危险化学品经营许可证申请表

WORD格式可以任意编辑危险化学品经营

许可证申请表

申请企业

经办人

联系电话

填表日期

贵阳市安全生产监督管理局制

企业名称

注册地址

联系电话传真邮政编码

企业网址

电子信箱

企业类型

非法人类

别

分公司□办事机构□

特别类型个体工商户□百货商店（场）□

经济性质全民所有制□集体所有制□私有制□

主管单位

登记机关

法定代表

人

主管负责人

职工人数技术管

理人数

安全管

理人数

注册资本固定资产

上年销售

额

地址

经营场所

产权自有□租赁□承包□

地址

储存设施建筑结构储存能力

产权自有□租赁□承包□

主要管理

制度名称

主要消防安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注

申请经营危险化学品范围剧毒化学品易制爆危险化学品成品油其他危险化学品

品名用途品名用途品名用途品名用途

申请经营方式批发□零售□化工企业外设销售网点□

经营单位法人代表或负责人签字：

年月日（经营单位盖章）

年月日

处室（科室）审批意见

负责人：年月日

发证机关审批意见：

（公章）负责人：年月日

许可经营危险化学品范围

剧毒化学品易制爆危险化学品成品油其他危险化学品

品名用途品名用途品名用途品名用途

批准经营方式批发□零售□化工企业外设销售网点□

发证日期年月日

有效期年月日至年月日

登记编号