文章编号：1006－6233（2015）10－1726－02
家庭医生服务模式下社区护理发展存在问题及对策倡
李媚珍， 苏琼英， 潘美珠， 蒋宵鹤， 邹思梅
（广东省深圳市光明新区中心医院， 广东 深圳 518107）
摘 要：目的：分析家庭医生服务模式下社区护理发展存在的问题，提出相应的对策。方法：通过采用访谈法，对深圳市８个社区健康服务中心主任、护士长、家庭医生服务团队队长与社区护士进行个人深入访谈。结果：家庭医生服务模式下社区护理发展存在的问题有社区护理专业人才短缺，社区护士配置不足，缺乏相应的法规及完善的社区护理管理机制和政府财政投入不足等。结论：完善社区护士培养及教育体制，合理配置社区护理人员，制定相应的政策、法规及制度，给予财政支持，是发展社区护理的重要保障。
关键词： 家庭医生； 服务模式； 社区护理
文献标识码： B doi：10．3969／j．issn．1006－6233．2015．10．055
深圳市政府近年来大力促进社区卫生服务中心建设，以期解决百姓看病问题［１］。２０１０年深圳的家庭医生责任制项目试点工作展开，其基本概念是：家庭医生主要负责社区家庭健康管理、建立一种理想的合作型契约关系。家庭医生服务团队由全科医生、护士及预防保健员等组成，可以使居民享受到看病“六位一体”的基本医疗服务［２］。本课题组对深圳市家庭医生服务模式的社区护理发展面临的问题，提出相应的对策，现报道如下。
1 对象与方法
1．1 调查对象：采用便利取样的方法，２０１４年８至９月，选择深圳市实行家庭医生服务模式的８个社区健康服务中心，对其社康中心主任、护士长、家庭医生服务团队队长与社区护士共３２人进行访谈。
1．2 调查工具：访谈提纲自行设计，包括：①自我介绍（年龄、学历、职称、工作简历）；②深圳市家庭医生服务模式下社区护理发展面临的主要问题；③针对这些存在问题您有什么意见和建议？
1．3 调查方法：调查访谈员由课题组４名成员组成，经过培训，对８个社区健康服务中心的３２名访谈对象进行个人深入访谈。访谈过程全为开放式提问，在征得访谈对象同意后进行现场录音和信息记录。1．4 资料整理：对访谈资料通过听录音磁带过录为文本进行整理；将家庭医生服务团队社区护理服务发展中面临的问题和意见建议归类汇总。
1．5 国家政策性文件的收集：对国家级、省级及深圳市市级正式颁布的有关社区卫生服务中心的服务政策的文件资料进行收集。
2 结 果
2．1 社区护理发展中存在的问题
2．1．1 教育滞后，社区护理专业人才短缺：社区护理有力地将公共卫生学和临床护理学结合起来，可以从各方面促进社区居民的健康。访谈了解到：社区护士大部分是医院临床转岗，或者是护理专业新毕业护士，没有社区护理专业人才。曾维等［３］调查显示：目前深圳居民社区护理工作人员绝大部分都是由传统的教育模式培育，他们多进行了基础和临床护理学的学习，但是并没有参加过公共卫生等方面的培训，也未曾接受过学校安排的社区护理实习。上学期间，所参加的考核培训也多集中在临床护理技能，而对社区卫生服务理念等没有经过系统的培训，这使得他们在社区护理工作方面缺乏相应理论指导。
2．1．2 素质偏低，社区护士配置不足：李媚珍等［２］调查显示：深圳市社区护士学历水平偏低，本科学历仅占１７．２％，没有硕士及以上学历；社区护士职称水平较低，副高级及以上职称仅有５．９％；社区护士的工作年限在１０年以下者占总人数的８１．７％。而在美国，社区护士的各方面受教育程度都远远高于医院护士［４］。访谈中还了解到大部分家庭医生服务团队的建立和人员组成并不符合枟国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见枠、枟城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见枠及枟深圳市社区健康服务中心建设的指
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第21卷 第10期
2015年10月
河 北 医 学
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Vol．21，No．10
Oct．，2015 倡基金项目：广东省深圳市科技创新委员会２０１３年知识创新计划基础研究项目，（编号：ＪＣＹＪ２０１３０３２９１６１４０９７９３）
导意见枠文件的标准：每万服务人员配备全科医师２～３名，公共卫生医师１～２名，中医师１名，社区护士与全科医师比例按１：１的标准配备。在８个被走访的社区康复中心的护士和坐堂医生的比例最高为１／３．３，最低为１／１．９，平均为１／２．４，悬殊的人员配置使得社区服务的护士团队工作压力非常繁重。
2．1．3 法规欠缺，缺乏完善管理机制：由于我国的社区护理起步较晚，各地的发展也极不平衡，也没有正规的法律条文来保障社区服务对象及护士双方的利益，对家庭医生服务团队社区护士上门服务，没有提供必要的法律保障，影响服务项目的开展。深圳市于２００９年开始试点家庭医生责任制项目工作，２０１３年深圳市将此项目列入年度重点工作和民生实事，卫生行政部门虽然制定了相应法规，但是有效、完善的监管机制还未形成，导致护士的工作绩效评价陷入了不准确不客观的困境，从而导致护士工作积极性降低。2．1．4 经费短缺，政府财政投入不足：访谈中了解到：深圳市政府给予社康中心的财政支持为每万服务人口２０万元，但是要让全体市民享受到社区公共卫生服务包既定的服务内容，经费还是远远不够。江悍平等［５］研究表明：服务包运行的必要成本与必要成本之间有近５０万元的经费赤字，而全市运营经费占服务包运行成本的比例仅为三成多，所以，想要良好运行服务包，全市还有６．３５亿元财政缺口需要追加投入。社康中心经费的不足，导致社区护士人员短缺、培训经费不足、社区护士上门服务所需要的各项费用及仪器及设备欠缺，一系列的问题将影响社区护理的健康持续发展。
2．2 对策和建议
2．2．1 对社区护理教育体制进行完善，培养社区护理专业人才：社区护理教育应灵活有效，不仅要加强已工作护理工作人员的职业教育，与社区发展与时俱进；也要建设社区护理新学科，并对已有专业增加人文社科内容，使现有的护理教育体系得以完善，进而加强人文和临床实践。
2．2．2 合理配置社区护理人员，加强素质培养：卫生行政部门根据相关政策文件要求，合理配置社区护理人员，满足基本工作需求，保证家庭医生服务模式的社区护理服务质量。社区卫生服务人员要临床知识和心理学知识齐驱并驾，满足辖区居民的健康干预和健康教育需求。许章英等［６］调查显示：社区护士经过临床技能的职业再教育和心理学以及人际沟通学等方面的培训后，社区服务满意率显著提高。
2．2．3 制定相应政策法规，完善管理监督机制：开展家庭医生责任制服务模式，政府应尽快出台相应的政策、法规，保障社区服务对象及医生护士双方的利益，以顺利开展服务项目及持续发展。例如社区护士上门护理服务，补液或导尿等操作，患者由于自身的病情加重，再加抢救和监测设备的紧缺，使得难以保证患者安全性，同时相关法律法规的缺失也会增加医患纠纷的发生，从而影响患者对医生和护理工作的满意度。卫生行政部门还应根据社区护理工作的特点，学习国内外优秀护理经验，提高工作效率，制定服务评估标准，进而建立可行的社区护士绩效考核评价制度。社区护理服务应与时俱进，增加云服务等，以确保为社区居民提供及时、准确的信息，有利于社区居民健康信息的高效传导。
2．2．4 政府重视，保证社区卫生经费投入：社区公共卫生服务作为公共产品，经费只能主要依赖于财政投入。当今深圳卫生财政拨款政策各不相同。各个社区的康复中心的运营状况参差不齐［５］，这对社康中心本身的健康发展极为不利，也导致社区工作人员待遇普遍偏低。笔者建议深圳市相关卫生财政部门根据国家对“新医改方案”主导的财政投入政策进行扶持，加大经济投入继而配备人员，如此，社区公共卫生服务的质和量才能真正全面提升。
参考文献：
［１］ 林环，汪丹，王裕端，等．深圳市社区护理人力资源和工作现状调查分析［Ｊ］．护理学杂志，２００９，２４（１１）：７７～７９．［２］ 李媚珍，苏琼英，潘美珠．家庭医生服务模式下社区护士工作现状调查［Ｊ］．护理学报，２０１４，２１（１）：３７～３９．［３］ 曾维，李晓惠，黄慧萍，等．深圳市社区护士公共卫生应急能力评价及对策［Ｊ］．护理学报，２０１１，１８（６Ａ）：１３～１６．［４］ 肖爱军，焦守凤，周晨．我国社区护理的主要问题及对策［Ｊ］．护理学报．２０１１，１４，（１）：７６～７８．
［５］ 江捍平，罗乐宣，陈渊青．深圳市社区公共卫生服务包财政补偿与相关政策研究［Ｊ］．中国医院管理，２０１０，３０（２）：１６～１７．
［６］ 许章英，董紫云，杨建茹，等．护理技能培训在提高社区护理服务质量中的作用［Ｊ］．现代临床护理，２０１０，９（４）：６５
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第21卷 第10期
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河 北 医 学
ＨＥＢＥＩＭＥＤＩＣＩＮＥ
Vol．21，No．10
Oct．，2015
家庭医生服务模式下社区护理发展存在问题及对策
作者：李媚珍， 苏琼英， 潘美珠， 蒋宵鹤， 邹思梅
作者单位：广东省深圳市光明新区中心医院,广东 深圳,518107
刊名：
河北医学
英文刊名：Hebei Medicine
年，卷(期)：2015(10)
引用本文格式：李媚珍.苏琼英.潘美珠.蒋宵鹤.邹思梅家庭医生服务模式下社区护理发展存在问题及对策[期刊论文]-河北医学 2015(10)
2015年家庭医生团队工作绩效考核方案为进一步深化医药卫生体制改革，改变服务模式，提高团队服务质量和工作效率，调动团队人员开展家庭医生服务工作积极性，特制定本考核方案。 一、考核原则 1、坚持公正公开的原则。规范考核程序，坚持实事求是，考核过程公开，确保考核结果公平公正。 2、坚持多劳多得奖优罚劣的原则。坚持综合考虑服务数量、服务质量和群众满意度等因素，定性与定量相结合，奖励与惩罚相结合，通过考核体现多劳多得。 二、成立考核领导小组 组长：高永胜 副组长：杜其波董正国 成员：吴中利徐国华李东红 三、考核内容 1、总队长：完成总队长负责的手册目录中所有项目。 2、团队长：完成团队长负责的手册目录中所有项目。 3、团队工作：各团队成员完成团队工作手册目录中所有项目。 四、考核方法 （一）按总队长负责项目根据时间进度逐项核对完成情况，总队长特岗津贴按300元/月计算，实际发放金额为考核得分的百分比。 考核内容详尽见附表1。（二）按团队长负责项目根据时间进度逐项核对完成情况进行考核发放特岗津贴，特岗津贴数为团队成员平均数的80%，细则见附表2。
（三）按团队工作项目完成情况进行工作量统计、工作质量考核、群众满意度，进行综合评价发放特岗津贴，详尽见附表3和4。 （四）每月考核初步安排在3-6日进行，考核完成后经过团队确认后，核算团队津贴，将津贴表报会计室按月发放团队特岗津贴。撰写考核小结，考核资料报总队长存档并将考核情况在公示栏公示。 （五）考核人员津贴按照总团队平均额的60%计算。 特岗津贴原则上每人每月300元，每月总额8100元，其中包括总队长，各团队长、考核人员津贴。年初进行工作量预估并确定工作单价，由于工作量预估值与实际工作存在误差，考核经费可能存在结余，对结余经费年终按根据各团队工作量、工作质量实行二次分配，确保每人每月300元总经费全部支出。 淮阴区果林社区卫生服务中心2014年12月26日 一、活动目的：2010年读书节活动方案 书是人类的朋友，书是人类进步的阶梯！为了拓宽学生的知识面，通过开展“和书交朋友，遨游知识大海洋”系列读书活动，激发学生读书的兴趣，让每一个学生都想读书、爱读书、会读书，从小养成心爱书籍，博览群书的好习惯，并在读书实践活动中陶冶情操，获取真知，树立理想！ 二、活动目标： 1、通过活动，建立起以学校班级、个人为主的班级图书角和个人小书库。 2、通过活动，在校园内形成心爱读书的优良风气。 3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。 4、通过活动，促进学生知识更新、思维活跃、综合实践能力的提高。 三、活动实施的计划 1、做好读书登记簿 （1）每个学生结合个人实际，准备一本读书登记簿，详尽格式可让学生根据自己喜好来设计、装饰，使其生动活泼、各具特色，其中要有读书的内容、
2018年家庭医生签约服务工作计划 为了深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善中心家庭医生服务，创新服务模式，努力实现2018年居民人人享有家庭医生服务的目标,特制定本工作计划。 一、指导思想 认真贯彻落实省卫生厅《开展家庭医生式签约服务实施方案》强化居民健康管理，与居民建立稳定的契约服务关系，进一步提高居民对卫生服务的信任程度，提升居民的健康保障水平。 二、工作目标 以“分片包干、团队合作、责任到人”的服务形式构建家庭医生责任制度，形成以“契约式”、“家庭医生服务团队式”为特点的家庭医生服务模式，实施以人为中心，以家庭为单位，以本村整体健康维护为方向的长期的负责式照顾和健康管理，力争早日实现“户户拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。2018年完成辖区内重点人群及有健康需求人群35%的签约与服务任务。 三、成立组织、分工协作 成立团队工作领导小组,根据工作需要及人员变动，对团队人员进行了合理调整，以便更好的服务于广大居民。 四、服务对象 主要以辖区内65岁以上老年人、孕产妇、0—6岁儿童、高血压、糖尿病、残疾人、困难人群、重性精神病等重点人群和有服务需求的健康人群。 五、服务内容 （一）提供基本医疗服务
1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。 2、门诊预约与转诊服务。建立“双向转诊绿色通道”。做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。 （二）基本公共卫生服务 1、建立居民健康档案：团队工作按团队服务人口比率完成建档任务，且确保每份档案都要真实有效。 2、重点人群健康管理服务：对签约家庭中的65岁及以上老人、孕产妇、慢性病人等重点人群提供规范的健康管理服务。对于行动不便、卧床不起的慢性病人，家庭医生服务团队提供上门随访等服务；对于一般慢性病人，家庭医生服务团队提供电话随访、面对面随访、卫生室集中随访服务；对于产妇，家庭医生服务团队提供产后随访等服务。原则上每个家庭医生服务团队服务人口数不低于辖区内服务人口的30%，并确保服务质量。 3、健康教育咨询和指导：在家庭医生服务团队的支持下，定期在责任区域组织开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康教育与健康促进活动。家庭医生服务团队将为签约家庭成员提供有关生理、心理健康相关知识以及家庭功能方面的咨询，并发放各种人群保健知识宣传单，同时开展婴儿喂养指导、儿童保健指导、婚前计划生育指导、孕产期保健指导、家庭饮食营养指导、家庭用药指导、传染病防治指导、不良行为指导等服务。 4、结合健康体检，对临床随访的居民进行基本体格检查，为首诊居民进行免费健康体检，为有需求的居民进行个体化得健康体检项目。为居民提供健康危险因素评价，进行健康方式指导，有条件的或创造条件提供中医保健咨询服务。对全村高危人群进行健康干预。
XX镇卫生院 家庭医生签约式服务工作制度 一、更好地满足居民群众就近就医需要，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形成，构建科学合理的就医秩序。以家庭健康医生为主，卫生院护士、公卫（卫技）人员为支持的家庭健康医生团队为辖区居民提供签约式服务，即有需求的辖区居民在家庭健康医生团队中自主选择家庭健康医生，与卫生服务机构及家庭健康医生签订《卫生服务机构家庭医生签约式服务协议》，家庭健康医生为其家庭和个人提供健康管理。 二、家庭健康医生团队为签约居民提供的服务项目，依据《国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》和专业技术服务规范。 三、严格执行卫生服务各项规章制度，有较强的团队合作精神。 四、家庭健康医生团队主动了解签约家庭健康状况，制定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效的健康干预。 五、与居（村）委会召开联络会，联合制定工作计划并落实。 六、开展签约家庭基本医疗服务，及时联系双向转诊服务。 七、定期开展专业理论知识学习，提高专业技术服务能力、
掌握沟通技巧和全科医学理念。 八、团队负责人应对家庭健康医生团队各个成员进行定期考核，结合服务质量、居民满意度进行综合测评。并接受机构绩效管理部门的考核。 XX镇卫生院
家庭医生签约式服务人员工作职责 一、家庭医生 主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务： （一）承担辖区一般常见病、多发病、慢性病、传染病的诊治，负责院外急救与转诊； （二）进行双向转诊； （三）承担高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的二、三级预防为主的管理工作； （四）开展辖区诊断，根据本辖区主要健康问题制定、实施工作方案并进行评价； （五）承担辖区健康人群与重点人群的健康管理； （六）建立、管理辖区居民健康档案和医疗保健服务合同； （七）组织并指导护理、康复、健康教育、计划生育咨询指导等辖区卫生服务工作； （八）配合精神科专业医生开展辖区精神卫生服务； （九）开展辖区卫生服务科研与教学活动； （十）承担辖区卫生服务信息管理工作。 二、护士 （一）参与辖区居民健康档案和医疗保健合同的建立与管理；定期为辖区居民体检。 （二）参与辖区诊断，根据本辖区主要健康问题制定、实施护理计划；提供以人群为对象的护理服务；
家庭医生团队工作绩效考核方案 为进一步深化医药卫生体制改革，改变服务模式，提高团队服务质量和工作效率，调动团队人员开展家庭医生服务工作积极性，特制定本考核方案。 一、考核原则 1、坚持公正公开的原则。规范考核程序，坚持实事求是，考核过程公开，确保考核结果公平公正。 2、坚持多劳多得奖优罚劣的原则。坚持综合考虑服务数量、服务质量和群众满意度等因素，定性与定量相结合，奖励与惩罚相结合，通过考核体现多劳多得。 二、成立考核领导小组 组长：柳静 副组长：徐明富易财忠
成员：马瑛李婧陈可美吴嘉薇叶金云 三、考核内容 1、总队长：完成总队长负责的手册目录中所有项目。 2、团队长：完成团队长负责的手册目录中所有项目。 3、团队工作：各团队成员完成团队工作手册目录中所有项目。 四、考核方法及流程 家庭医生绩效考核流程分层级进行，具体如下： 一级考核建议以“月”为单位，各团队队长在每月底对本团队的业务工作进行质量自查。 二级考核结合实际，实行“中心/站一体化”管理的社区卫生服务机构，应由中心组织完成自身及管辖社区卫生服务站的家庭医生考核工作，独立的社区卫生服务站参照一级考核，建议每季度考核1次。
三级考核中心对辖区社区卫生服务机构家庭医生工作开展情况进行考核，建议半年和年终各考核1次。 考核流程： 考核方案→考核指标→考核评分→一级考核及总结→二级考核→三级考核→综合考评及反馈→绩效奖惩→考核整改→追踪整改→ 汇总分析 （一）按总队长负责项目根据时间进度逐项核对完成情况，总队长特岗津贴按300元/月计算，实际发放金额为考核得分的百分比。考核内容具体见附表1。 （二）按团队长负责项目根据时间进度逐项核对完成情况进行考核发放特岗津贴，特岗津贴数为团队成员平均数的80%，细则见附表2。 （三）按团队工作项目完成情况进行工作量统计、工作质量考核、群众满意度，进行综合评价发放特岗津贴，具体见附表3和4。 （四）每月考核初步安排在3-6日进行，考核完成后经过团队确认后，核算团队津贴，将津贴表报会计室按月发放团队特岗津贴。撰写
家庭医生签约服务模式的探讨 发表时间：2018-12-04T09:31:17.977Z 来源：《航空军医》2018年20期作者：张芳 [导读] 随着我国经济快速发展，人们的生活水平逐步提高，人民群众对保健的要求越来越高。 （江苏省无锡市锡山区云林街道社区卫生服务中心214102） 摘要：：目的探讨家庭医生签约服务模式的临床价值，寻找更加有效的服务方案，提高患者的医疗满意率。方法选取2017年1月至2018年12月签约家庭医生服务人员160例，随机将全部患者分成两组每组各80例，观察两组签约家庭医生服务的患者的基本医疗满意率等。结果（1）观察组在家庭医生签约率、慢性疾病控制率以及慢性疾病规范管理率均高于对照组，且具有统计学意义。（2）观察组在基本医疗满意率、家庭医生就诊率以及慢性疾病知晓率均高于对照组，且具有统计学意义。结论签约家庭医生服务具有科学性、合理性、针对性等特点，能够提高人们对慢性疾病知晓率，值得在临床上推广应用。 关键词：：多层螺旋CT；临床价值；肠系膜脂膜炎 随着我国经济快速发展，人们的生活水平逐步提高，人民群众对保健的要求越来越高，人民群众对医疗的需求与医疗条件的差距是当前重要矛盾。我国近些年一直在探索医疗体制改革，打破传统的医疗理念，家庭医生签约服务是近几年推出的一项重要改革，是实现分级诊疗的关键环节，能够发挥好分级就诊的重大作用。医护和门诊模式联合应用可以使得患者在社区就能够享受家庭医生签约服务[1]。为了进一步提高家庭医生签约服务质量和水平，满足社会居民看病难、就医难等问题，制定个性化的医疗服务体系。本文将探讨家庭医生签约服务新模式，提高医疗服务新质量，现报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 选取2017年1月至2018年12月签约家庭医生服务人员160例，随机将全部患者分成两组每组各80例。入选的标准有以下几个方面：一个要求参与的患者签署知情通知书；选取的患者均为超过60岁的老年患者。观察组患者男性为52例，女性患者为38例，年龄为60岁至73岁，平均年龄为（61.6±4.5）岁；对照组患者男性为51例，女性患者为39例，年龄为60岁至74岁，平均年龄为（61.6±4.8）岁；两组患者实验室的一般资料不具备对比性（P>0.05）。 1.2方法对照组的患者采用常规模式，加强对患者的健康知识教育，提高患者的医疗知识能力和水平，并按照签署的协议，要求医护人员按照要求提供上门随访服务，同时，还应告知患者的复诊时间。观察组采用医护联合门诊模式，采取多种措施：（1）完善医疗中心的叫号服务。充分发挥信息系统的作用和优势，在原有的医疗平台上开发新的系统应用，开发新的叫号、门诊、预约等服务模式。医院要加大对患者的引导，让患者尽快熟悉医院新系统的应用，确保签约医生的家庭能够享受便捷、高效的一对一服务。（2）争取启动新的管理模式。熟悉掌握国家关于签约家庭医生服务人员的权利和义务，突出核心团队的作用，明确全科医生和护理人员的职责分工，收集居民医疗信息化服务，为人民群众提供更加有效、专业、科学的医疗服务[2]。（3）进一步深化门诊分级分类诊疗机制。首先要完善预约机制，开发收集微信小程序、支付宝等程序预约流程，方便患者在手机互联网即可享受预约服务。要加强入户检查和治疗服务，规范收集患者的家庭信息，及时检验患者的血常规等信息。积极推广签约家庭医生服务，强化医护和门诊的结合度，为人民群众提供更加有效、科学的医疗服务。（3）积极促进签约家庭医生服务封闭式服务模式。充分开通、发挥系统平台的应用价值，完善系统的内容和项目，在系统中充分显示患者在就诊时的各项流程和状态，为医护人员提供全面的患者的个人健康状态。（4）充分发动宣传力量。要积极挖掘签约家庭医生服务的作用和意义，特别是对于出现排斥、不理解的心理抵触情绪的患者，医护人员要制定个性化方案，及时做好解释工作，向患者发放医疗就诊卡，提高患者的医疗预防和治疗知识水平。 1.3 观察指标观察两组签约家庭医生服务的患者的基本医疗满意率、家庭医生就诊率、慢性疾病知晓率、公共卫生知晓率、家庭医签约率、慢性疾病控制率、慢性疾病规范管理率。 1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计学处理，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，组间差异采用t检验，P<0.05差异有统计学意义。 2 结果 2.1 观察两组签约家庭医生服务的患者在慢性疾病管理上效果情况 经过比对，观察组在家庭医生签约率、慢性疾病控制率以及慢性疾病规范管理率均高于对照组，且具有统计学意义。如表1所示。
家庭医生工作制度 1、制定工作年度计划和每月工作安排，对工作完成情况，每半年进行一次工作小结。每月5日前向全科团队长汇总上报工作报表。 2、实行正常诊疗时间，确保预约门诊、咨询、签约等工作的开展，做好服务情况的记录，及时准确更新居民电子健康档案和工作台账。保持手机通畅，电话健康咨询服务时间至22:00。 3、按照签约服务的承诺，做好康复指导、妇幼保健管理等服务。 4、外出开会、培训及休假等不能保证正常在岗时，必须向团队长请假，并做好工作交接，对特殊病情的签约患者，要安排上门进行工作交接。 5、建立工作报告制度，发生院内感染、死亡病例、医疗卫生突发事件等要及时向团队长及单位负责人报告，并做好相应的应急处理工作。 6、工作时间着工作服，上门服务着单位统一的工作服，佩戴胸牌，携带相应出巡诊物品。 7、家庭医生自觉接受单位相关职能部门和团队长的质控指导、督导和考核。团队每月召开一次家庭医生工作例会，加强家庭医生之间、全科团队成员之间的沟通协作，不断提高服务质量和工作水平。 屯昌县屯城镇大同卫生院
家庭医生岗位职责 1、家庭医生在全科团队长的领导下，开展居民的健康管理工作。 2、积极开展为居民签约式服务工作，认真完成签约目标。 3、运用适宜技术，进行一般常见病、多发病的诊疗。 4、为签约居民建立电子健康档案，按规范进行动态管理。 5、为诊断明确的高血压、Ⅱ型糖尿病等慢性病进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导等。 6、对居家重性精神疾病患者及肢体残疾等病人提供随访和康复指导服务。 7、开展健康教育及健康咨询，落实免疫接种、妇幼保健管理、老年人健康管理、传染病消毒隔离指导等公共卫生服务工作任务。 8、提供日常门诊、预约门诊、下社区随诊等服务。 9、执行医疗、基本公共卫生服务的各项规范和制度。 10、为有需求的签约服务对象提供与大医院的双向转诊、专家预约和专家会诊服务。 屯昌县屯城镇大同卫生院
城乡家庭医生式服务宣传内容 一、宣传口号：（备选） 1.家庭医生——城乡居民的健康守门人 2.保健康、享优惠，家庭医生式服务进万家 3.签约家庭医生式服务，让您拥有自己的保健医生 4.享有自己的责任医生，积极签约家庭医生式服务 5.家庭医生式服务，为您的健康护驾护航 6.贴心的服务，签约家庭医生式服务 7.家庭医生——让健康的人生活得更健康，让患病的人生活 得更有品质，让行动不便的老人看病更方便更有尊严，我们正在全面实施城乡家庭医生式服务。 二、问与答（家庭医生式服务小知识） 1.什么是家庭医生签约服务？ 答：家庭医生签约服务是以家庭医生（社区全科（临床） 医生或村医）为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，促使具备家庭医生条件的全科（临床）医生或村医与签约家庭或个人建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭或个人的健康进行全过程的维护，为签约家庭和个人提供安全、 方便、有效、连续、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务。 家庭医生式服务是落实医改政策的体现，是基层服务模式的转 变。 2.开展家庭医生签约服务主要目的是什么？ 只供学习与交流
答：畅通家庭医生与居民联络渠道，建立稳定的、信任的服务关系，让居民享受到更为便捷、贴心、连续、综合的基本医疗 卫生服务。同时通过家庭医生式服务模式，落实居民的个体健康管理，促进和引导群众合理使用医疗资源，通过政策引导和个性化服务，逐步形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医格局。 3.家庭医生签约服务的主要好处是什么？ 答：签约形式促使家庭医生成为您或您家庭的健康守门人， 不仅单纯治疗您的疾病，还会主动帮助您和您的家庭养成良好的 生活习惯，预防疾病的发生。服务协议的签订，不仅仅是对服务 对象的承诺，也是对基层医疗机构自身工作的督导，让服务对象主动参与进来，由原来的被动服务模式变为共同参与模式。 4.签约主体是谁？ 答：在城市，社区卫生服务机构是签约服务主体，家庭医 生（即全科医生）和其服务团队是签约服务的第一责任人，负责对城市签约居民提供服务。在农村，乡镇卫生院和村卫生站是签约服务主体，乡村医生和卫生院的全科团队是第一责任人，负责对农村签约居民提供服务。 5.签约后可以享受到的服务内容主要是哪些？ 答：家庭医生签约服务内容主要是将基本医疗和基本公共 卫生服务一体化进行，而不是割裂开来进行，向签约服务对象及其家庭成员提供以健康管理为主要内容、个性化服务和预约诊疗服务为主要形式的服务：（1）基本医疗服务：①一般常见病、多 发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗。②社区现场应急救护。只供学习与交流
家庭医生团队长考核内 容 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
社区卫生团队长考核内容 1、团队长对所辖责任区社区卫生负主要责任，做好团队长日常管理工作，及时传达和执行医院对社区卫生的各类文件和规章制度，做好责任医生和医院的联络工作。20分A、查责任医生会议登记表，每次社区责任医生会议精... 标签: 1、团队长对所辖责任区社区卫生负主要责任，做好团队长日常管理工作，及时传达和执行医院对社区卫生的各类文件和规章制度，做好责任医生和医院的联络工作。20分 A、查责任医生会议登记表，每次社区责任医生会议精神未及时传达扣5分。 B、公共卫生信息上报情况不及时，每次扣5分，扣完为止 2、监督社区责任医生每月下村4次，在考勤表上及时记录10分， 社区责任医生每月下村缺1次扣5分。 3、监督社区责任医生对高血压信息化管理，50分 A、如高血压服药率少于30%，扣10分，高血压控制率明显异常扣10分，纸张表格填写不规范大于10%,扣10分。 B、高血压随访一年连续四次都不达标者，扣20分，一次扣5分。 4、监督所辖社区责任医生的服务对象信息完整20 电话比率少于20%扣10分，电话准确率小于20%再扣10分 5、责任医生开展慢性病及重点人群随访工作情况：对高血压、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、心脑血管病、老年人等随访后及时填写相应表格。25分 每类表格填写不及时和不规范扣5分
6、健教资料发放张贴及开展形式多样的健教活动（咨询、讲座、培训班）16分 督促责任医生每年开展4次健教活动，少开展一次相应扣2分；每年卫生墙报等宣传栏资料更换4次以上，少一次扣2分，扣完为止 7、上交各类报表及数据是否及时9分 社区责任医生不及时上交报表相应扣分 8、所辖社区完成“网格化管理、组团式服务”情况50分 未到达卫生局和医院要求者，按比率扣分，按照浙江省家庭档案建档要求完成各责任区规定的建档率。
2018年家庭医生签约服务实施方案为进一步深化医改，转变医疗卫生服务模式和服务理念，构建新型和谐医患关系，充分发挥社区卫生服务中心及村卫生室“健康守门人”作用，根据上级有关文件精神，结合我中心实际，制定本方案。 一、总体目标 通过开展家庭医生签约服务，推动村级卫生服务向健康管理转型，逐步在农村地区建立起既能守健康、又能守费用的双重守门人新制度；引导乡村医生提升业务素质，努力建立村级首诊、分级诊疗的服务新模式。 二、基本原则 (一)坚持公益性质 基本医疗和基本公共卫生服务是政府为居民提供公共服务的重要内容，要牢固树立便民、利民和惠民意识，始终坚持公益性质。 (二)坚持防治结合 以健康管理、综合服务为导向，努力提高基层医疗卫生服务能力，促进医疗和预防的有效融合，让居民享有方便、快捷、有效、安全的基本医疗和公共卫生服务。 (三)坚持自愿签约 广泛宣传发动，充分告知签约服务具体内容及惠民政策。在充分了解签约服务内涵的前提下，居民自主选择家庭
医生，签订服务协议，享受约定服务。 (四)坚持循序渐进 重点人群优先覆盖、优先签约、优先服务。在完成试点的基础上总结经验，完善方案，稳步推进，务求实效。 三、签约主体 由有资质临床医师一名与两名公卫人员组建家庭医生 团队，以65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病人和精神病患者等为重点签约对象，开展签约服务。乡镇卫生院和健康管理团队协助并提供技术支撑。 四、工作任务 （一）明确签约服务对象 家庭医生签约服务面向全乡常住6个月以上户籍或非户籍居民，服务人群可分为三类： 1.重点人群，主要指65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、重性精神病患者等。 2.特殊人群，主要指孤寡老人、残疾人、最低生活保障对象、下岗失业人员、优抚对象等。 3.普通人群，除上述人群之外的一般人群。 (二)统一签约服务模式 在居民自觉自愿的基础上，各基层医疗机构可采用充分告知、主动签约、上门签约、集中式签约等方式与居民签约。 1、统一签约时间。
家庭医生签约服务团队工作制度4 家庭医生签约服务团队工作制度 1、由临床医生、护士、预防保健人员组成家庭医生服务团队，按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。 2、家庭医生服务团队每月下村委会工作不少于4次，每次不少于3个天。 3、积极开展基本公共卫生服务，定期下村委会开设门诊，做好常见病、多发病的诊疗工作，指导村委会卫生站医生合理使用抗菌药物、规范诊疗行为。 4、建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。 5、家庭医生团队应实行五个统一：文明用语、着装胸卡服务流程、服务要求、出诊装备统一。 6．在所辖村委会卫生站向居民公示家庭医生团队人员的姓名、服务等，接受监督，并应保证团队进入家庭实行健康管理的服务时间。 7、定期考核家庭医生服务团队的工作，结合管理户数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。
家庭医生签约服务工作职责 1、建立家庭医生式服务团队，健全工作机制，严格按照市、县两级卫计局的相关要求执行。 2、家庭医生服务团队全面负责责任区内的公共卫生服务及基本医疗工作。 3、家庭医生对责任区内的重点人群每年进行一次管理，及时补充信息，按要求对特殊人群进行规范管理。 4、要严格执行有关核心制度，积极参与各级各类培训，认真学习专业及技术知识。不断提高社区卫生服务的专业技能，全心全意为辖区居民的健康服务。 5、要根据居民实际需求及时提供上门访视、电话咨询、预约服务、康复指导等多种服务。 6、家庭医生根据居民健康情况定期组织到辖区村委会巡视，对行动不便且确有需要的居民提供上门服务。 7、在进入社区开展辖区村委会巡视卫生服务工作时，家庭医生必须穿统一工作服并配戴胸牌，装配统一的家庭医生工作包，通信工具和工作记录本。 8、家庭医生在开展服务过程中，要注意沟通技巧，必须使用文明礼貌用语。 9、要自觉遵守有关廉洁自律的各种规定，不得索取收受服务对
2016年家庭医生服务绩效考核方案 我市自2011年推行家庭医生责任制服务工作以来，全市各社区卫生服务机构组建了以全科医生为核心的家庭医生服务团队，为广大社区居民提供建立健康档案、健康教育、对各类重点人群实行健康管理，通过几年的不懈努力，取得了良好的成效。为进一步提高基层卫生服务效率，在总结经验的基础上，结合工作实际，特制定本考核方案。 一、目的 通过建立家庭医生服务质量考核体系，进一步明确家庭医生工作内容及质量标准，对家庭医生进行全面管理和综合评估，通过考核奖优罚劣，在机构内营造岗位竞争氛围，充分调动家庭医生团队的工作主动性和积极性,切实提高服务效率和质量。使社区居民与家庭医生形成长期、稳定、相互配合、相互信任和相互促动的契约式服务关系，在全市形成“让家庭拥有医生，让医生走入家庭”的和谐社区医疗新常态。 二、考核原则 （一）公平原则全市社区卫生服务机构（中心/站）使用统一的考核标准。 （二）严格原则严格按照考核流程及《包头市社区家庭医生团队绩效考核指标（试行）》实施，并对照团队及成员实际工作量进行评估，考核结果由各机构考核小组负责整理存档。
（三）公开原则绩效考核的结果应在考核结束后公示，以保证公正性。 （四）奖惩结合原则考核结果与绩效工资挂钩，以达到公平、竞争、激励的效果。 （五）沟通与反馈原则考核结果要向被考核者反馈，并提出整改意见等，发挥教育促进作用。 三、考核对象 全市所有登记在册的社区卫生服务机构（中心/站）组建的家庭医生团队及成员。 四、考核内容 考核内容主要包括团队管理、服务功能和服务效果三方面内容。考核实行百分制，其中团队管理占20分，服务功能占50分，服务效果占30分。具体见考核指标（见附件1）。 （一）团队管理包括团队管理、分工管理和信息化手段三方面。考核评价家庭医生整体签约情况、内部管理机制、信息化手段利用的程度，并以当年目标值为基准，综合考核团队管理状况。 （二）服务功能包括基本医疗、基本公共卫生服务和双向转诊三方面。基本医疗包括医疗服务数量、合理医疗及医疗质量；基本公共卫生服务包括重点人群服务、健康教育、预防接种、特殊人群保健；双向转诊包括向上和向下转诊，充分体现家庭医生的综合服务功能。
家庭医生服务工作制度 一、以(全科)医生为主,护士、公卫(卫技)人员为支持的家庭医生团队为辖区居民提供契约式服务,即有需求的居民在服务团队中自主 选择家庭医生(家庭健康医生) , 与基层医疗卫生机构及家庭医生(家庭健康医生)签订协议书,,家庭医生 (家庭健康医生)为其家庭和个人提供健康管理。 二、家庭医生团队依据《国家基本公共卫生服务规范 (2011年版) 》和专业技术服务规范要求为签约居民提供服务项目。 三、严格执行基本公共卫生服务各项规章制度,有较强的团队合作精神。 四、家庭医生团队主动了解签约家庭健康状况,制定健康计划,对老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者等重点人群实施有效的健康干预。 五、与村(居)委会召开联络会,联合制定工作计划并落实。 六、开展签约家庭基本医疗服务,及时联系双向转诊服务。 七、定期开展专业理论知识学习,提高专业技术服务能力、掌握沟通技巧和全科医学理念。 八、团队负责人应对家庭医生团队各个成员进行定期考核,结合服务质量、居民满意度进行综合测评,并接受机构绩效管理部门的考核。
家庭医生服务人员职责(家庭医生) 主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务: (一)承担辖区一般常见病、多发病、慢性病、传染病的诊治,负责院外急救与转诊; (二)进行双向转诊; (三)承担高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的二、三级预防为主的管理工作; (四)开展社区诊断,根据本辖区主要健康问题制定、实施工作方案并进行评价; (五)承担辖区健康人群与重点人群的健康管理; (六)建立、管理辖区居民健康档案和家庭医生式服务协议; (七)组织并指导护理、康复、健康教育、计划生育咨询指导等服务工作; (八)配合精神科专业医生开展精神卫生服务; (九)开展卫生服务科研与教学活动; (十)承担基本公共卫生服务信息管理工作。
家庭医生签约服务团队工作制度 1、由临床医生、护士、预防保健人员组成家庭医生服务团队，按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。 2、家庭医生服务团队每月下村委会工作不少于4次，每次不少于3个天。 3、积极开展基本公共卫生服务，定期下村委会开设门诊，做好常见病、多发病的诊疗工作，指导村委会卫生站医生合理使用抗菌药物、规范诊疗行为。 4、建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。 5、家庭医生团队应实行五个统一：文明用语、着装胸卡服务流程、服务要求、出诊装备统一。 6．在所辖村委会卫生站向居民公示家庭医生团队人员的姓名、服务等，接受监督，并应保证团队进入家庭实行健康管理的服务时间。 7、定期考核家庭医生服务团队的工作，结合管理户数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。 家庭医生签约服务工作职责 1、建立家庭医生式服务团队，健全工作机制，严格按照市、县两级卫计局的相关要求执行。 2、家庭医生服务团队全面负责责任区内的公共卫生服务及基本医疗工作。 3、家庭医生对责任区内的重点人群每年进行一次管理，及时补充信息，按要求对特殊人群进行规范管理。 4、要严格执行有关核心制度，积极参与各级各类培训，认真学习专业及技术知识。不断提高社区卫生服务的专业技能，全心全意为辖区居民的健康服务。
5、要根据居民实际需求及时提供上门访视、电话咨询、预约服务、康复指导等多种服务。 6、家庭医生根据居民健康情况定期组织到辖区村委会巡视，对行动不便且确有需要的居民提供上门服务。 7、在进入社区开展辖区村委会巡视卫生服务工作时，家庭医生必须穿统一工作服并配戴胸牌，装配统一的家庭医生工作包，通信工具和工作记录本。 8、家庭医生在开展服务过程中，要注意沟通技巧，必须使用文明礼貌用语。 9、要自觉遵守有关廉洁自律的各种规定，不得索取收受服务对象给与的礼盒、礼品等。 10、完成预防保健管理工作。 11、承担签约家庭传染病预防、控制及传染病患者社区管理工作。 12、参与签约家庭精神病管理、康复指导及监护人技术指导。 双向转诊工作职责 1．明确医院集团医院和分院、卫生站的职责分工。门急诊和住院部要设立双向转诊服务窗口，负责接待分院、卫生站上转病人和联系下转病人。 2．医院集团医院职责：负责接送分院、卫生站转诊的未明确断首诊患者，以及分院、卫生站上转的疑难、复杂、急危重症患者的进一步诊治或抢救。对可以下转分院、卫生站的患者制定治疗康复和护理方案，指导分院、卫生站后续治疗。 3．医院集团分院职责：负责提供上级医院转诊病人基本医疗服务，包括常见、多发的一般诊疗，高血压、糖尿病、心脑血管病、肿瘤等诊断明确、病情稳定的慢性病病治疗，上级医院转诊病人的康复、护理和随访工作。 家庭医生签约服务培训制度
人人享有基本医疗服务家家拥有家庭医生 --XX家庭医生服务团队 家庭医生团队，一个温馨而富有活力的组织，在家庭医生签约服务运行中孕育而生。按照县卫计局文件精神，顺应全国基层医疗机构都在积极推进全面开展家庭医生签约服务工作的形式下，家庭医生团队也在快速成长和成熟。基于居民多元化的健康需求和签约服务的特色形式，我院采取团队服务形式，即医师为主体，其他医、护、技为副体的形式，由团队长，副队长其他成员共同组成的一个医疗体。再借以基层医疗机构为平台，上级协作和双向转诊单位为技术支撑的具有区域性辖区特色的家庭医生服务体系。 XXX签约团队服务XXX人，XXX户，其中高血压XXX人，糖尿病XXX人，老年人XXX人，签约团队由队长XXX和队员XXX、XX、XXX、XX组成。从XXX年XX月推行家庭医生签约服务之初，不少群众对这种新的服务模式不理解、不接受，甚至还有抵触情绪。有的说，我们一家人身体都健健康康的，不需要你们的服务；还有的说，你们这家庭医生今后还指不定问我们老百姓收多少钱呢，我们有了病就上医院，没病也不用你们瞎操心……面对种种说法，我们坚信，只要把家庭医生签约服务的好处原原本本的宣传给大家，把优质的服务送达群众身边，群众会慢慢接受的。于是我们
开展了各种各样的政策宣传：县上派出专家巡诊团到我们村边义务诊疗，边宣传签约服务；乡镇卫生院出动宣传车、印制宣传材料到村里进行宣传；我们在村委大院设置了宣传栏，张贴宣传画做宣传；我自己把政策内容发到微信朋友圈进行宣传，同时拿上宣传资料，挨家挨户上门宣传。有时为了找到一个人，自己追到田间地头宣传；对那些白天进城务工的人员，自己晚上上门做宣传。通过广泛的宣传，大部分群众对这种新的服务模式由不理解到观望，再到逐渐接受，为我村顺利推行家庭医生签约服务打下了良好基础。 一、不忘初心、坚定信心，扭住目标不放松； 我团队积极主动开展辖区卫生服务工作，以逐步实现“人人享有基本医疗服务，家家拥有辖区家庭医生”的目标。我们通过家庭医生签约的方式使家庭医生与签约家庭建立起长期、稳定、可及的服务关系，以提高居民健康服务品质。居民的需要就是无声的命令，我们团队起早贪黑，不分严寒和酷暑，穿梭在百姓当中，为他们治病解答，从无怨言。 二、深入群众、扎根基层，瞄准靶向不动摇； 由于有了前期的广泛宣传，我们团队的首轮上门签约进展的比较顺利，我们团队辖区共XXX户，首轮签约了XXX户，部分村民还在观望。即使那些已经签约的村民，有的人还是对家庭医生能不能发挥作用心存疑虑。对此，我们心里明白，只有用实实在在的事例，才能说服人、教育人。一年多来，我们的团队每年不
家庭医生签约服务工作制度 一、以家庭医生为主，社区护士、公卫（卫技）人员为支持的家庭医生小组为辖区居民提供契约式服务，即有需求的居民在签约团队中自主选择家庭医生，与卫生服务机构及家庭医生签订《家庭医生签约服务协议》，家庭医生为其家庭和个人提供健康管理。 二、家庭医生小组为签约居民提供的服务项目，依据《国家基本公共卫生服务规范（2016年版）》和专业技术服务规范。 三、严格执行各项规章制度，有较强的团队合作精神。 四、家庭医生小组主动了解签约家庭健康状况，制定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效的健康干预。 五、与村委会召开联络会，联合制定工作计划并落实。 六、开展签约家庭基本医疗服务，及时联系双向转诊服务。对重特大疾病签约人员，每月定期至少三次开展主动访视及巡诊工作。 七、定期开展专业理论知识学习，提高专业技术服务能力、掌握沟通技巧和全科医学理念。 八、团队负责人应对家庭医生小组各个成员进行定期考核，结合服务质量、居民满意度进行综合测评。并接受上级绩效管理部门的考核。 家庭医生签约服务人员职责 一、家庭医生 主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务： （一）承担辖区一般常见病、多发病、慢性病、传染病的诊治，负责院外急救与转诊； （二）进行双向转诊； （三）承担高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的二、三级预防为主的管理工作； （四）开展辖区诊断，根据本乡镇主要健康问题制定、实施工作方案并进行评价； （五）承担辖区健康人群与重点人群的健康管理； 1
（六）建立、管理辖区居民健康档案； （七）组织并指导辖区护理、康复、健康教育、计划生育咨询指导等卫生服务工作； （八）配合精神科专业医生开展精神卫生服务； （九）开展辖区卫生服务科研与教学活动； （十）承担辖区卫生服务信息管理工作。 二、家庭护士 （一）参与辖区居民健康档案的建立与管理；定期为辖区居民重点人群体检。 （二）参与诊断，根据本辖区主要健康问题制定、实施护理计划；提供以人群为对象的护理服务； （三）正确执行医嘱，熟练掌握各项护理技术操作；开展护理服务； （四）根据居民需求，进行促进健康、预防疾病、防治意外伤害等健康教育工作；对患者家属进行必要的护理技术指导； （五）参与辖区老年护理、辖区康复、精神卫生、慢性病预防与管理、传染病预防与控制、营养指导等工作； （六）完成辖区护理科研、教学工作； （七）协调辖区内居村委会、居民、医务人员、志愿者等各方关系； （八）完成家庭医生交办的其他工作。 三、公共卫生人员 （一）承担辖区居民的传染病预防、控制和传染病管理、健康教育及促进、突发公共卫生事件应急处理等服务； （二）承担辖区开展的妇幼保健工作； （三）承担慢性非传染性疾病的以及预防为主的管理工作； （四）承担计划生育技术指导工作； （五）建立居民健康档案。根据健康人群、重点人群和高危人群的不同需求，完成预防保健管理工作； （六）采取多种形式开展健康教育，针对危害人群健康的危险因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平； （七）开展精神卫生服务，参与精神病人管理与康复指导； （八）配合家庭医生开展相关的卫生服务工作。 2
家庭医生签约式服务工作制度 一、更好地满足居民群众就近就医需要，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形成，构建科学合理的就医秩序。以家庭健康医生为主，社区护士、公卫（卫技）人员为支持的家庭健康医生团队为社区居民提供签约式服务，即有需求的社区居民在家庭健康医生团队中自主选择家庭健康医生，与社区卫生服务机构及家庭健康医生签订《社区卫生服务机构家庭医生签约式服务协议》，家庭健康医生为其家庭和个人提供健康管理。 二、家庭健康医生团队为签约居民提供的服务项目，依据《国家基本公共卫生服务规（2017年版）》和专业技术服务规。 三、严格执行社区卫生服务各项规章制度，有较强的团队合作精神。 四、家庭健康医生团队主动了解签约家庭健康状况，制定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效的健康干预。 五、与居（村）委会召开联络会，联合制定工作计划并落实。 六、开展签约家庭基本医疗服务，及时联系双向转诊服务。
七、定期开展专业理论知识学习，提高专业技术服务能力、掌握沟通技巧和全科医学理念。 八、团队负责人应对家庭健康医生团队各个成员进行定期考核，结合服务质量、居民满意度进行综合测评。并接受机构绩效管理部门的考核。 家庭医生签约式服务人员工作职责 一、家庭医生 主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务： （一）承担社区一般常见病、多发病、慢性病、传染病的诊治，负责院外急救与转诊； （二）进行双向转诊； （三）承担高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的二、三级预防为主的管理工作； （四）开展社区诊断，根据本社区主要健康问题制定、实施工作方案并进行评价； （五）承担社区健康人群与重点人群的健康管理； （六）建立、管理社区居民健康档案和医疗保健服务合同；
家庭医生团队三级绩效考核方案 为进一步推进我中心医卫结合，让家庭医生团队真正走进社区、走进家庭，与重点人群拉近关系，做到面对面履约服务，我中心决定完善家庭医生签约服务管理考核工作机制，充分调动家庭医生工作积极性，不断提高家庭医生签约服务质量和服务能力，科学体现公平和效益，根据《关于印发XX市XX区家庭医生签约服务绩效考核方案的通知》及《关于印发XX街道社区卫生服务中心2019年家庭医生签约服务实施方案的通知》文件内容，制定本方案，自3月份起开始实施，具体内容如下： 一、基本原则 通过建立完善机构内部家庭医生签约服务管理考核工作机制，明确考核原则、考核对象、考核方式等，建立推进家庭医生签约服务综合评价体系，坚持公平公开、多劳多得考核原则，充分体现家庭医生的技术劳务价值，引导家庭医生团队为居民提供以首诊性、连续性、可及性、综合性、协调性为特征的服务，逐步实现签约居民基层首诊。 二、评价对象 评价对象为XX街道社区卫生服务中心直接参与签约服务工作的家庭医生签约团队及签约团队成员。评价结果与团队和团队成员个人绩效分配挂钩。 三、家医团队三级管理制度 一级：家医团队整体管理负责人：XX、XX 二级：家医团队长 1、XX（协助开展工作，不参与家医绩效分配）
2、XX（协助开展工作，不参与家医绩效分配） 3、XX，负责团队：XX、XX、XX家医团队 4、XX，负责团队：XXX家医团队、XXX家医团队 三级：各家医团队家庭医生、护士、公卫人员 四、家医团队三级管理绩效分配比例 1、一级管理者：全体家医成员平均绩效*60% 2、二级团队长：负责团队成员平均绩效*70% 3、三级工作者：根据考核成绩据实发放 五、资金来源及发放比例 1、家医签约服务预拨经费主要来源于基本公共卫生经费中的家医签约服务费、区财政拨付的家医签约服务费、区医保拨付的家医签约服务费。慢病家医团队签约服务费暂时按照2018年签约人数（6935人），签约服务费10元/人，70%用于团队的原则每月平均预拨，年度结算。儿保、妇保家医团队签约服务费按照当月新签约数量，签约服务费10元/人，70%用于团队的原则每月平均预拨，年度结算。 2、慢病家医团队高血压患者、糖尿病患者履约经费来源于基本公共卫生服务经费中的高血压随访经费及糖尿病随访经费。为激励家医团队工作积极主动性，我中心决定随访经费的70%用于家庭医生及护士角色（具体发放根据实际工作中个人工作内容、工作量及考核成绩决定）。 3、为保证2019年慢病履约工作的质量，各组公卫人员出上述
家庭医生签约服务实施方案 加强医学队伍建设，培养师资及骨干，促进医生胜任力提升，推动医学发展，助力分级诊疗。下面是小编整理的家庭医生签约服务实施方案，欢迎大家阅读! 【家庭医生签约服务实施方案1】 为在全县进一步推进家庭医生签约服务，探索“双签约、双守门”模式，结合我县实际，特制定本实施方案。 一、指导思想 按照深化医药卫生体制改革的总体部署，以做实家庭医生与居民签约服务为重点，逐步完善以家庭医生为基础的分级诊疗模式，建立以保障群众身体健康为核心、以家庭医生签约服务为基础、全科服务团队为依托、基层医疗机构为平台、二级医疗卫生机构纵向协作为支撑的三级联动医疗卫生服务体系，为全县居民提供安全、有效、连续、便捷、价廉的基本医疗和基本公共卫生服务。 二、工作目标 截止到20XX年10月31日，全县农村家庭医生签服务率要达到90%以上;县城城区家庭医生签约服务率要达到50%以上。 三、工作任务
(一)明确签约服务对象 家庭医生签约服务面向全县常住6个月以上户籍或非户籍居民，服务人群可分为三类： 1.重点人群，主要指65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、重性精神病患者等。 2.特殊人群，主要指孤寡老人、残疾人、最低生活保障对象、下岗失业人员、优抚对象等。 3.普通人群，除上述人群之外的一般人群。 (二)统筹建立签约医生团队 签约医生团队由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构注册的全科医师、乡村医生或其他具备签约服务能力的执业医师组成，探索个体诊所开展签约服务。签约服务以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群，逐步扩展到普通人群。 (三)合理划分签约服务责任区域 各乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心要根据辖区服务半径和服务人口、二级以上医院医师根据所在单位与基层医疗机构对口帮扶关系，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理、病种群服务模式，负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。