脑出血疑难病例讨论

护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。 保持床铺平整、 清洁，按时翻身、干燥、
拍背，一般每 2小时 1 次，必要时每 1 小 时 1 次，预防压疮和肺部感染。
一般护理
保持肢体功能位，尽早对瘫痪肢体给予被动活 动。
高热、昏迷和鼻饲患者，做好患者的皮肤护理、 口腔护理及生活护理，并保持大便通畅，预防 并发症。
术后予以止血、降颅压、预防感染等治疗。
病情汇报
辅查：头颅CT示:脑室内出血。
诊疗经过：患者入院后予吸氧、心电监护，脱水降颅内 压，营养脑组织等对症处理，经我科会诊，转入我科。 急诊在全麻下行脑室外引流术。术后予以止血、降颅压 、预防感染等治疗。 目前情况：患者神志昏睡-浅昏迷，双侧瞳孔等大形圆 ，直径约0.25cm,对光反射迟钝。双侧脑室外引流管在 位通畅。疼痛刺激四肢可见活动。 目前诊断：1、脑室内出血 2、脑积水
术后并发症的观察与护理
1. 颅内感染
侧脑室引流是造成脑室感染的途径之一，多因 消毒不严格或脑室持续引流过久引起。医护人 员在操作时应戴手套帽子及口罩，洗手，必要 时戴无菌手套。严密观察伤口敷料是否干燥， 有无渗血渗液。如有渗出及时更换，保持引流 管通畅，严防逆行感染，搬动病人时或者外出 检查时应夹闭引流管，防止引流液逆流。消毒 穿刺点，每日 1次，保持病室清洁，遵医嘱用 抗生素抗头部感染，引流时间最多不超过 7d。
引流管的护理
4 脑室持续引流中的故障处理 ： 防止引流管曲折，应随时检查并保持引流管位
置正确，尤其在翻身或进行各项护理操作后均 应仔细检查，如发现曲折应及时纠正。 防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物 阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在 严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。
引流管的护理
防止引流管脱出是脑室引流成功的关键，对于 清醒者应向其解释与指导取得合作，对于意识 障碍者可用约束带在其胸部或四肢适当加以约 束。引流管穿出头皮堵塞处要用缝线固定且松 紧适宜，过紧会影响引流，过松则易脱出。局 部覆盖的敷料也应用胶布牢靠固定，勿将引流 管固定在床头，以免头部转动时引流管拔出。 一旦引流管脱出切不可将其插回脑室内，应立 即用无菌敷料覆盖创口并协助医生处理。
诊疗计划：予以康复科护理常规，一级护理， 吸氧、吸痰，流质饮食，测血压，予以甘 油果糖针、甘露醇针降低颅内水肿，营养 神经，抗癫痫等内科对症处理，密切观察 患者生命体征变化。
护理要点
病人体温正常，血常规等多项检查结果正常。 护理措施：1.严格执行无菌操作2.口腔护3.
保持外阴部清洁，定期更换引流袋4.q2h 翻身叩背，及时清除呼吸道分泌物，预防 坠积性肺炎发生
对脑干出血优于CT，病程4～5 w后不能辨 认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区 别陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管畸 形的流空现象。MRI较CT 更易发现血管畸 形，血管瘤及肿瘤等出血原因。
辅助检查
3.数字减影脑血管造影（DSA） 怀疑脑血管畸形，Moyamaya病、血管炎
等可行DSA检查，尤其是血压正常的年轻 患者应考虑以查明病因，预防复发。
术后并发症的观察与护理
2. 头痛
颅内压增高（颅内再出血、引流管阻塞所致）引 起头痛、喷射性呕吐、神志障碍加重。
引流时间过长致低颅压引起头痛：观察表情及生 命体征，有无恶心呕吐，有无强迫体位，如异常 及时通知医生，保持脑室引流袋正常位置，防止 脑脊液过度引流，造成低颅内压。腰穿后去枕平 卧 6h，防止头痛。更换引流袋和调节引流袋高 度时应避免大幅度升降，以防引起颅内压较大波 动。解释疼痛原因，制定减轻疼痛的措施，并教 会患者按摩法，分散患者的注意力，如听音乐、 深呼吸，保持病室安静。
病情汇报
患者XXX,女,53岁,因“突发意识障碍3+小时”于2015 年5月5日10：20入院。 入院前3+小时，患者无明显诱因突发意识障碍，呼之不 应，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无耳鸣，无大小便 失禁，无四肢抽搐、口吐白沫等不适，无腹痛、腹泻， 无高热、寒战，无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难， 无双下肢水肿，院外未经治疗，于今日急诊入我院，急 诊头颅CT提示：脑室内出血。为进一步治疗，门诊以 “急性脑出血”收住我院神外科。患者入院后予吸氧、 心电监护，脱水降颅内压，营养脑组织等对症处理，经 我科会诊，转入我科。急诊在全麻下行脑室外引流术。
引流管的护理
3 详细观察引流液的量、颜色及引流速度 正常脑脊液的分泌量是0.3mL/min，每24小时分 泌400-500mL。在颅内有继发感染、出血及脑脊 液吸收功能下降或循环受阻时其引流量将增加。 因此必须每24小时测量一次并准确详细记录于 病历中行对比，发现异常应及时报告医生处理。 正常脑脊液是无色、亮、透明的，若脑室内出 血或正常脑室手术后，脑脊液可呈血性但此颜 色应逐渐变浅至清亮。若引流液的血性程度突 然增高，且速度明显加快，可能为再出血。
术后并发症的观察与护理
3. 尿路感染 脑室出血患者小便大多不能自理，需留置导尿， 而导尿管本身破坏尿道局部防御功能，容易导致 尿路感染，所以在脑室引流病人中，尽量缩短留 置导尿管的时间。导尿操作过程严格执行无菌技 术，插尿管时要动作轻柔，选择粗细合适的尿管， 避免尿道损伤。保持尿管通畅，及时观察尿色、 尿量。做好会阴部护理。
引流管的护理
2 严密观察引流管是否通畅 当引流不畅或阻塞时，可用生理盐水5mL冲洗， 动作要轻柔，冲洗时注入量与抽出量一定要相 等，并可注入尿激酶2万U以利于血块溶解，并 做好记录；或用手轻轻向外挤压，或用注射器 回抽。穿刺处无菌纱布及引流袋应每天更换1次， 更换前先将引流管夹闭，以免管腔内脑室液逆 流入脑室。引流管在末端用络合碘或75%酒精消 毒后再接引流袋 引流管结合部用无菌纱布包裹， 更换时应严格无菌操作，防止细菌沿管道侵入 脑室，引起脑室感染。
一例脑出血疑难病例讨论
讨论点
病情观察要点 护理安全防范措施
定义
脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动 脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。 占全部脑卒中20～30℅，本病好发于50～ 65岁，男女发病率相近，年青人患高血压 可并发脑出血出血。主要临床特征为突然 发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障 碍。
病因
大约半数是因高血压所致，以高血压合并 小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉 粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、 脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血 管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗 等。
临床表现
多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病 率高。多在体力活动或精神激动时发病。 急性期表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减 弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小 便失禁等。发病时血压升高170/110 mmHg （23.9/14.6kPa）以上，多数患者脑膜刺 激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底 可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。 幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏 斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、 高热、去大脑强直、瞳孔缩小或扩大。
治疗
3.控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后 脑水肿在48 h达高峰，3～5 d后逐渐消退， 可持续2～3 w或更长。脑水肿可使颅内压 增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡 率及功能恢复的主要因素，可采取下列措 施：（1）头部降温（2）适度换气：利用 人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。 （3）脱水剂：甘露醇,甘油果糖,或加速 尿交替使用，激素或人血白蛋白。
护理要点
保持大便通畅 护理措施：①协助患者进行腹部按摩，辅助肠蠕
动，促进排便②遵医嘱使用软化剂和缓泻剂， 如开塞露，大黄粉等③遵医嘱予生理盐水灌肠
谢谢
辅助检查
1.CT检查 是临床确诊脑出血的首选检查。发病后
即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀 高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、 大小、形态，是否破人脑室、血肿周围有 无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位 和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治 疗。
辅助检查
2.MRI检查 急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，
护理要点
病人住院期间皮肤完整 护理措施：①协助病人q2h翻身，建立翻身
卡并进行床头交接班，避免拖、拉、拍等 动作，防止擦伤②观察骨骼突出部位的受 压情况③使用保护性措施，如气垫床④生 活护理，及时更换湿的床单和衣服，保持 床铺平整清洁干燥，无渣屑，避免局部刺 激患者，定时更换置管处敷料⑤遵医嘱予 静脉营养，增强免疫力。
治疗
1.保持病室安静，卧床休息，减少探视。 严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命 体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道 通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌 物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，间 断给氧，痰多不易吸出时立即气管切开。
治疗
2.保持水、电解质平衡和营养。病后每日 入液量可按尿量＋500 ml计算，如有高热、 多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维 持中心静脉压5～12 cmH20，防止低钠血 症，以免加重脑水肿。
体温过高（＞38.5℃）应给予头戴冰帽、 枕凉 水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑 代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。
一般护理
2 严密观察生命体征变化： 因脑室再出血一般发生在术后 1-2d，故要经常 呼唤病人以了解意识状态。意识，瞳孔的变化 往往早于生命体征的变化。意识障碍加重说明 颅内压增高明显，头痛为颅内压增高最早期常 见的症状。颅内压增高的患者常在体位改变时 出现典型的喷射性呕吐。同时持续监测血压脉 搏，呼吸定时测量血氧饱和度，如发现异常及 时报告医生并做好抢救准备。
术后并发症的观察与护理
4.呼吸系统感染
吸痰感染（最常见） 吸入污染的空气 鼻腔内细菌 交叉感染
术后并发症的观察与护理
5. 压疮 压疮是由于局部组织受压、血液循环障碍、持 续缺血、缺氧、营养不良形成组织坏死性压力 性溃疡。一旦形成不仅给患者带来痛苦，而且 加重病情，严重时可继发感染危及生命。为了 预防压疮的发生，床垫应松软有弹性，保持床 单清洁平整，并给予定时翻身、拍背，给予背 部护理1次/d，促进局部血循环。除此之外，还 可用气垫床，对预防压疮效果良好。
引流管的护理
1 引流装置的安放 严防在搬动过程中牵拉引流管，在无菌操作下 接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，引流管 出口的高度距侧脑室平面 10-20cm，以维持正 常脑脊液压力。根据引流速度在此范围内适当 调整高引流袋过高超出颅内压力高度时，脑脊 液引流受阻，就起不到降低颅内压的作用；引 流袋过低，是脑脊液引流过快，可致颅内压骤 降，易引起脑室内出血或小脑幕裂孔疝等。因 此当患者变换体位时，需要相应调整引流袋的 高度）。
治疗
4.控制高血压，根据患者年龄、病前有无 wk.baidu.com血压、病后血压情况等确定最适度血压 水平。180/105 mmHg以内可观察而不用降 压药，>180/105 mmHg宜选用卡托普利、 倍他乐克等降压药。 5.手术治疗。
一般护理
1 基础护理 ： 绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30°，促
静脉回流，降低颅内 压，减轻脑水肿； 保持病室安静，空气流通； 对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加