《医疗器械经营许可证许可事项变更》撤销
北京市食品药品监督管理局：
我单位于年月日，申请办理《医疗器械经营许可证许可事项变更》事宜，申报号，受理号。现因公司内部原因，申请撤销。
特此说明。
法定代表人签字：企业公章
年月日年月日
