椎管内麻醉常见并发症的预防及处理

4
肾上腺素的不良反应
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3 穿刺与置管相关并发症
1 椎管内血肿 2 出血 3 感染 4 硬膜穿破后头痛 5 神经机械性损伤 6 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 7 导管折断或打结 8 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等
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椎管内麻醉常见并发症处理
1、严重低血压
麻醉后低血压的定义为：低于术前基础值30%或 收缩压绝对值低于90mmHg。
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4、神经损伤
主要原因还是与直接穿刺置管损伤，药物 毒性损伤，硬膜外血肿和脊髓神经缺血有 关。
主要表现为单侧肢体的感觉和运动障碍， 出现的症状包括：单侧下肢麻木，单侧的 小腿，足部，臀部或腰背部一处或多处出 现麻木、疼痛，感觉异常，下肢无力，行 走困难，关节运动受限和排尿排便障碍等 。其中以麻木、疼痛和感觉异常的脊神经 后根损伤症状为多。
硬膜外腔 充填法
➢最有效的方法，适用于严重的症状不缓解的病例。其有效率达90% 以上，如无效可重复一次
➢方法：在硬膜穿破的节段或下一个节段注入无菌自体血10～20ml
➢一般于硬膜穿破后36～48小时应用，其应用要慎重，不建议预防 性应用此方法。
➢注射时如发生后背疼痛应停止注射
➢硬膜外腔充填法应用后应防治继发的感染，禁用于凝血疾病和有 菌血症风险的发热患者，目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者
国内外大量临床实践证明，椎管内麻醉前注入一 定量晶体液或胶体液可减少麻醉后低血压的发生 率，因此椎管内麻醉时必须补充足够的液体应视 为常规。
对于高血压、冠心病的病人实施椎管内麻醉时发 生血压下降，如果病人心率不低于60次/分，提升 血压应用去甲肾上腺素或苯肾上腺素为主，尽量 避免使用麻黄素与多巴胺。
处理： ①立即停止用药；②呼吸道维护和管理： 吸氧，面罩加压给氧，气管插管人工呼吸；③控 制惊厥、抽搐，防止发生意外：可静脉应用安定 0.1~0.2
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预防：
不要超过局麻药一次限量
局麻药
阻滞方法
普鲁卡因
局部阻滞
丁卡因
表面麻醉
神经阻滞
利多卡因
表面麻醉
神经阻滞
局部浸润
布比卡因
神经阻滞
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Vandam和Dripps对8460例接受腰麻的病人的头 痛持续时间进行随访，有72%的病人头痛在7天 内缓解。PDPHA的其他伴随症状还有恶心、呕吐 、视觉障碍、听觉改变、骨骼肌症状（颈部强直 、肩痛）等。Vandam和Dripps认为视觉障碍的 主要原因是外展神经麻痹，Lybecker观察到 PDPHA患者中视觉障碍的发生率为14%，原因是 眼球的运动神经(第III、IV和VI对颅神经)出现暂时 性麻痹而引起眼肌功能障碍。听力损害主要是低 频范围，可能因为脑脊液流失使压力下降，这种 压力改变传导至内耳使内耳的淋巴液失平衡引起 。
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椎管内麻Fra Baidu bibliotek阻滞失败的原因
1. 麻醉选择欠妥
2. 操作不当
2. 脊柱畸形 间隙狭窄 韧带 3. 体位、定位、 操作失误，
钙化 过度肥胖
4. 损伤血管、神经、穿破硬膜，
3. 过去已多次穿刺
5. 置管困难导管误入静脉、椎间
4. 对手术部位范围估计不
孔、蛛网膜下腔导管脱出、扭
准
折、受压、阻塞，
5. 不能完全消除牵拉反射 6. 硬膜外腔内注入过多气体、液
手术对肌松要求高
体，
6. 不能耐受此方法
3. 管理不佳
7. 患者不能合作
4. 局麻药选择、使用不当
8. 有药物过敏 高敏反应者 5. 给药方式不当
6. 辅助用药不当
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腰-硬联合阻滞的特点
1. 神经阻滞充分，作用时间不受限制 2. 局麻药用量小，中毒反应发生率低 3. 头痛发生率低，可行硬膜外镇痛 4. “不接触”技术可避免无菌性蛛网膜炎等
椎管内麻醉常见并发症 的预防及处理
陈晶
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椎管内麻醉定义
椎管内麻醉是将局麻药注入椎管内的不同腔隙从而使脊神 经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞 麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种，后者包括骶管阻滞。
椎管内麻醉并发症定义
指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反应、毒 性作用以及技术操作给机体带来的不良影响。
Ⅲ、高位硬膜穿破的几率也较低位要高。 硬膜穿破的后果主要是脑脊液外漏所引起的，
国际头痛协会对PDPHA的定义是:在腰穿以后7天 内出现头痛并在14天后消失。直立位15min内头 痛加剧，平卧后30min内消失或缓解。疼痛一般 发生于前额部和枕部。头痛发生的时间一般在2天 内，也有约25%的病例在3天后出现。
左旋布比卡因 神经阻滞
罗哌卡因
神经阻滞
注药前回吸
避免反复穿刺
限量 1000 mg
40 mg 80 mg 100 mg 400 mg 400 mg 150 mg 150 mg 250 mg
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3、硬膜穿破后头痛(PDPHA)
Ⅰ、麻醉操作技术因素仍是穿破硬膜的主要原因 ，
Ⅱ、有硬膜外麻醉史和硬膜外腔的结构异常也是 穿破硬膜的常见原因,特别对于脊柱畸形和椎管内 粘连的病人更易发生，
治疗方法：低颅压性头痛，绝对卧床，静脉补液 ，早期进食和饮水。必要时给予激素、镇静、镇 痛药辅以针炙、中药治疗等。
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等待自行 缓解
药物治疗
硬膜穿破后头痛的治疗
许多硬膜穿破后头痛，特别是轻度到中度的病例，未经处理会自行 缓解
药物治疗有一定的作用，特别对中度到重度等待自行缓解的病例常 用咖啡因250mg静脉,或300mg口服，需反复给药口服醋氮酰胺（ Diamox）250毫克，每日3次，连续3日；
并发症
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椎管内麻醉并发症
1 椎管内阻滞相关并发症 2 药物毒性相关并发症 3 穿刺置管相关并发症
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1 椎管内阻滞相关并发症
1
心血管系统并发症
2
呼吸系统并发症
3
全脊髓麻醉
4
异常广泛的脊神经阻滞
5
恶心呕吐
6
尿潴留
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2 药物毒性相关并发症
1 局麻药的全身毒性反应 2 马尾综合征
3
短暂神经症（TNS）
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2、局麻药的全身毒性反应
原因：一次用量相对或绝对过大、药物作用部位 血管丰富或误入血管是主要原因，年老、体弱等 是易发因素。
轻度：嗜睡眩晕、多语、寒战、惊恐不安、定向 障碍、HR增快，短时可自性恢复。重度：神志丧 失，面部及四肢肌震颤，惊厥，BP升高、HR增 快，呼吸困难，缺氧，继而心肌抑制BP下降、 HR减慢，甚至心跳呼吸骤停呼吸循环衰竭致死。