护理不良事件课件PPT-护理不良事件总结ppt

5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相 关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班 医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报 科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。 7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记 发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件 的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程 及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析 整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定 事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果 和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或 方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。 不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写 《压疮报告单》。
其他因素占12%;
护理不良事件分级
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观 察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
案例4：发生在实习生身上的事
上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并 说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺 吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答： “护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今 天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输 完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。
其他护理不良事件
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护理不良事件的发生原因：
1、责任心不强，对病人关爱不够。 2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。 3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制 度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生 等）。 4、医患沟通、护患沟通不到位。 5、其他因素。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的 医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，
把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措
施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这 名护士被医院除名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的 乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒 息死亡。 2、还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了 支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。
相关调查表明： 在医疗差错、事故的发生率 统计中，医生占38%、 药师占11%、护士占38%， 同时，在其他人员的差错、事故 中,2%源于护士。
据有关资料统计，在护理不良事件中：
用错药（包括静脉注射、肌肉注射）占50%; 违反操作规程占12%;
婴儿护理事故占12%;
灌肠操作占8%;
输血事故占6%;
二、分类
1、护理不良事件： 不可预防不良事件和可预防不良事件 1）不可预防的不良事件是指正确的护理行为造成的 不可预防的损伤。如：不可预防的不良事件-- 难 免性压疮。 2）可预防的不良事件是指护理过程中由于未能防范 差错或设备故障造成的损伤。
常见护理不良事件的分类
跌倒/坠床 抽取血标本错误 输液相关事件 给药错误 管路滑脱 识别错误 烫伤 压疮 患者自杀 针刺伤 护理投诉 其他等
护理不良事件
县妇幼保健院
概述
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护理不良事件的定义和分 类
护理不良事件的分级
护理不良事件的分享
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护理不良事件发生的相关 原因和人员特点
护理不良事件发生的影响 和防范措施
护理不良事件报告制度及 流程
护理不良事件
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包括 患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走 失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相 关的、非正常的护理意外事件。护理不良事 件是护理管理的重要组成部分，是护理防范 措施的重要环节。
有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40毫升静脉 注射，值班护士以为5毫升一支安瓿的就是50％葡萄糖， 没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射， 当注射到8毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。 护士此时仍末停止注射查找原因，而是让家属将产妇按 住，直至ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ药液推完。产妇当即死亡。产妇死后，医院 才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。
1增加病人痛苦 2延长病人住院天数 3增加病人经济负担 4增加医院经济负担 5影响护理队伍形象 6影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部 门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发 生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记 。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响， 如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除 不良后果。
护理不良事件发生特点分析
不良事件相关护士46.27％的护龄在5年以内，且资历也较低 （52.54％职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影 响患者整体护理质量。 在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资 料，形成护理安全隐患。 沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。
护理不良事件发生特点分析
下列情况属于护理不良事件么？
1 口服药错发但及时发现未造成后果。 2 静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小 于10平方厘米。 3 造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4 留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5 病人发生Ⅱ度压疮。 6 执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习 生考核不够。 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作 规程和三查九对制度。 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九 对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1责任心不强 2不遵守规章制度 3技术水平低 4违反操作规程
发生护理不良事件的影响