临床检验评审标准
一、核心条款
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准。
二、评审表述式
评审实行百分制
二、检验科
1）持证上岗：卫生技术人员持证上岗，执行准入制度，试用期间人员不在评价范围内。
卫生技术人员占总人数的比重不低于90%。
2）核查卫生部《临床检验操作规程》及实验室管理制度与标准、常规检查项目、临床检验
质控项目合质控物。检验科已开展业务50项。
3）开展检验业务：
1.血常规，嗜酸性粒细胞计数、红细胞沉降率检查、ABO血型鉴定；血小板计数，出凝血时间测定，血糖测定，抗O试验。
2.尿液一般性状检查，尿常规十项检验，尿早孕试验，尿液显微镜检查。
3.粪便常规检验，隐血检验。
4.血清常规酶学检查，血清胆红素代谢功能检查
5.乙肝五项检验
6.血清钾、钠、氯测定。
4）遵守医务人员医德规范，开展医德教育和上岗前教育；工作人员衣帽整齐，上岗着工作
衣帽，佩上岗牌，个人卫生良好，举止文明。
评审标准评价要点
3.1
检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。
2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关
部门标准和准入范围。
3.检验收费经过物价部门核准。
4. 职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。
3.2有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。
3.2.1
有实验室安全管理制度和流程。1.检验科主任为实验室安全责任人。
2.有实验室安全管理制度和流程。
3.保存完整的安全记录。
4.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。
3.2.2有消防安全保障。 1.建立易燃、易爆物品的储存使用制度。
2.设置专门的储藏柜，指定专门人员负责实
验室的消防安全。定期检查灭火器的有效期。
3.保持安全通道畅通。
3.2.3
实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。1.制订各种传染病职业暴露后应急预案。
2.相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。
3. 对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。
3.2.4
实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。1.制订针对不同情况的消毒措施并实施。
2.定期监控各种消毒用品的有效性。
3.有标本溢洒处理流程。
4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。
3.2.5
实验室废弃物、废水的处置符合要求。1.依据相关法律法规要求制定实验室废弃
物、废水的处理流程并落实。
2. 有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。
3. 实验室废弃物、废水处理登记资料完整，
处理规范，无污染事件发生
3.2.6 1.仪器使用记录表。
仪器使用及冰箱温度的记录。
2.冰箱温度纪录表。
3.3
有明确的临床检验专业技术人员资质要求。1.医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。
2.生化分析仪操作人员经过考核后，持证上岗。
3.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
3.4.1
保证每一项检验结果的准确性，检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。检验报告格式规范、统一1.实验室应采用量值溯源，充分保证每一
项检验结果的准确性。
2.定期评估检验结果的报告时间。
3.临检常规项目≤30分钟出报告。
4.生化、免疫常规项目≤2个工作日出报告。
5.时限符合率≥90%
6. 检验报告单格式规范、统一，有书写制度。
7. 检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。
3.4.2
实验室与临床建立有效的沟通方式。1.实验室与临床建立有效沟通机制，通过多
种形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床咨询。
3.5
常规开展室内质控。1.室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同
标本类型。
2.保证每检测批次至少有1次室内质控结果。
3.制定实验室室内质控规则。
4.室内质控报告有负责人签字。
5.室内质控重点项目：
（1）临床化学、免疫学、血液学试验的质
量控制流程。
（2）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。
6.定期评估室内质控各项参数及失控率。
7.有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施.
8. 根据失控原因分析，持续改进检验质量。
根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
为医务人员提供符合国家标准的消毒与
防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分
级防护的规定，防护措施适宜。
2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家
医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。
3.凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。
4.有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并
组织演练。
5.有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，
并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。
6.有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。
7.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%。
8对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。1.按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗
废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。
2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。
3.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人
员知晓相关规定并能严格遵照执行。
4. 医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。
