼吸音粗，可闻 及干湿性啰音，心率85次/分，律齐，血压 154/93mmHg，双下肢水肿
预防在先 加强评估 及时处理
基本预防
• 抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察 • 避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧 • 避免脱水 • 戒烟戒酒 控制血糖血脂 • 多作深呼吸及咳嗽动作 • 手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 • 规范下肢止血带的应用 • 鼓励患者主动活动 尽早下床
物理预防
渗溶液；静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片损伤 ；骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折和盆腔手术
• 血流缓慢： 血流缓慢是造成下肢深静脉血栓
形成的首要因素（卧床或者麻醉后缺乏下肢肌对 静脉的挤压作用）
• 血液高凝状态：各种大型手术是引起血液高
凝状态的常见原因。（脾切除术后—血小板增加 ；烧伤或者严重脱水—增加血液凝固性；癌细胞 —释放的物质增加血液凝固性；避孕药、止血药 、脱水剂的使用增加血液凝固性）
休息
生活护理
• 1.定时定量给予病人鼻饲，保证充足营养和水分摄 入，并注意保持口腔清洁
• 2.掌握病人排便排尿规律，及时给予便器或留置尿 管，留置尿管者，每4小时放尿1次，训练膀胱功能 ，同时每天更换引流袋，预防泌尿系感染
• 3.着宽松肥大棉布衣服，保持床单清洁、干燥、平 整
• 4.保持会阴清洁干燥，出汗或尿湿后及时更换衣服 、被褥，及时擦洗身体，按时翻身，按摩
高危人群
• 高危人群如果没有预防措施,患小腿DVT的机 会为40%~80%
• 髋部骨折及术后 • 下肢骨折及术后尤其是术中应用止血带的 • 原发下肢血管疾病 • 高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖 • 心功能不全和以往有DVT形成史
临床表 现
• 疼痛：最早出现的症状 • 肿胀：最常见的症状： 下肢肿胀是最主
100mg肌肉注射，持续30秒-7分钟缓解监护示频发室早， 血钾2.46mmol/L,给予枸橼酸钾40mltid,10%氯化钾7.5ml入 液
病情变化
• 6.1511:30呼吸心率逐渐下降，立即给予肾 上腺素，可拉明静脉推注，无效，给予心 肺复苏，请麻醉科气管插管，应用呼吸机 辅助呼吸，复苏成功，于15：30转重症监 护室进一步治疗
• 24h补液量宜控制在<800ml,尿量>补液量 +800ml
• 每日出入量应依据床旁胸片所示肺水肿程 度而定
心衰液体管理注意事项
• 利尿剂的剂量应根据病人每天记录的尿量 和体重加以调整，如体重增加0.5kg/d，则 要增加利尿剂的剂量
• 利尿的治疗目标是消除液体潴留的症状和 体征（颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿 的消失）
DVT治疗新进展
• 导管溶栓治疗 • 腔静脉滤器联合溶栓治疗
心衰患者的液体及电解质管理
崂山重症监护室
心衰的症状
• 左心衰：肺循环淤血、心排血量降低：进 行性劳力性呼吸困难>>夜间阵发性呼吸困 难>>端坐呼吸>>急性肺水肿
• 右心衰：体循坏淤血，腹部纳差，恶心呕 吐，颈静脉充盈，肝颈静脉回流症阳性， 肝脏肿大，水肿，胸水，腹水，紫绀
讨论主题
• 1.下肢深静脉血栓的护理 • 2.心衰病人的液体及电解质管理 • 3.癫痫发作的护理 • 4.皮肤粘膜的护理
下肢深静脉血栓(DVT)
崂山普外科
定义
• 下肢静脉血栓形成 是指血液在下肢静 脉内不正常凝结， 堵塞管腔，导致静 脉回流障碍的一种 疾病。
DVT病因
• 静脉内膜损伤：静脉内注射刺激性药物和高
• 密切监测尿量、体重、血钾等电解质 • 负平衡的管理：应用强效排钠利尿剂时不
要过度控制钠盐的摄入，否则可导致低钠 血症 • 监测体重：早餐前、穿相同衣服、排空二 便，通常使体重每日下降0.5~1kg左右
心衰液体管理注意事项
• 难治性心衰患者严格控制液体入量：24h总 入量宜控制在<1500ml，尿量>1500m.
• 遵医嘱应用：①足底静脉泵②间歇充 气加压装置③梯度压力弹力袜
• 下列情况禁用： • ①充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿 • ②下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞 • ③下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下
肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等
物理预防方法
梯度压力弹力袜 （GCS）
• 稀释性低钠血症，又称难治性水肿，见于 心衰进行性恶化患者，此时钠、水潴留， 而水潴留多于钠潴留，顾又称高容量性低 钠血症，患者尿少而尿比重低，治疗应严 格控制入水量，并按利尿剂抵抗处理
高钠血症
• 水摄入不足 见于水源断绝的昏迷患者或进 水障碍患者
• 水丢失过多 常见于尿崩症、渗透性利尿、 腹泻呕吐者
溶栓护理—— DVT护理措施
• 并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注 射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛 、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹 象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监 测凝血酶原时间、出凝血时间
• 为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按 要求滴注
• 观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、 休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困 难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）
• 5.给病人进行生活护理，注意提供隐蔽舒适的环境 ，并注意保暖，避免过久或过分暴露，防止感冒
家庭急救措施
• 1.有先兆发作的患者应及时告知家属或周围人 • 2.有条件及时间可将患者扶至床上，来不及者可顺势使其平
躺于地面，防止意识突然丧失而跌伤，迅速移开周围硬物、 锐器，减少发作时对身体的伤害。 • 3.迅速松开患者衣领，使其头转向一侧，以利于分泌物及呕 吐物从口腔排出，防止流入气管引起呛咳窒息。 • 4.不要灌药，防止窒息。不要去掐患者的人中？，这样对患 者毫无益处。不要在患者抽搐期间强制性按压患者四肢，过 分用力可造成骨折和肌肉拉伤，增加患者的痛苦。 • 5.癫痫发作一般在5分钟之内都可以自行缓解。如果连续发作 或频繁发作时应迅速把患者送往医院。
间歇充气加压装置 （IPC）
足底静脉泵 （ VFP）
药物预防
• 遵医嘱正确应用： • 低分子肝素钙等药物、普通肝素UFH • 慎用止血药
DVT护理措施
• 绝对卧床休息10~14d，抬高患肢20°~30° 、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈 运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落 ，并发肺栓塞
• 每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽 及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不 同平面的周径并记录，以判断疗效
周围型
分型
中央型
混合型
周围型
中央型
混合型
股白肿
股青肿
• 肺栓塞
DVT并发症
• 出血
肺栓塞
肺栓塞的临床表现
急性肺栓塞的急救处理
立即 平卧
避免 做深呼吸
咳嗽 剧烈翻动
报告医生
配合
同时
医生抢救
高流量吸氧
建立静脉通道
急性呼吸窘迫者行 心电监护
气管插管或机械通
气
心跳骤停者心肺复 苏术
现代护理的发展方向—防治结合
辅助检查
• D二聚体2600ng/ml • 肌红蛋白347ng/ml • B型脑利尿钠肽3030pg/ml • 尿素氮12.10mmol/L肌酐144.96umol/L
辅助检查
• 胸部CT:右肺多条片影，考虑炎症可能性大，双侧少量胸腔 积液可能性大，心影增大
• 超声心动图：心肌梗死后改变，左室舒张与收缩功能减低， 肺动脉高压
防止外伤的发生
• 1.嘱病人有前期症状时立即平卧
• 2.癫痫发作时勿用力按压病人肢体，防止外伤和脱臼 • 3.癫痫发作时，用纱布包着压舌板塞入臼齿处，防止舌咬
伤 • 4.尽量使病人平卧，移开一切可能伤害病人的物体 • 5.遵医嘱应用抗惊厥药 • 6.癫痫持续状态加用床档，烦躁者必要时约束肢体 • 7.反复发作及恢复期病人应有人陪伴，并注意让病人充分
限钠限水
• 心衰患者的潴钠能力很强，应严格限制钠 的摄入
• 避免含钠较高的食物 • 钠盐摄入：轻度心衰2~3g/d
中~重度心衰<2g/d • 严重低钠血症（血钠<130mmol/L)者，液体
摄入量应<2L/d
低钠血症
• 缺钠性低钠血症，主要发生在体液丢失时 （如腹泻、呕吐、使用利尿剂）失钠，并 伴有水的丢失，属容量较少性低钠血症， 患者可有体位性低血压，尿少而尿比重高 ，治疗应予以补充钠盐
准确记录出入量
正常成人每日水的出入平衡量
来源量（ml） 摄入量（ml） 排除器官
排出量（ml）
饮水或饮料 1200
肾脏（尿） 1500
食物
1000
肺（呼吸） 500
内生水
300
皮肤（蒸发） 350
大肠（粪便） 150
合计
2500
合计
2500
监测体重
• 每日测定体重以及早发现液体潴留
• 如在3天内体重突然增加2kg以上考虑患者已 有钠、水潴留，需要加大利尿剂剂量
癫痫的护理
崂山神经内科
护理措施
• 一、保持呼吸道通畅 1.病人抽搐时，先解开病人领口，取出活动性假
牙，使用舌钳，防止舌后坠，阻塞呼吸道同时取 平卧头侧位，清除口鼻分泌物，防止窒息，必要 时使用通气道支持呼吸
2. 遵医嘱予以解痉药物，（如鲁米那钠），必 要时监测血氧饱和度和血气分析
3.给予低流量吸氧，及时吸痰 4.保证充足水分摄入，每天2000ml以上，以降 低分泌物粘度
低钾血症
• 停用排钾利尿剂及洋地黄制剂，予以补钾 ，通常应用10%枸橼酸钾口服液或氯化钾静 脉应用均可有效吸收，严重低血钾者可静 脉补钾，静滴浓度不宜超过40mmol/L，速 度最大为20mmol/h(1.5g/h),严禁氯化钾溶液 直接静推
高钾血症
• 钾摄入过多：静脉补钾过多和（或）过快
• 钾排出减少：急性肾衰、间质性肾炎、应 用保钾利尿剂
• 钠排泄障碍 肾上腺皮质功能障碍患者钠排 除减少
• 钠输入Baidu Nhomakorabea多 常见于碳酸氢钠、高渗性氯化 钠输入过多等
高钠血症
• 控制钠的摄入，输注5%的葡萄糖，同时应 用排钠利尿剂
• 严密观察心肺功能，防止输液过多过快引 起肺水肿
低钾血症
• 钾摄入不足：见于昏迷、消化道梗阻、长 期禁食等
• 钾排出过多：如呕吐、腹泻、胃肠道引流 等
• 分解代谢增强：如大面积烧伤致细胞内钾 离子移至细胞外、输入大量库存血等
高钾血症
• 停用保钾利尿剂，纠正酸中毒
• 静注葡萄糖酸钙剂，应用胰岛素10IU加入 50%葡萄糖50ml静脉滴注
• 肾功能不全的严重高血钾（>7mmol/L),立即 行CRRT治疗
心衰液体管理注意事项
• 滴速：严格控制输液速度，心脏病人 20~30gtt/min，严重心衰病人：成人 ≤20gtt/min,婴儿≤10gtt/min
要的或者是唯一的症状，大多数为单侧下 肢肿胀。膝关节以下肿胀提示血栓累及腘 或股浅静脉整个下肢肿胀表明髂-股静脉血 栓形成
• 浅静脉曲张（后遗症）： 深静脉血栓
形成后的继发反应
检查
• 血浆D二聚体测定 • 彩色多普勒超声探查 • 静脉造影：是DVT诊断的“金标准” • 放射性核素血管扫描检查 • 螺旋CT静脉造影
慢性心力衰竭的护理
疑难护理病例讨论 崂山急诊内科 2016.7
心衰概述
• 慢性心衰的总发病率0.5-2%，发达国家达 10%
• 慢性心衰是大多数心血管疾病的最终归宿， 也是最重要的死亡原因
• 半数4年内死亡，重症患者半数1年内死亡
病例汇报
• 一般情况：张某，女性，81岁 • 主诉：胸闷憋气5天 • 现病史：于5天前无明显诱因出现胸闷、憋气，伴乏力，咳嗽，咳痰困难，
• 下肢B超：右侧股浅动脉闭塞，左下肢皮下水肿
治疗
• 入院后给予呋塞米利尿，爱倍扩血管，地 高辛强心，凯韦可抗感染，枢维新平喘， 科素亚降血压，糖适平降糖
病情变化
• 2016.5.28血钾2.59mmol/L,给予枸橼酸钾30mltid；B型脑利 尿钠肽＞5000pg/ml；体温38.5℃
• 2016.6.3出现腹泻 给予培菲康 • 2016.6.9出现抽搐，牙关紧闭，频繁眨眼，给予鲁米那钠
液体潴留的评估
• 症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间 阵发性呼吸困难，心慌心悸，尿量减少， 腹胀
• 查体：体重增加（短时间内体重增加是液 体潴留的可靠指标），颈静脉怒张（容量 超载最可靠的体征），双下肢或全身水肿 ，胸水、腹水。
• 辅助检查：肺部罗音，胸片提示肺淤血、 肺水肿，心界扩大，BNP升高