病历管理制度
病历管理制度1
一、病历质量书写要求:
1、病历包括门诊和住院病历,每位病人就诊时必须按《浙江省
病历书写规范》要求书写门诊或住院病历,统一用蓝黑墨水书写,字
迹清楚,不得涂改。门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成,急
诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管,住院病历科室
在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病
案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出
院后需复印病历,必须由本人或委托直系亲属,由病案室专人将病历
进行油泵复印,并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。
2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成60份住
院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》)。进修实
习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医
生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程
录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历
质量负责,加强特种泵本科室病历质量管理。
3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必
须及时记录病人的`治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果
和意义、上级医生(三级查房)查房意见;记录与病人或家属告知的重
要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须
记录时间(到时、分)。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的
第一次病程记录,应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一
般病人(二级护理以下)每三天记一次,重病人每天记,病情变化随时
记录。不得涂改,错字应用红笔双线划在错字上,原字迹应可辨认,不
得刮、粘、涂等方法去除原字迹。
4、为落实病人知情同意权,凡手术、特殊检查、临床实验、特
殊治疗及不良反应明显的赛泰泵阀治疗方案,均必须有医疗活动知情
同意书,需病人本人签字同意,为防止对病人产生负面效应,对一些癌
症病人、病情严重患者,可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。
5、护理记录由护理部另行制订。
6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。
二、病历质量检查奖惩规定
1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查,根据《浙
江省住院病历质量检查评分标准》(20xx版),病历量化考核>90分为
合格病历,<90分为不合格病历。
2、对于不合格病历,一经发现要求立即予以整改,并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科
室出院人数。
3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。
4、对不合格病历实行登记制度,年终全院汇总。登记结果作为
科室及个人奖惩依据。
病历管理制度2
（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复
印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
（二）只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。
（三）要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有
关资料事宜。
（四）复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申
请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖
病案室证明印章方视为有效。
（五）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历
资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控
人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的'病历，外单位因
科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
（六）病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随
意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
（七）为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定
时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病
案室指定的柜内，一个月后归档。
（八）病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省
物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。
病历管理制度3
一、日常管理
（一）负责集中管理全院病案。
（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。
（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装
订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、
出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
（四）计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病
案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应
1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的.整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、
整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反
映的情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管
理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借
出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。
逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。
13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。
14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指
定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅
和复印病历。
15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。
16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的
流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。
病历管理制度4
一、患者住院期间，由本院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿，销毁，抢夺，窃取，丢失病历。科主任应重视病历质量管理，
审查病历文书，根据法律、法规、部门规章规定签名以示负责。
二、严格履行三级医师负责制，出科病历必须经过科室质控医
师和科主任严格审核、签名。出院病历一般应在3天内归档，特殊
病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过一周，并及时报
病案室登记备案。
三、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，未归档病
历需要复印时，应由医护人员护送病案室专人复印。
四、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复
印病历时，持规定的`相关证件到医务科办理审批手续后，去病案室
调阅及复印病历。
五、本院医师因科研、教学需要查阅病历时需经病历所属科室
主任签字，经病案室批准后查阅，查阅后立即归还。
六、按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供申
请人复印或复制的病历资料，包括：住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
七、凡由我院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。
病历管理制度5
第一章总则
第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法
权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子
签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统
生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实
现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包
括门(急)诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、
提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子
病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区
域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求
第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:
(一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系
统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子
病历的业务监管等工作;
(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;
(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;
(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;
(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定(20xx年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求,在保障信息安全的前提下,促进电子病历信息有效共享。
第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置相应权限。
操作人员对本人身份标识的使用负责。
第十条有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证,可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。
第十一条电子病历系统应当采用权威可靠时间源。
第三章电子病历的'书写与存储
第十二条医疗机构使用电子病历系统进行病历书写,应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
门(急)诊病历书写内容包括门(急)诊病历首页、病历记录、化
验报告、医学影像检查资料等。
住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。
第十三条医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识,以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。
第十四条电子病历系统应当对操作人员进行身份识别,并保存历次操作印痕,标记操作时间和操作人员信息,并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。
第十五条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后,系统应当显示医务人员姓名及完成时间。
第十六条电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。
上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操
作人信息。
第十七条电子病历应当设置归档状态,医疗机构应当按照病历管理相关规定,在患者门(急)诊就诊结束或出院后,适时将电子病历转为归档状态。
电子病历归档后原则上不得修改,特殊情况下确需修改的,经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。
第十八条医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。
具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理,原件另行妥善保存。
第十九条门(急)诊电子病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。
第四章电子病历的使用
第二十条电子病历系统应当设置病历查阅权限,并保证医务人员查阅病历的需要,能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。
呈现的电子病历应当显示患者个人信息、诊疗记录、记录时间及记录人员、上级审核人员的姓名等。
第二十一条医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务。
医疗机构可以提供电子版或打印版病历。
复制的电子病历文档应当可供独立读取,打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。
第二十二条有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。
第五章电子病历的封存
第二十三条依法需要封存电子病历时,应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下,对电子病历共同进行确认,并进行复制后封存。
封存的电子病历复制件可以是电子版;也可以对打印的纸质版进行复印,并加盖病案管理章后进行封存。
第二十四条封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求:
(一)储存于独立可靠的存储介质,并由医患双方或双方代理人共同签封;
(二)可在原系统内读取,但不可修改;
(三)操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯;
(四)其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部
门规定的条件及要求。
第二十五条封存后电子病历的原件可以继续使用。
电子病历尚未完成,需要封存时,可以对已完成的电子病历先行
封存,当医务人员按照规定完成后,再对新完成部分进行封存。
第六章附则
第二十六条本规范所称的电子签名,是指《电子签名法》第二条
规定的数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表
明签名人认可其中内容的数据。
“可靠的电子签名”是指符合《电子签名法》第十三条有关条
件的电子签名。
第二十七条本规范所称电子病历操作人员包括使用电子病历系
统的医务人员,维护、管理电子病历信息系统的技术人员和实施电子
病历质量监管的行政管理人员。
第二十八条本规范所称电子病历书写是指医务人员使用电子病
历系统,对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活
动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第二十九条省级卫生计生行政部门可根据本规范制定实施细则。
第三十条《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发〔20xx〕24号)、《中医电子病历基本规范(试行)》(国中医药发〔20xx〕18号)
同时废止。
第三十一条本规范自20xx年4月1日起施行。
病历管理制度6
一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：
1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的'审查。
二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(20xx版)》(卫医政发〔20xx〕11号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[20xx)193
号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血
前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。
4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的
慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院
的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如
需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面
会诊意见，存于本院住院病历中。
四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典
型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。
六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
病历管理制度7
为切实维护患者的合法权益、提高病历质量和创建和谐的医疗
就医秩序,根据卫生部、国家中医药管理局20xx年9月1日发布的《医疗机构病历管理规定》,结合我院的工作实际,进一步规范和强
化我院住院病历复印的管理。
一、住院病历复印时间:
根据我院工作实际情况,我院住院病人复印病历的时间为患者出
院48小时后(特殊情况可按《医疗事故处理条例》办理)。
二、住院病历复印唯一合法地点:院病案室,任何人不得以任何
借口将病历在其它地方复印。
三、病历复印合法人员:根据相关法规,以下三种人员为病历复
印的合法人员,病历属于患者的隐私,其他人员无权复印患者的病历。
1、患者本人或其代理人;
2、死亡患者近亲属或其代理人;
3、保险机构委派工作人员。
四、复印病历必须向医院提供以下有关证明材料:
1、申请人为患者本人应当提供其有效身份证明;
2、申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身
份证明,申请人与患者代理关系的法定证明材料;
3、申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其家
属的有效身份证明,申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明,
死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关
系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
5、申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的
有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死
亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的'有效身份证明,死亡患
者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定
的除外。
五、病历复印的内容:
医疗机构只为申请人提供复印的病历资料是:住院病历中住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)。医学影像检
查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
六、公检法部门查阅或复印病历必须出具的证明材料、本人工
作证件、身份证件,须两人以上且已立案,并先到医务科备案并办理
相关手续,由医务科开具证明到病案室进行查阅或复印。
七、正在住院的病人病历中的客观病历资料须由科室指派的本
院工作人员携带到病案室去复印。
八、纠纷病历由科室领导、负责人或当班工作人员直接与医务
科联系,按照《条例》规定办理。
九、发生医疗事故争议时,死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场
的情况下封存和启封。
十、按照规定病历复印需收取一定的费用。
病历管理制度8
一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质
量管理,组织检查评比及执行奖惩措施。医院病历质控小组负责组织
检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前,由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行
评审,对不符合质量要求的病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士,负责做好本科
室的病案质控的管理工作。其工作职责:
(一)做好本科室病案质量自查工作。仔细核对住院病案首页各
项目的填写是否正确、完整,如发现项目不全或记录不完整、不符合
规定要求,应及时通知有关医务人员填补或更正。对问题较多需部分
或大部分重写的病历,应提出修改意见后退还给书写医生重写。
(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作,防止病案积压,保
证归档病案流程的及时性。
(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案,
在两周内完成修改、订正,做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求,检查评分达到90分以上。
(四)做好本科室病案的`收集、保管工作,确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚
(一)病案质量检查分院、科两级。各科室病案质量专管员应对
每份出院病历先进行自查,确认达标后,在五个工作日内送到病案室。
(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病
案和运行病案,检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的
奖金挂钩,奖罚结果公开。
(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外,医院医疗质量
管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查,抽查结
果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。
病历管理制度9
一、监控组织
（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办
公室。
主要职责：
1．负责确立病历质量管理目标；
2．对全院病历质量进行全程监控；
3．对重大病历质量问题进行研究处理；
4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；
（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长
任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面
病历管理制度 病历管理制度 一、管理制度的定义 管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。 二、病历管理制度（精选6篇） 为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。病历管理制度1 一、日常管理 (一)负责集中管理全院病案。 (二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。 (三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。 (四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。 二、病案保管与供应 1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。 2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。 3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。 4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。 5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。 6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及
接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。 7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。 8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。 9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。 10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。 11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。 12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。 13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。 14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。 15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。 16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。 病历管理制度2 1、病案科病案库由病案室管理人员专人管理，非本科室人员不得擅自进入库房。 2、库房内设置必要的设备，记录温、湿度，根据季节变化及时调节，保持适宜的温、湿度。 3、必须做好库房防火、防盗、防光、防尘、防虫、防霉等工作，及时更换防虫、防霉药物。 4、严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，严禁将易燃、易爆物品带入库房，严禁在库房内吸烟。研究在病案库房内使用违禁电器，
医院病历管理制度_医院病历管理制度条例 医院病历管理制度篇1 一、医院病案管理小组负责全院病历(门诊、住院)的质量管理工作。严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。 二、门诊和住院病人应有完整的病历。门诊病历未建档的，由患者保管;已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。 三、病历的日常管理制度 1、由病案管理员负责管理住院病历资料。 2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。 3、住院病历不外借。 4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。 5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 6、严守病历资料保密制度。 7、住院病历原则上要永久保存。 四、病历借阅制度 1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。 2、病历只限本院医生在本院内查阅。
3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。 4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。 医院病历管理制度篇2 为加强科室在架运行病历管理，根据《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》，特制订本制度。 一、科主任、护士长为在架运行病历管理责任人，负责全病区在架运行病历质量、安全管理。 二、在架运行病历书写质量由相应上级医师负责;护理病历质量由护士长负责。 三、患者出院后，主管医师应及时完成医疗文书整理工作，认真进行质控，并确保完整后于出院当日交护士站，主班护士完成病历整理编页工作后统一送住院处签收。 四、科室定期抽查在架运行病历质量，对有明显质量问题的当事人根据《医院医疗质量与医疗安全奖惩考核办法》予以奖惩。 五、在架运行病历应在护士站保存，病历架应常锁。 六、医护人员使用病历将病历带离护士站时，不得让病历离开视线，病历用后应立即送还护士站。 七、患者或家属提出复印病历时，医护人员应主动告知病历复印的相关规定，并安排医护人员将病历护送至病案室复印。 八、严禁自私将病历资料提供给他人查阅、复制甚至带离病区。
病历管理制度(15篇) 病历管理制度1 一、医院病案管理小组负责全院病历（门诊、住院）的质量管理工作。严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。 二、门诊和住院病人应有完整的病历。门诊病历未建档的`，由患者保管；已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。 三、病历的日常管理制度 1、由病案管理员负责管理住院病历资料。 2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。 3、住院病历不外借。 4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。 5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 6、严守病历资料保密制度。 7、住院病历原则上要永久保存。 四、病历借阅制度 1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。 2、病历只限本院医生在本院内查阅。 3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。 4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。 病历管理制度2 一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行 二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。 三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处
四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的.患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。 病历管理制度3 1.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历 2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下： 1、临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单 2、长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结 3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中 4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时） 5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中 6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。 7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上 8.所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目
医院病历管理制度 为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定(2022 年版》等法律法规，结合我院实际情况制定我院病历管理制度： 一、病历保存管理 1、患者住院期间，病历由病区负责保管。 2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。 3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。 4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。 5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案惟一及永久性的编号。 6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少 15 年。住院病历保存不于少 30 年，涉及患者个人隐私的内容应按照像关法律法规予以保密。 7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。 二、病历书写 医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术允许书、麻醉允许书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情允许书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术允许书、麻醉允许书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情允许书、特殊检查(特殊治疗)允许书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。 三、病历归档管理 1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，3 日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定赋予处罚。 2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。 3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订
病历规范管理制度 病历是医生记录患者疾病信息、诊断治疗过程及效果的重要文件，对于医疗机构的管理和患者的诊疗安全至关重要。为了确保病历的准确、完整和规范，制定病历规范管理制度是非常必要的。本文将介绍病历规范管理制度的相关内容和重要性。 一、病历规范格式 病历应当按照固定的格式进行书写，以确保信息的清晰和传达的准确。通常的病历格式包括以下几个方面： 1. 病案首页：记录患者的个人基本信息、入院时间、住院号等重要信息。 2. 门诊病历或者住院病历首页：包括病史摘要、体格检查、辅助检查等内容。 3. 诊断意见：详细描述医生对患者病情的判断和诊断结果。 4. 治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、康复护理等内容。 5. 随访记录：如果患者需要随访，则需要在病历中记录每次随访的时间、随访内容和结果。 二、病历信息的准确性和完整性 准确和完整的病历信息对于医生判断患者疾病状况和选择合适的治疗方案至关重要。为了提高病历信息的准确性和完整性，制定以下管理制度是必要的：
1. 医生责任：医生有责任确保病历中的信息准确可靠，要仔细填写 病历各项信息，包括患者的病史、过敏史、用药情况等。 2. 审核制度：病历应该设置审核制度，由专业人员对病历的内容进 行审核，确保信息的准确性和规范性。 3. 修改规定：对于病历的修改，应该有明确的规定，修改的内容要 与原始病历进行明确标注，以便追溯和核实。 4. 签名规定：对于病历中涉及到重要诊断、治疗等决策的内容，医 生应该在病历上签名，并记录日期和时间。 三、病历保密原则 对于患者的病历信息，医疗机构和医生有保密的责任。为了确保病 历信息不被未经授权的人员获取，应该制定以下管理制度： 1. 保密意识：医疗机构应该对医生和相关人员进行保密意识的培养，确保他们明白保护病历信息的重要性。 2. 访问权限：医疗机构应该设立病历访问权限，只有经过授权的人 员才能查看和获取病历信息。 3. 信息安全：医疗机构需要采取相应的技术手段，确保病历信息的 安全存储和传输，防止未授权的泄露。 四、病历文件的保存和归档
病历管理制度 病历管理制度是为了维护医患双方合法权益、保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。 病历记录应使用碳素墨水书写，门(急)诊病历和需复写的 资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。医生应签全名，字迹清晰可辨，否则视为未签字。 各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。病历一律用中文书写，通用的外文编写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。诊断及手术名称应按照国际疾病分类标准填写。 度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。日期和时间应写作：例如2010.09.05.17：20.病历的每页均应
填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 门诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊病历封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门诊病历封面内容包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、工作单位或住址、药物过敏史、血型等项目。 初诊病历应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征，必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、治疗处理意见和医师签名等。三次不能确诊应在患者第三次就诊时提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及下一步诊治计划，以便复诊时参考。 各种化验单、检查单的姓名、年龄、性别、日期及诊断，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不得写“成”字。医生未经亲自诊查患者，不得开具医学证明文书。
病历管理制度 病历管理制度 管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。 为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。 一、日常管理 (一)负责集中管理全院病案。 (二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。 (三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。 (四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。 二、病案保管与供应 1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。 2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。 3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。 4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。 5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。 6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。 7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的， 所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。 8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。 9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改 进办法。 10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。 11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅 手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。 12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出 病案室。 13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。 14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关内容，其 他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。 15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。 16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不 要让病人或其陪护人员携带。 1、病案科病案库由病案室管理人员专人管理，非本科室人员不得擅自进入库房。
病历保管管理制度 病历是指医务人员在诊疗过程中记录患者的病情、诊断及治疗情况 的文书记录。作为医院的重要资料，病历的保管管理对于患者的隐私 保护和医疗质量的提升具有重要意义。为了确保病历的安全性和完整性，医疗机构应建立病历保管管理制度，以下是一个示例。 一、病历保管管理责任部门 医疗机构的病历保管管理工作由医务部门负责，该部门应设立病历 保管专职人员，并定期进行培训，提高其病历保管管理水平。同时， 医务部门需与其他部门保持密切合作，确保病历的及时、准确交接。 二、病历保管场所及设施 1. 病历保管室：医务部门应配备专门的病历保管室，要求设有保密 柜和安全门，并设置监控摄像设备，确保病历的安全保密。 2. 病历保管设备：医务部门应配备足够的保密柜、文件柜、密封袋 等病历保管设备，以及病历打印、复印、缩印等相关设备。 三、病历保管管理操作流程 1. 病历登记：医务部门应为每位患者建立电子病历并进行登记，确 保患者信息的准确性和完整性。同时，要求医务人员签署保密承诺书，明确其对病历保管的责任和义务。
2. 病历归档：医务人员在完成病例诊疗后，应及时将病历归档至保 密柜，并按照患者基本信息、就诊时间等进行分类存放，以方便查找 和维护。 3. 病历借阅：医务人员如需借阅病历，应按照规定程序填写借阅申请，并经过审核批准后方可取阅。同时，医院应定期对病历的借阅情 况进行统计和分析，以确保病历的安全性和完整性。 4. 病历复制：医务部门应配备复印、打印等设备，医务人员如需复 制病历，应填写复制申请，并经过审核批准后方可进行复制。复制后 的病历应加盖医院公章，并按规定程序归档。 5. 病历迁移和销毁：医务部门应定期对已满档的病历进行迁移存档，并建立病历迁移和销毁登记台账。凡涉及病历的销毁必须经过严格审 批程序，并进行数据消除，确保病历信息不被泄露。 四、病历保管管理的风险控制 1. 信息安全保护：医疗机构应建立健全的信息安全管理机制，包括 网络安全、数据加密等措施，确保病历信息不被非法获取和篡改。 2. 人员权限控制：医务部门应设立合理的权限管理制度，对医务人 员的病历访问权限进行设置和控制，以减少病历信息泄露的风险。 3. 定期审计：医疗机构应委托第三方机构对病历保管管理进行定期 审计，发现问题及时整改，并确保病历保管制度的有效性和完善性。 总结：
病历规范管理制度 在学习、工作、生活中，制度起到的作用越来越大，制度对社会 经济、科学技术、文化教育事业的进展，对社会公共秩序的维护，有着 特别紧要的作用。信任很多伙伴都对拟定制度感到特别苦恼吧，这次帅 气的我为您整理了病历规范管理制度【通用4篇】，假如能帮忙到您， 我的一切努力都是值得的。 病历管理制度篇一 一、住院病人病历应由护士上进行管理，护士长不在时由值班护 士负责，医护人员均按管理要求执行 二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一 律签字。 三、病历中各种表格均按次序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必需归还原处 四、病历一般不允许出病区，需要手术、特别检查的患者病历应 由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求次序排 列整齐，送病案室保管。 章病历的封存与启封篇二 第二十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代 理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病 历复制件。 医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人 共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构 签封病历复制件。 第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管。
第二十六条封存后病历的原件可以连续记录和使用。 依照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师依照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。 第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。 病历规范管理制度篇三 1、患者住院期间，病历由病区负责保管。 2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。 3、病案室按档案管理规定妥当保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。 4、各病历保管单位应实行严密保护措施，严防病历丢失。 5、病案室对全部病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 6、门诊病历由病人自我保管，留察看看病历由医院保管，保管不于少15年。住院病历保管不于少30年，涉及患者个人保密的资料应依照相关法律法规予以保密。 7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。 病历管理制度篇四 一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术引导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等实在的病历质控工作。 二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。 三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改看法。
病历管理制度 Ⅰ 目的 通过加强病历管理，持续提升病历质量，保证病历资料及时、客观、真实、准确、完整、规范，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。 Ⅰ 范围 全院各临床、医技及相关职能科室。 Ⅰ 制度 一、病历管理制度指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。 二、病历质控体系 （一）一级病历质控由科室质量与安全管理小组负责，负责本科室病历质量的督导检查与持续改进。科室质量与安全管理小组在患者出院3个工作日内（死亡病历时限设定为5个工作日内）对病历作出科前的终末审核，确认无误后提交病历，同时完成出院病历的质量评价，并定期分析质量缺陷和提出改进措施。
（二）二级病历质控由医务科、护理部、门诊办、病案管理科等行政职能部门有关人员组成，负责对门（急）诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 （三）三级病历质控由病案管理委员会负责，其办公室负责具体病历管理工作，定期审议、制定并组织实施病历质量管理的工作计划、考核指标和质量持续改进方案落实情况；负责对全院病历质量进行督导和评价，提出病历质量持续改进方案；每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 三、科室质量与安全管理小组职责 （一）负责对住院病历进行检查。 （二）按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分。 （三）每月向医务科提交书面科室病历质量管理报告。 四、权限管理 （一）电子病历系统采用可靠的电子签名，医务人员应用身份标识登录病历系统完成各项记录等操作后要及时退出系统，以防他人误用。 （二）操作人员对本人身份标识的使用负责，要妥善保管身份
病历管理制度（精选21篇） 篇1：病历管理制度 （一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病 历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。特殊情景由医务科及时办理。 （二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当 在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。 （三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人 员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。 （四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的'医务人 员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法 手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。 （五）因医疗、科研、需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名 的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。如 必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。 （六）严禁我院医务人员违反规章制度帮忙患者复印或者复制病历的 有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。 （七）病历封存的处理程序： 封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。
篇2：病历管理制度 （一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质 量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入 医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档 病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职 称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一 次全院病历质量的评价。 （二）、贯彻执行部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师 及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 （三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出 院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记
病历管理制度15篇 病历管理制度1 一、监控组织 （一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。 主要职责： 1．负责确立病历质量管理目标； 2．对全院病历质量进行全程监控； 3．对重大病历质量问题进行研究处理； 4．病历质量进行督促检查并提出改进意见； （二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。 主要职责： 1．确立本科室病历质量管理目标 2．对本科室病历质量进行全程监控 3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见 二、病历书写规范 （一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（版）的有关要求。
（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[]8号）文件的相关要求。 三、病历质量控制标准 执行卫生部《病历书写基本规范》（版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（版）中的住院病历质量评价标准。 四、病历质量控制范围： 包括：运行病历、终末病历。 五、病历质量全程监控流程 （一）基础教育质量控制 1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。 2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。 （二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。 病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。 1．严格执行三级医师负责制。 （1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（版）要求书写病历。
医院病历管理制度 •相关推荐 医院病历管理制度 在不断进步的社会中，人们运用到制度的场合不断增多，制度是各种行政法规、章程、制度、公约的总称。相信很多朋友都对拟定制度感到非常苦恼吧，下面是小编为大家整理的医院病历管理制度，希望对大家有所帮助。 医院病历管理制度1 一、基本要求 （一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 （二）医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 （三）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 （四）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 （五）手写的病历文书出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签字。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。打印的医疗文书出现错字时，所在页必须重新打印。上级医务人员应在规定时限内审查修改下级医务人员书写的病历资料。 （六）病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签字。实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。 （七）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 （八）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法
定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 二、门（急）诊病历书写的基本要求 （一）要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯或工作单位或住所由患者或患者家属在挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记录于病历上，由医师书写签字。 （二）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样。 （三）每次诊察，均应当填写日期，急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 （四）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 （五）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 （六）请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 （七）被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 （八）门（急）诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 （九）门（急）诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。 三、住院病历书写的基本要求 （一）住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容
医院病历管理制度（通用） 为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的 合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗 机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责 任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度： 一、病历保存管理 1、患者住院期间，病历由病区负责保管。 2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。 3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水 工作，确保病历安全。 4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。 5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档 案唯一及永久性的编号。 6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于 少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相 关法律法规予以保密。 7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。 二、病历书写 医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，
各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为 提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、 病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视 记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血某某某知情同意书、特殊检查（特殊某某某）同意书、会诊记录、病 危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病 程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、 手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视 记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血某 某某知情同意书、特殊检查（特殊某某某）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 三、病历归档管理 1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，科 主任签字7日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关 规定给予处罚。 2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当 面签收。
病历规范管理制度 为保障医疗工作的顺利开展，病历的规范管理是非常重要的。因此，我们制定了以下的病历规范管理制度，以供大家参考。希望大家遵守这些规定，更好地完成我们的医疗工作。 一、管理要求 1.1 病历是医院开展医疗工作和保障医疗质量的基础。一切医务人员在从事临床工作中，必须认真书写病历，确保内容准确、完整、规范。 1.2 病历应规范统一管理。医院应制定完善的病历管理制度和标准，建立与之相配套的管理机构，并明确各个责任部门及人员的职责和工作内容。 1.3 病历应负有单独的责任人。医生负责书写病程记录、病历首页和其他病历内容。医院应建立病历质量控制机构，监督病历质量，定期对病历开展质量评估。 二、书写规范
2.1 病历应该按照医学常识和语言风格书写，确保病历的易读 性和准确性。 2.2 病历中应包括病史、体检、辅助检查、诊断、治疗等内容。其中病史应详细记录疾病发生、病程、病情变化等情况。 2.3 病历中涉及到的专业术语应该规范使用，必要时应该解释 清楚其含义。数字和符号应该书写清楚，不要出现歧义。 三、归档管理 3.1 病历应按期归档，长度不得低于十年。病历应根据患者病 历编号进行存档，保证归档和检索的方便性和准确性。 3.2 病历室应该设有负责记录和管理病历的人员，经过培训具 备管理和防火措施等相关知识。 3.3 病历只能在医学工作和管理中使用，不得在其他方面露出。如发生泄露、伪造、篡改等行为均需承担相应的法律责任。
四、保密要求 4.1 病历是患者的隐私，任何人都不得随意浏览或复印病历。 必须经过医务人员合法授权后方可浏览。 4.2 医务人员在病历书写和处理过程中，要牢记医疗保密制度，保守患者的隐私和秘密不得随意透露，更不得擅自利用。 4.3 医院应该建立保密管理制度，设立保密责任人，每年进行 保密审核，对于保密教育不到位，保密法规执行不到位，保密事 件处理不当等问题，进行批评教育，进一步强化医疗保密意识。 五、附则 5.1 病历管理制度应每年进行调整或修改。病历管理制度、课 本和制度进行修改时，应该设立制度责任人进行编制和参数管理，并通过适用性调查与标准化培训，将各制度事项落实到位。
病历管理制度(6篇) 病历管理制度1 为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（2023年版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度： 一、病历保存管理 1、患者住院期间，病历由病区负责保管。 2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。 3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。 4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。 5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。 7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。 二、病历书写 医师按照*《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科
室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。 1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 三、病历归档管理 1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，3日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。 2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。 3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修
医院病历管理制度 1、门、急诊病例必须有连续的页码，由患者自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急救中心负责保管。 2、患者住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病历应保持整洁、排列有序、符合要求。科室应对住院病历严格管理，严禁患者翻阅、隐匿、销毁、抢夺、窃取；严防丢失、损毁。未经批准，住院病历不允许查询或复印、复制。 3、患者出院后的病历由病案室负责保管，原则上永久保存，至少不低于30年。教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或者医疗事故处理终结后病历单列保存。 4、住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。 5、病历在科室、医保办和病案室的流动过程中，应严格签收制度。 6、住院病历、急诊留观病历隐医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应有科室指定专人负责携带和保管。 7、病历借阅： ⑴除涉及患者实施医疗活动的医务人员及开展科研教学的相关人员外，其他任何机构和个人不得擅自借阅患者的
住院病历。 ⑵借阅病历需经医务科批准，病案室备案。本院正式医务人员一次借阅不得超过50份；进修生经上级医师同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不得超过20天。 （3）借阅者应爱护病案，确保病案的完整。任何人不得在原始病案资料上涂改、标注，或污损、撕毁、遗失病历。不得私自复印，不得超越借阅的目的，不得进行与医疗无关的商业行为。丢失病案者将视情节给予经济和行政处罚。 （4）本院医师调离，归还全部所借病案后方能办理离院手续。 8、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）： （1）下列人员和机构可以申请复印或者复制《医疗事故处理办法》规定的病历资料： ①患者本人或者代理人； ②死亡患者近亲属或者代理人 ③保险机构、律师事务所； ④公检法部门。 （2）受理申请时申请人应当按照下列要求提供有关证明材料： ①申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明。
医疗机构病历管理制度 一、制度背景 医疗机构是为了提供优质和安全的医疗服务而存在的，而病历是医疗过程中的重要文件，记录着患者的病情和治疗过程。为了更好地管理和保护病历信息，确保医疗质量和患者隐私的安全，医疗机构需要建立病历管理制度。 二、病历管理原则 1.合法合规原则 病历管理必须遵守国家法律法规和相关政策文件，确保合法合规。医疗机构要严格按照有关规定保存和使用病历信息，不得任意泄露或篡改病历内容。 2.完整准确原则 医疗机构应确保病历的完整性和准确性，记录医务人员在患者照顾过程中的重要信息，包括病史、体格检查、诊断、治疗方案等。病历内容应符合医学知识和规范，并经过医生签名确认。 3.保密原则 病历包含患者的个人信息和隐私，医疗机构必须采取措施确保病历的保密性。只有经过授权的医务人员才能查阅病历，并严禁将病历信息外传。 4.科学性原则
病历应规范、清晰地记录患者的病情和治疗过程，医疗机构应根据 现代医学科学发展要求，建立科学化的信息记录体系，以方便医务人 员疾病的分析、研究和互通交流。 三、病历管理流程 1.病历书写 医务人员在对患者进行诊疗时，需认真书写病历。病历应包括基本 信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药情 况和医嘱等内容。每一次就诊都应书写完整且具体。 2.病历归档 医疗机构应对病历进行归档管理，设计合理的分类标准和归档流程，确保病历的安全和易于查阅。归档过程中，还需保证病历的密封性， 以防止病历内容被人员非法篡改。 3.病历查询 医务人员在需要查询病历时，应填写查询申请，并提交相关部门进 行审核和批准。只有经过授权的人员才能进行病历查询，并记录查询 记录，确保查询的合法性和安全性。 4.病历借阅 病历借阅需经过相关审批程序，借阅人需填写借阅申请，说明借阅 的目的和时间，并由相关负责人审核后才能借出病历。借阅期满后， 借阅人应及时归还，并将借阅目的和使用情况进行记录。