护理不良事件案例分析2 (2)

用药
1. 2010年6月29日上午， 某医院一名护士在给病人挂盐水时 ，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院 积极救治，但病人还是不治而亡。
2. 2010年5月24日，市某医院医护人员没有按照规定进行查对 ，为17例麻疹患儿输入了过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液” ，后被患儿家属发现。
护 理 不 良 事 件 分 级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察 及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临 床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级 别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
国家患者安全机构ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳ afetyＡgency）为患者安全性事件的分级：
１无：没有伤害。 ２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性 事件，以及导致轻度损害。 ３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件， 以及结果显著但没有永久性损害。 ４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 ５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。
3. 医生下临时医嘱氯吡格雷片75mg一次给服患者。服药护士领 回药（75mg/片））后放在药盘，有护士好心把药品倒入科室备 用药品瓶内（原瓶25mg／片）。氯吡格雷片有规格25mg/片和 75mg/片，执行护士凭以往印象，从备用药瓶中把75mg/片规格 的药当做25mg/片发给患者3片，致患者超量服用225mg。
用药
4. 妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生再次查房时发现 血压仍然很高，询问才知患者未服药。
5. 医生下医嘱卡托普利25mg(分两次口服)，护士一次性 把卡托普利25mg给服患者。
6. 医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg，护士为患儿输入了2支 。（注射用氨茶碱，常规剂量为0.25g/支，患儿超10倍剂量 使用）
伤 应 书不良 生单 运
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室 事件 独操 安
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Βιβλιοθήκη Baidu
作
全
良
事
件
7
3
4
1
1
2010
4
2
6
3
3
2
2011
10
3
4
3
3
1
1
1
1
1
1
3
2012
41
22
30
3
39
23
1
1
1
护理不良事件监测指标分类
护理不良事件监测指标分类
护理不良事件按照原因分类
沟通不良 违反制度规程 评估不足 资质和能力问题 管理和流程问题 疾病问题 环境安全 仪器设备
3.护士从输液侧肢体为患者抽血，导致检查结果不准确。
4.查房发现，监护血压的患者，护士把血压袖带反扎，每15min测一 次，气囊端朝上并绕脖子后连接监护仪，并且袖带扎于留置针输液侧 上肢，查看时，穿刺处已外渗肿胀。
护理
5.一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡。
6. 某科5月8日新进1名患者，医嘱给予吸氧，护理组长安排护生给 病人吸氧，患者吸氧5分钟后，自述胸闷，组长立即给予拔掉吸氧管 ，并告知患者重新更换湿化瓶，回到处置室打开湿化瓶闻到有气味， 立即询问护生在哪取的湿化液，护生拿出后发现是灌肠用的水合氯醛 ，立即给患者更换湿化瓶及湿化液，吸氧5分钟后患者症状缓解，未 诉不适，患者及家属未提出异议。
输血
失血性休克患者（0型）申请输血，护士到血库核对取血 900ml（其中有一袋200mlB型血）,回到手术室与麻师再 次核对，但只核对血袋上的条码，加入第二袋血时，手术 完毕送回科室，15分钟后，病房护士发现血尿，立即停止 输血，发现血型输错。
护理
1.护士为气管切开患者，给予鼻导管吸氧。
2.长期血透患者摔伤致脑外伤神志不清，医生交代右侧上肢不能测血 压和输液。护士因患者烦躁给予约束带约束双上肢，致动静脉吻合瘘 堵塞。
我院2009年----2012年护理不良事件分级
年份
0级
2009
2010
2011
2012
28
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
Ⅴ级
Ⅵ级
5
11
5
9
4
12
14
3
1
80
20
2
1
我院2009年----2012年护理不良事件分类
年份
2009
用 治疗 护 药 标 液 压 跌 管 自 烫伤 灼 供 护理文 实习 转
药 错误 理 敏 本 体 疮 倒 道 杀
护理不良事件案例分析 及对策
我们应以客观眼看世界，看问题！
护理不良事件
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害，延长了 病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。
国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损伤，在诊 疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人 痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠 床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
对护理不良事件防范意识的强弱在一定 程度上影响护理不良事件的发生
急躁、过分自信等心理状态是护理不良事 件发生的影响因素。
惯性思维以及片段性的思考问题等思维状 态有可能导致不良事件的发生。
责任心不强、对核对制度及操作规程的执 行力度不够，是护理不良事件发生的重要因 素。
临床知识的欠缺可能导致护士对疾病的 观察不到位，技术水平低下会致操作不当。
护理
7、某患者11月12日因“腹痛1天”进院，于11月14日09时45分死亡。患 者进院后遵医嘱给予抑酸、抑制胰腺外分泌、降压、抗感染等治疗。13日9 时主任查房患者出现短暂上腹轻度不适及出汗，测血压200/110mmHg， 并行床旁心电图检查，未见异常，请心内二科会诊，建议行上腹增强CT及 腹部核磁检查，管床医生开具腹部血管核磁检查单，交付病人家属，嘱其待 血压降至理想范围内后做核磁检查，13日21时患者服“柴芍承气汤”后诉 腹部不适，值班医师查看患者，考虑服中药后胃肠道反应，无需特殊治疗。 于11月14日8时6分患者忽然猝死，家属不能接受现实，对死因有异议，要 求查看监控录像，发现后夜班对一级护理病人有两次未执行每小时巡视一次 并有睡觉现象，后夜共巡视约九次。
治疗
1、某科患者行“下腔静脉滤网植进并左下肢溶栓管植进术”，术后医 嘱开：0.9%N-S+尿激酶20万u.10ml/h 泵进.中断3h,医生意思是由 左下肢溶栓管泵进，但未交代清楚，护士按常规由静脉泵进，一周后 行“左股静脉造影术”发现泵进方式有误，只好重新置管造影。
2、医生医嘱为复方氯化钠500ml静滴，A班护士摆液体为复方氨基酸 250ml，输液标签贴在名称上，P班护士所带实习护士把复方氨基酸 250ml加给患者。患者家属发现输液卡上是500ml，为何输的液体是 250ml?