病历书写基本规范最新版本

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病历书写的规范性 规范使用医学术语不准确 非医学术语，换言之就是不会使用医学术语 记录与医疗或病情无关的内容，表现出记录的习惯性
与随意性 涂改或不规范修改 表达不准确或不合乎逻辑 法律、法规的应用 行业标准的表达
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首诊负责制度 三级查房制度 会诊制度 分级护理制度 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度
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时间—— 要注意病程记录中时间记录的准确完整性
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。
时间是法律、法规、行业标准所要求必须记录 在病程中的。
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要求： 患者入院后、手术后、转科接受后及产后前三
天，每天至少一次病程记录。 病程记录每天至少1次，记录时间应当具体到
分钟。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记
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辅助检查 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查 及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如 系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及 检查号。
初步诊断 经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊 断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病 例应列出可能性较大的诊断。
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既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包 括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防 接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏 史等
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及 有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶 游史。
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患者因原有疾病复发（指同一种疾病）再次或 多次住入同一医疗机构时的记录
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现病史 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、
前驱症状、可能的原因或诱因。 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先
后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、 程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主 要症状之间的相互关系。
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发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到 入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经 过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名 称需加引号(“”)以示区别。
有创诊疗操作或手术的经过情ຫໍສະໝຸດ Baidu，治疗的效果 及其反应。
转出记录应在患者转出科室前完成，转入记录 于患者转入后24小时内完成
有创操作记录应在操作结束后即刻完成
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主诉： 指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续 时间。文字要简明扼要，有高度的概括性。不 能用诊断名称来写主诉，原则上检查结果也不 宜成为主诉。（但同一种疾病反复入院或肿瘤 患者反复入院放疗、化疗者除外）主诉多于一 项时，应按发病时间先后顺序记述
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急危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 手术安全核查制度 手术分级管理制度
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新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 病历管理制度 抗菌药物分级管理制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度
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入院记录应在患者入院后24小时内完成 首次病程记录应在患者入院后8小时内完成 出院记录应在患者出院后24小时内完成；出院
病历书写基本规范
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高质量的病历来源于高标准、严要求。 书写完整规范的病历，是培养临床医师临床思
维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平 的重要途径。 病历的质量是考核临床医师实际工作能力的客 观检验标准之一。
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规范——符合卫生部《病历书写基本规范》 内涵质量——医疗质量与安全 告知与知情同意——医患沟通
病程记录应在患者出院当日完成 死亡记录应在患者死亡后24小时内完成 手术记录应在对患者完成手术后24小时内完成 手术清点记录应在手术结束后即时完成
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上级医师首次查房在患者入院后48小时内完成
会诊记录在会诊结束后即刻完成
抢救应及时记录，如来不及记录时，应在抢救 结束后6小时内据实补记
交班记录应在交班前由交班医师书写完成，接 班记录应由接班医师接班后24小时内完成
发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精 神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
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婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶 健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年 龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间 (或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与 患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 特别是有些疾病需要追溯到两系三代
录。
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内容： 日常病程记录要反映出三级医师查房内容 患者的自觉症状、情绪变化、心理状态、睡眠、
饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征 的改变。 各项化验与特殊检查结果及其分析、判断，对 诊断与治疗的价值。
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内容：
新诊断的确定或原有诊断的修改；重要医嘱的 更改；抗菌素延时使用的原因和依据。
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病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检 查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特 征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性 症状和体征等。
拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特 点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的 写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措 施进行分析
诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排
主诉：记录患者本次入院的主要症状（或体征） 及持续时间
上次住院情况：先将本次住院前历次有关住院 诊治经过进行小结
本次入院情况：书写本次入院的现病史
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书写意义： 培训医师的循证医学的能力 充分的体现住院医师的基本技能病案书写
技术 培养医师学会独立思考，综合分析病历能
力的锻炼，能对疾病诊断开阔思路
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点评与分析： 时间不完整——往往时间只有年月日，不具体
到几点几分，有的甚至无时间。 病例特点不简要或重点不突出——篇幅长，赘
述多，花费时间长，流于形式。 拟诊讨论不具体或不规范，思路局限、层次不
清。 诊疗计划不具体，治疗原则不明确或诊疗以外
的内容。
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是医生对疾病的再认识过程 是病情的实际记录 是医疗质量和学术水平的反映 是医疗、教学、科研的宝贵资料 是涉及医疗纠纷及诉讼的重要法律依据