室早与室速的体表心电图定位PPT讲稿

• 异位激动的起源点越低，QRS波形宽大畸形越
明显。如时限≥0.14 s，振幅较低，多个切迹多 为病理性；此外，间隔部起源的异位心搏QRS 往往比游离壁起源的窄。
QRS波电轴方向则主要与心肌的激动传导方向 有关。下壁、心尖部起源的激动由下向上传导， 故Ⅱ、Ⅲ、avF主波向下，反之，高位基底部、 右室流出道、高位左室间隔或高位侧壁起源的 激动由上向下传导，Ⅱ、Ⅲ、avF主波向上。左 室异位心搏，Ⅰ、avL主波向上提示来源于左室 间隔面，主波向下则可能来源于左室游离壁； 右室异位心搏，Ⅰ、avL主波向上提示来源于后 下间隔面或游离壁，主波向下则可能来源于前 上间隔面。 胸前导联主波若均成正向性，提示为心底部、 后壁起源，均为负向性提示为前壁、前间隔或 心尖间隔部。 如有导联呈现为QS型，则提示激动可能起源于 投影于该导联的部位，故传导方向背向该导联。
左束支为扁平形，自房室束分出后在右冠瓣 和无冠瓣之间由心室间隔膜部后方穿过。在 室间隔左侧心内膜深面下行一段距离后分成 前支和后支。前支达心尖部，分成许多细支， 吻合成心内膜下浦氏纤维网，它从心尖达左 心室前乳头肌;后支达后乳头肌。约60％的 人中除上述二大分支外另一个中心支，向下 沿行至间隔中部，因此名为间隔支。
上述的左右束支虽分布在左室壁及间隔右侧 上，但都尚未与心肌直接联系.根据多年的 研究左室壁的各分支将再分布为浦肯野纤维 进入心室壁，由于左室更早的分支，其间隔 分支便得以自心室间隔左侧首先除极并向右 上方扩散，以后左室壁分支及右束支的分支 各自的远端也通过浦肯野纤维使两侧心室同 时把经希氏束及上述左右分支传下的激动使 心室肌自内膜面向外膜面辐射性地除极。
室性早搏定位诊断:
• 左束支主干早博 呈右束支阻滞图形； • 左后分支早博 呈右束支加左前分支阻滞图
形；
• 左前分支早博 呈右束支加左后分支阻滞图
形；
• 左室后壁早博 V1-V6 QRS主波向上‘ • 左室前壁早博 V1、V2主波向上，V5、V6
主波向下
室性早搏定位诊断:
室间隔早搏
早搏起自室间隔上、中、下部，起源位置越高， QRS形态越接近室上性，QRS时限通常小于0.11 s。 若基本心律原呈束支传导阻滞或预激综合征，室性 心律等，并发的早搏可呈“反正常化”。
室早与室速的体表心电图定位 课件
心脏传导系统
心脏的特殊传导系统由 窦房结、结间束（分为 前、中、后结间束）、 房间束（起自前结间束， 称 Bachmann 束 ） 、 房室束、束支（分为左、 右束支，左束支又分前 分支和后分支）以及普 肯耶纤维）构成。心脏 的传导系统与每一心动 周期顺序出现的心电变 化密切相关。
心脏传导系统
窦房结 结间束 房室结 房室束
右束支
左束支
正常心电活动始于 窦房结，兴奋心房 的同时经结间束传 导至房室结（顺序 传导在此处延迟 0.05～0.07S）， 然后循希氏束→左、 右束支→普肯耶纤 维顺序传导，最后 兴奋心室。这种先 后有序的电激动的 传播，引起一系列 电位改变，形成了 心电图上的相应的 波段。
• 首先可通过QRS波形特点初步判断异位激动来
源于左室还是右室，高位还是低位。其临床意 义在于来源于左室的异位起搏几乎均为器质性， 异位起搏点越低，恶性度越高。
• 来源于右室的室早或者室速，右室部分心肌先
行激动，故类似左束支阻滞图形；反之，来源 于左室的室早或室速则多数类似右束支阻滞图 形，但左室间隔面、主动脉窦等特殊部位起源 的室速亦可成左束支图形；高位室间隔来源的 早博由于可以同时向左右束支下传，QRS波形 与窦性QRS波形几乎差不多。
普通的心电图诊断标准中关于室早的诊断标准不适 用于室间隔早搏。有如下情况考虑室间隔早搏：
如原有心律室内传导正常，提前发生的QRS-T与同 导联QRS-T波形基本相同；如原有心律存在室内传 导异常，QRS-T呈现宽大畸形，而提前发生的QRS 形态接近正常；提前发生的QRS前无相关的心房波。
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QRS环（心室除极心电向量环）的形成：
心室的除极首先是由左束支的间隔分支自间隔的 左下侧向右上的间隔肌开始的，这样自希氏束传 下的激动继室间隔除极后，穿过右侧面（约用 0.005s一0.01s) ，通过右束支传来的激动到达心 尖部（右侧间隔及小梁肌），以后激动通过左、 右束支及其分支以及遍布于两侧心室内膜下的浦 肯野纤维，迅速到达全部左、右心室的内膜面。 左右心室壁的除极方向是自内膜面辐射状地向外 膜面除极。当右室壁的绝大部分已除极后，还有 相当大的一部分左心室壁进行着除极。一般认为， 左心室的后底部或右心室的肺动脉根部心肌是心 室壁中最后除极的部分。
心室除极过程模式图
心电向量与心电向量环
QRS向量环
心电图的二次投影图象
QRS向量环在额面导联的投影
qR
avR
－Ⅰ ＋
avL
rSr’
－
QR
－
Ⅱ
Ⅲ
＋
＋
Rs
Rs
avF
Rs
QRS向量环在胸前导联的投影
－ －
－
＋ V5
Rs
＋
＋
V3
V1
rS
RS
• 早博或者室速发生时，由于局部心肌
先行激动，再将激动传至心室其它部 位，故同侧心室先除极，对侧心室除 极延迟，心室除极顺序发生改变，生 成的向量环及其投影也随之改变，可 根据心电向量的概念导出早博或者室 速发生的大概部位。
希氏束很短，它自右向左穿过室间隔（此处与右 侧的三尖瓣叶及左侧的二尖瓣叶很近），很快的 分出宽带的左束支，而它本身向右下伸延，成为 右束支。
右束支是条很明确的希氏束分支，或可看作希氏 束分出左束支后所余纤维束的沿续，它沿室间隔 右侧向前下方向走行.右束支的开始段是在心室间 隔右侧的心内膜下，中段(肌内段)自内膜下穿入 间隔右壁的三分之一，第三段又穿出间隔肌层而 位于间隔右侧内膜下。值得提出的是，右束支末 段直到心尖与三尖瓣前乳头肌的心室部分处才开 始分支，这才开始把激动传入右室壁。
室性早搏定位诊断:
• 室间隔早博 波形与窦性大同小异， QRS时
限≤0.11 s；
• 右束支早博 呈左束支阻滞图形； • 右室肌性早博 右室流出道及右室心尖部多
见。右室流出道早博类似左束支阻滞图形， 电轴正常；右室心尖部早博 Ⅰ、avL成R型， Ⅱ、Ⅲ、avF、V1-V4均为QS型，有的V5、 V6也可成QS型；