患者跌倒不良事件之吉白夕凡创作
一、跌倒时间：2014年11月5日 14：30
二、地点：内三科9号病房
三、事件发生经过：患者：符莲花，性别：女，年龄：39岁，诊
断：低钾血症。
患者因全身乏力3天，于10:00轮椅入科，入科时患者意识呈清醒状态，聋哑病人，入院时生命体征在正常范围内，Bp110/62mmHg p92次/分 R 20次/分T36.0℃ 跌倒评分18分，压疮评分14分，ADL评分55分，予上左边床栏，宣教入院知识和防跌倒，并于床头放防跌倒警示牌，并嘱咐患者家属陪护。
11月5日 14:30 时，我（万智伦）在29床病人（林玉磷）床边换针水，听到9号病房传来呼叫声“护士有人跌倒了”，当我和学生媛颖同学跑到病房时，看见患者已经跌掉躺在地板上，同时罗秋红主管护师也来到病房辅佐，我们一起把患者扶到病床上，并叫罗秋红主管护师告知值班的李珍医生查体并电话告知护士长，我便给患者测生命体征，Bp128/62mmHg p 80次/分 R 20次/分T36.3℃，全身查体无异常，无外伤。从新给患者评估跌倒评分为28分，压疮评分14分，ADL评分55分，又再次给患者右边上床栏，当时患者家属不在病房，予通过电话联系患者家属回病房后，再次给病号家属宣教，家属暗示理解和配合，当时患者血钾浓度1.3mmol/L 遵医嘱予氯化钾缓释片1000mg口服，氯化钾20mL 加
温开水一日三次口服，并密切观察病情。
四、根来源根基因：
针对以上事件分析：
1、对患者家属的平安宣教不到位，未能引起患者和家属对预防
跌倒的重视，为患者提供预防跌倒措施，未得到落实，巡视
病房不敷，不克不及及时协助患者。
2、患者低钾血症，是跌倒高危病人，主要与其疾病有关，患者
是聋哑病人，沟通困难，对疾病的缺乏，不肯麻烦护士和家
属，本组情况案例为患者独自一人活动时发生。
五、预防措施：
1、护理人员提高平安防范意识，对新入院患者进行全面的评估，对跌倒高风险患者采纳针对性的干预措施，向患者和家属详细交代注意事项和预防措施，悬挂“防跌倒”警示牌，做好用药指导，特别是当患者服用镇静、催眠、抗焦虑、抗抑郁、降血压以及任何影响人体平衡的药物时[2]，为站立不稳和步行缓慢的患者提供拐杖或助行器等辅助工具；对平安宣教和预防措施落实效果进行评价和反馈；落实基础护理，加强巡视。
2、护理管理者应加强平安监管，及时发现病区基础设施、环境和日常护理工作中存在的平安隐患，为患者提供平安的住院环境；制定相关护理平安管理制度，定期培训、考核护理人员对平安防范措施的掌握情况；对已发生的不良事件及时分析原因，制定并落实整改措施；对跌倒高风险病人进行重点交接班；合理安插单薄
时段护理人力，做好患者基础护理；护理部对接到的不良事件陈述要及时进行调查分析，督促科室落实整改意见，并进行全院性平安警示教育。
3、提高患者及家属对跌倒的重视程度，以书面、口头、宣传栏、等多种形式对患者和家属进行防跌倒的健康宣教，强化患者和家属的平安防范意识，防止跌倒的发生。
万智伦
跌倒不良事件原因分析及整改措施 一、跌倒不良事件原因分析 1.环境因素：医疗机构内的地面平整度、滑倒物或障碍物的存在，以及照明不足等都可能导致跌倒事件的发生。 2.个人因素：患者的年龄、身体状况、已有的负伤、手术后的虚弱等个人因素都可能增加患者跌倒的风险。例如，老年患者常见骨质疏松症，容易出现骨折。 3.护理不当：错误的移动或转移患者的方法、不正确的床固定、不实用的辅助器具等也可能导致患者跌倒。 4.缺乏培训和意识：医护人员在跌倒风险评估和预防措施方面的知识和意识不足，可能导致风险的忽视。 5.患者监控不足：在繁忙的医疗环境中，护理人员无法始终保持对患者的监控，从而无法及时发现和阻止患者跌倒。 二、整改措施 针对跌倒不良事件的原因，医疗机构可以采取以下一些整改措施以预防跌倒不良事件的发生： 1.环境改善：医疗机构应确保地面的平整度，清理滑倒物或障碍物，提供充足的照明和把手等设施，以减少跌倒的风险。 2.风险评估：对所有患者进行跌倒风险评估，并将评估结果记录在患者的护理计划中，以便护理人员参考。
3.护理培训：医护人员应接受系统的培训，学习正确的移动和转移患 者的方法，学习使用辅助器具并正确固定床位。 4.个性化护理计划：根据患者的风险评估结果，制定个性化的护理计划，并在医护人员之间共享，以确保每个人都了解患者的特定需求和风险。 5.监控和提醒：增加对患者的监控，采用技术手段如视频监控系统或 感应器系统，及时发现患者的异常行为并采取相应措施。 6.管理沟通：改善医护人员之间的沟通，确保对患者的风险和措施的 有效传达，并定期检查和更新这些信息。 7.团队合作：医疗机构应建立跨学科的团队，包括护理人员、医生、 物理治疗师和安全官员等，共同努力减少跌倒不良事件的发生。 总之，预防并减少跌倒不良事件的发生需要全员参与，医护人员应接 受相关培训并改善工作流程，医疗机构应不断优化环境和设施。通过制定 和执行有效的整改措施，跌倒不良事件可以得到明显的减少，提高患者的 安全和护理质量。
患者跌倒不良事件 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
患者跌倒不良事件 一、跌倒时间：2014年11月5日 14：30 二、地点：内三科9号病房 三、事件发生经过：患者：符莲花，性别：女，年龄：39岁，诊断： 低钾血症。 患者因全身乏力3天，于10:00轮椅入科，入科时患者意识呈清醒状态，聋哑病人，入院时生命体征在正常范围内，Bp110/62mmHg p92次/分 R 20次/分 T36.0℃跌倒评分18分，压疮评分14分，ADL评分55分，予上左边床栏，宣教入院知识和防跌倒，并于床头放防跌倒警示牌，并嘱咐患者家属陪护。 11月5日 14:30 时，我（万智伦）在29床病人（林玉磷）床边换针水，听到9号病房传来呼叫声“护士有人跌倒了”，当我和学生媛颖同学跑到病房时，看见患者已经跌掉躺在地板上，同时罗秋红主管护师也来到病房帮忙，我们一起把患者扶到病床上，并叫罗秋红主管护师告知值班的李珍医生查体并电话告知护士长，我便给患者测生命体征， Bp128/62mmHg p 80次/分 R 20次/分 T36.3℃，全身查体无异常，无外伤。从新给患者评估跌倒评分为28分，压疮评分14分，ADL评分55分，又再次给患者右边上床栏，当时患者家属不在病房，予通过电话联系患者家属回病房后，再次给病号家属宣教，家属表示理解和配合，当时患者血钾浓度1.3mmol/L 遵医嘱予氯化钾缓释片1000mg口服，氯化钾20mL 加温开水一日三次口服，并密切观察病情。
四、根本原因： 针对以上事件分析： 1、对患者家属的安全宣教不到位，未能引起患者和家属对预防跌倒 的重视，为患者提供预防跌倒措施，未得到落实，巡视病房不够，不能及时协助患者。 2、患者低钾血症，是跌倒高危病人，主要与其疾病有关，患者是聋 哑病人，沟通困难，对疾病的缺乏，不愿麻烦护士和家属，本组情况案例为患者独自一人活动时发生。 五、预防措施： 1、护理人员提高安全防范意识，对新入院患者进行全面的评估，对跌倒高风险患者采取针对性的干预措施，向患者和家属详细交代注意事项和预防措施，悬挂“防跌倒”警示牌，做好用药指导，特别是当患者服用镇静、催眠、抗焦虑、抗抑郁、降血压以及任何影响人体平衡的药物时[2]，为站立不稳和步行缓慢的患者提供拐杖或助行器等辅助工具；对安全宣教和预防措施落实效果进行评价和反馈；落实基础护理，加强巡视。 2、护理管理者应加强安全监管，及时发现病区基础设施、环境和日常护理工作中存在的安全隐患，为患者提供安全的住院环境；制定相关护理安全管理制度，定期培训、考核护理人员对安全防范措施的掌握情况；对已发生的不良事件及时分析原因，制定并落实整改措施；对跌倒高风险病人进行重点交接班；合理安排薄弱时段护理人力，做好患者基
跌倒不良事件分析（经典实用） 跌倒不良事件是一种常见的医疗事故，由于老年人等特定人群的不稳定性，跌倒事件在医疗领域中出现的频率比较高。而且，跌倒不良事件往往会导致严重的后果。本文将通过分析跌倒不良事件发生的原因、危害以及预防方法对相关人员进行一些提示。 一、跌倒不良事件的分析原因 1、身体机能下降 人在生理上面增长到一定阶段，身体机能会因此逐渐下降，特别是到了一定年龄后，身体机能逐步衰退，老年人的身体平衡感和反应能力会减弱，导致老年人跌倒的危险性越来越大。 2、医疗机构的管理不规范 医疗机构是跌倒不良事件的重点地区之一，医院内患者的转移、照顾及使用家具、设备等，组织管理不规范或一些细节问题不严格执行，可能会引发跌倒不良事件的发生。 3、不合理的诊疗方案 对于处方不当、用药不当等亦可以造成跌倒不良事件。例如：过度镇痛药的使用、镇静药物的错用，高血压、低血压、高血糖等疾病时，可能会使患者昏迷，从而导致跌倒不良事件的发生。 1、身体损伤 跌倒不良事件往往会导致老年人身体上的损伤，如摔伤、挫伤、骨折等，甚至会引发脑部损伤。 2、严重后果 跌倒不良事件往往会导致老年人身体的严重后果。身体损伤、生理疾病可以影响老年人的生活，造成家庭经济负担，影响家庭关系，甚至对于社交活动有影响，导致老年人心理上的焦虑、悲观等不良情绪。 1、针对中老年人进行定期体检 中老年人平时的健康状况会影响其跌倒的情况，定期体检不仅可以预防身体疾病的发生，也可以针对身体机能的弱化进行特别的诊治，有效预防跌倒不良事件的发生。 2、加强机构管理
医院、养老院等医疗机构管理不规范也是跌倒不良事件的重点原因之一，加强机构的管理制度，建立规范的操作流程和指导手册，对于医护人员进行培训，让他们运用正确的姿势操作各种器械，做好防范跌倒的工作。 3、家属监管 在医疗机构或养老机构中照顾患者也是预防跌倒不良事件的重点。家属或聘用专业照护人员，合理依据年龄等因素，针对患者的情况和需求做好照顾和关注，时刻避免患者的跌倒风险。 四、结论 跌倒不良事件发生的原因很多，我们可以从身体机能、医疗机构的管理不规范、不合理的诊疗方案等方面进行综合分析，找出原因，有针对性地制定解决方案，预防跌倒不良事件的发生。同时，家属、医护人员个人的责任也是至关重要，他们需要充分认识到跌倒不良事件对老年人的危害，做好照顾和关注的工作，努力为患者提供安全、方便、舒适的医疗环境。
病人摔跤不良事件报告书写 一、事件经过: 2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤,患者意识清醒，可配合治疗，主诉:左脸颊部有轻度疼痛;查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm对光反射灵敏.口语清楚，对答切题，测血压:125/67mmHg脉搏:72次/分呼吸20次/分,体温:℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。 二、科室对事件分析: (一)、护长调查经过:事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。 (二)、跌倒主要原因: 1、管理因素:(1)针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。 (2)护长督促不到位。 2、护士因素:(1)对患者病情掌握不够,予松解护理管理。 (2)宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者政家属的重视。 （3）护士责任心不强,对患者跌倒高危因来未重视。 (4)工作繁忙,未能及时巡视,发现患者外出。
（5）护士的安全意识不够强,缺乏安全意识教育; 3、患者贾素: (1)患者性格面执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宜教，依从性差。 (2)患者年龄较大,体质虚弱，眼脚活动不方便。 (3)外出散步时未告知医务人员告知其内心需求，怕打扰护士 工作。 4.家属因素: （1）家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。 (2)家庭对跌制风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。 5、环境素:(1)医院一楼缺之扶手等措施。存在环境安全隐患。 6、环节因素:(1)患者假，护理能有不周水印 (2)未按规定巡视病房。 (3)交接班不认直，接班后宣教不落实。
患者跌倒不良事件原因分析及整改措施 1、患者及家属因素： ①受年龄、疾病影响，其中3名患者年龄>65岁，3名患者有神经性疾病，四肢无力、麻木，是跌倒的高危人群； ②老年人认知能力相对欠缺，对自身疾病造成的安全隐患认识不足，自主性强，对安全告知和防跌倒相关宣教依从性差，部分老年人长期受社会或家庭等多种因素的影响，病人角色淡化，过高评估自身自理能力； ③部分家属协同照顾依从性差，思想上松懈，专人陪护中断等均增加了意外发生的可能性； ④夜班时段陪伴家属处于睡眠状态，家属在该时间段对患者看护松懈。 2、护士因素： ①跌倒发生时段主要在晚夜间、凌晨或中午时段，凌晨时段相对疲乏，中午时段较为繁忙，有巡视不到位现象，不能及时发现安全隐患； ②护士对跌倒高风险患者预警不足，未进行动态评估，尤其是对自身疾病认识不足及家属陪护缺失的患者，未重点交接、未重点宣教相关知识，缺乏预见性护理； ③未适时评估宣教有效率，虽然对患者及家属进行了宣教，但宣教缺乏力度，不能使患者及家属心理上引起足够重视；
④部分护理人员晚夜班自律意识、防范意识和预见性均不够，心理上潜意识放松对患者的观察和巡视，导致患者夜间跌倒频率增高。 3、管理因素： ①护士长对非正常班时段跌倒风险管理督查不到位，对无家属照护、陪护能力不足、依从性差的老年患者缺乏重点关注； ②对护理人员防跌倒安全教育力度不够，全员安全意识薄弱，思想上松懈③跌倒小组督查力度不够，跌倒联络员未充分发挥督导职能； ④病区地面、内环境安全隐患排查不到位。 4、环境因素： ①夜间病房光线相对暗淡，视物不清晰；②病区公厕有台阶，对肢体乏力者不利；③床边有障碍物、物品堆积等致通道不畅。1、患者入院时，详细询问病史，全面采集患者信息，认真进行跌倒危险因素和病人自理能力评估，高风险患者按规范设置警示标识，如厕或下床活动时交待家属要协助陪园家属暂离想者时务必要告知护士，以便护士进行重点关注。 2、强做者及家属安全所范意识a利用晨午间护理及每次巡视病房时间，进行反复宣教，对依从性差的患者或家属，请医生共同参与宣教；同时结合实际案例，讲解跌倒/坠床可能造成的严重后果，提高患者及家属对安全管理的认知。 3、对无家属照护的表年患者，尽量保障其生活日用品的供给，并列入重点交班。
患者跌倒不良事件分析[整理] 住院患者跌倒是医院常见的医疗事故和不良事件之一[1-2]。跌倒不仅导致患者严重的生理、心理或社会功能障碍，而且是致患者伤残死亡和经济负担加重的原因之一[2]。近年来，住院患者意外跌倒已逐渐引起医疗机构及人们的关注，患者在医院内跌倒对其生命安全、身体康复及经济等造成不同程度的影响，成为医疗纠纷的隐患，影响医院的社会效益[3-4]。预防跌倒，在管理层面上，先要做好跌倒的监控工作，如何高效实施对院内跌倒的监控，更准确评估患者跌倒的高危因素，做到提前预防、提前介入、持续监测，是新时期医疗安全不良事件管理的一个重要课题[5-6]。本院自2008年开始进行医疗护理不良事件上报，采用人工非惩罚自愿手工上报方式，2011年开始按照医疗安全不良事件信息化管理的要求和14类医疗安全不良事件结构化的自动上报，与信息科人员合作，研发了基于根本原因分析的医疗安全不良事件信息化管理系统，2012年1月始投入使用，在医疗不良事件（包括跌倒）管理中发挥了重要的作用。 1资料与方法 1.1一般资料 笔者所在医院是一所三级甲等医院，开放床位705张，临床科室30个，年住院患者达3万人次。2011～2013年发生跌倒72例，其中2011年实施信息化管理前发生跌倒18例，2012～2013年实施信息化管理后发生跌倒54例。 1.2方法 1.2.1成立跌倒专科小组
本院于2008年成立跌倒专科小组，对跌倒管理实行“护理部主导，跌倒专科小组配合和实施”的形式。跌倒专科小组由17名护理人员组成，其中副主任护师2名，主管护师8名，护师7名，其中1名为赴香港学习的老年专科护士。跌倒专科小组主要职责是对医院内跌倒患者进行会诊、治疗、追踪和协助护理部制订预防跌倒指引等。 1.2.2医疗安全不良事件信息化管理系统 1.2.2.1系统功能模块 ①医疗安全不良事件的在线上报模块（包含医疗、护理、设备、后勤、其他）；②管理者审核模块；③管理者模块；④系统自动生成各种结构化表单；⑤自动对数据进行统计、分析，生成任意时段统计报表和分析图表，显示分析事件发展趋势及关系；⑥自动生成事件等级及根本原因分析；⑦用户管理模块[7]。 1.2.2.2跌倒不良事件上报系统 分为3个部分：系统登录模块、不良事件报告表上报模块和不良事件报告查询模块[8]。全院所有医护人员都可以用自己的工号进行登录，通过数据报表结构化的医疗安全不良事件管理系统进行填报，填报内容尽量使用表格并备注选项（结构化），尽量使填报人缩短填表事件，增加其实用性和便捷性，同时便于统计分析。 1.2.2.2.1系统登录模块系统登陆提供用户验证功能，输入用户名和密码即可进入系统。 1.2.2.2.2不良事件报告表上报模块提供不良事件报告数据的录入功能，当发生跌倒后，医护人员第一时间上报。①上报的基本信息：科室、
患者跌倒不良事件（一） 一、跌倒时间：11月5日 14：30 二、地点：内三科9号病房 三、事件发生经过：患者：符莲花，性别：女，年龄：39岁，诊断：低钾血症。 患者因全身乏力3天，于10:00轮椅入科，入科时患者意识呈清醒状态，聋哑病人，入院时生命体征在正常范围内，Bp110/62mmHg p92次/分R 20次/分T36.0℃跌倒评分18分，压疮评分14分，ADL评分55分，予上左边床栏，宣教入院知识和防跌倒，并于床头放防跌倒警示牌，并嘱咐患者家属陪护。 11月5日14:30 时，我（万智伦）在29床病人（林玉磷）床边换针水，听到9号病房传来呼叫声“护士有人跌倒了”，当我和学生媛颖同学跑到病房时，看见患者已经跌掉躺在地板上，同时罗秋红主管护师也来到病房帮忙，我们一起把患者扶到病床上，并叫罗秋红主管护师告知值班的李珍医生查体并电话告知护士长，我便给患者测生命体征，Bp128/62mmHg p 80次/分 R 20次/分 T36.3℃，全身查体无异常，无外伤。从新给患者评估跌倒评分为28分，压疮评分14分，ADL评分55分，又再次给患者右边上床栏，当时患者家属不在病房，予通过电话联系患者家属回病房后，再次给病号家属宣教，家属表示理解和配合，当时患者血钾浓度1.3mmol/L 遵医嘱予氯化钾缓释片1000mg口服，氯化钾20mL 加温开水一日三次口服，并密切观察病情。 四、根本原因： 针对以上事件分析： 1、对患者家属的安全宣教不到位，未能引起患者和家属对预防跌倒的重视，为患者 提供预防跌倒措施，未得到落实，巡视病房不够，不能及时协助患者。 2、患者低钾血症，是跌倒高危病人，主要与其疾病有关，患者是聋哑病人，沟通困 难，对疾病的缺乏，不愿麻烦护士和家属，本组情况案例为患者独自一人活动时 发生。 五、预防措施： 1、护理人员提高安全防范意识，对新入院患者进行全面的评估，对跌倒高风险患者采取针对性的干预措施，向患者和家属详细交代注意事项和预防措施，悬挂“防跌倒”警示牌，做好用药指导，特别是当患者服用镇静、催眠、抗焦虑、抗抑郁、降血压以及任何影响人体平衡的药物时[2]，为站立不稳和步行缓慢的患者提供拐杖或助行器等辅助工具；对安全宣教和预防措施落实效果进行评价和反馈；落实基础护理，加强巡视。 2、护理管理者应加强安全监管，及时发现病区基础设施、环境和日常护理工作中存在的安全隐患，为患者提供安全的住院环境；制定相关护理安全管理制度，定期培训、考核护理人员对安全防范措施的掌握情况；对已发生的不良事件及时分析原因，制定并落实整改措施；对跌倒高风险病人进行重点交接班；合理安排薄弱时段护理人力，做好患者基础护理；护理部对接到的不良事件报告要及时进行调查分析，督促科室落实整改意见，并进行全院性安全警示教育。 3、提高患者及家属对跌倒的重视程度，以书面、口头、宣传栏、等多种形式对患者和家属进行防跌倒的健康宣教，强化患者和家属的安全防范意识，避免跌倒的发生。 万智伦 1/1
护理不良事件记录 发生时间：事件类型：跌倒 病人资料：姓名：吕均，床号：9床，性别：男，年龄：87岁，住院号：1071207，诊断：1、直肠癌术后复发、2、下消化道出血、3、失血性休克、4、肛周脓肿。是否造成病人损伤：否 是否造成护士伤害：否 简要经过及处置要点：病员于年月日19:11下床时未坐稳不慎将头部撞在床头柜上，立即通知医生，询问病员，自诉无头昏、恶心、呕吐、心慌等症状。血压141/84mmhg，P116次/分，R21次/分，指尖随机血糖10.8mmol/L。查体发现右侧颞部有一约5*4cm皮下血肿。专人护送急诊做头部CT，CT结果显示：1、右侧额、颞、顶部薄层硬膜下积血，有占位效应；2、右侧颞部皮下血肿。于8月6日复查CT结果显示：右颞部皮下血肿已消失。给予：1、吸氧3L/分。2、请神经外科医生会诊。3、医生护士共同与家属沟通，家属表示理解，无抱怨情绪。4、告知护士长、科护士长，填报护理不良事件报告单，上报护理部。 原因分析： （一）护士方面： 对跌倒评估量表的掌握程度不够，患者病情变化时未及时进行风险再评估。（二）患者方面： 患者高龄，有多病种，入院时跌倒评分为75 分，为高风险患者。给予双侧床栏保护，跌倒危险标识，穿防滑拖鞋，向病员及家属解释防止跌倒的相关事项，并告知24小时留家属陪护。 （三）管理方面： 管理督查力度不够，没有进行每班检查和督促。 整改措施 （一）再次培训学习“跌倒评估表”,加强对重点环节评估的管理(入院、病情变化、手术时) （二）对患者及家属再次进行预防跌倒知识的宣教，避免意外事故的发生。（三）各班加强勤巡视，特别是夜班、餐后、起床时跌倒易发生的关键时段。科室意见：同意上述讨论意见。 参加讨论人员: 护理部意见：
患者跌倒不良事件分析 患者跌倒鱼骨图原因分析 认知因素病人因素 护理人员重视不够 与疾病有关的感 觉、平衡障碍 穿拖鞋 风险意识差文化程度低 跌对病人病情未掌握更换陪人 倒生活照顾不到位 护理人力不足 宣教未落实 防范设施不完善 督导检查到位 预防措施 巡视不到位落实不到位缺少风险 管理培训 行为因素其他因素
患者跌倒 PDCA 循环分析 跌倒 目 标 P ：计划 D ：实施 C ：检查 A ： 处理 S ：标 准化 1.护理部修订患者 1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防 1.护士长或质控小组按质 1.流程 护士长 跌 跌倒防范与报告制 范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。 控标准检查护士对患者 定期组 标准 倒 度、患者跌倒防范 2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。 跌倒防范措施的落实情 织分析 化。 发 措施、患者意外跌 况。 讨论 2.检查 3.加强宣教工作 1）高危病人床头悬挂警示标识、 生 率 0 倒应急预案。 2.病人跌倒危险因 素评估率 100%。 3. 病陪人跌倒预防 知识知晓率 。 100% 重点交班。 2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教， 如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑 鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等 生活护理。 2.护士长考核护士对病人 的跌倒评分是否准确。 3.护士长检查病陪人跌倒 预防知识的掌握情况。 会，不 断改进 工作方 法，提 高工作 经常 化。 3.巡视 频繁 化。 4.安装厕所扶手，防止患者跌倒。 4.完善跌倒防范设 4.损害 质量， 4.护理部、科护士长不定 施，安装厕所扶手 杜绝跌 最低 5.弹性排班， 增加巡视次数， 加强对高危患者的 期抽查跌倒防范措施的 等。 倒的发 化。 监控。 执行情况。 生。 科室： 日期： 年 月 日
患者颠仆不良事件之迟辟智美创作 一、颠仆时间：2014年11月5日14：30 二、地址：内三科9号病房 三、事件发生经过：患者：符莲花，性别：女，年龄：39 岁，诊断：低钾血症. 患者因全身乏力3天，于10:00轮椅入科，入科时患者意识呈清醒状态，聋哑病人，入院时生命体征在正常范围内，Bp110/62mmHg p92次/分R 20次/分T36.0℃颠仆评分18分，压疮评分14分，ADL评分55分，予上左边床栏，宣教入院知识和防颠仆，并于床头放防颠仆警示牌，并嘱咐患者家属陪护. 11月5日14:30 时，我（万智伦）在29床病人（林玉磷）床边换针水，听到9号病房传来呼叫声“护士有人颠仆了”，当我和学生媛颖同学跑到病房时，看见患者已经跌失落躺在地板上，同时罗秋红主管护师也来到病房辅佐，我们一起把患者扶到病床上，并叫罗秋红主管护师告知值班的李珍医生查体并德律风告知护士长，我便给患者测生命体征，Bp128/62mmHg p 80次/分R 20次/分T36.3℃，全身查体无异常，无外伤.重新给患者评估颠仆评分为28分，压疮评分14分，ADL评分55分，又再次给患者右边上床栏，那时患者家属不在病房，予通过德律风联系患者家属回病房后，再
次给病号家属宣教，家属暗示理解和配合，那时患者血钾浓度1.3mmol/L 遵医嘱予氯化钾缓释片1000mg口服，氯化钾20mL 加温开水一日三次口服，并密切观察病情. 四、根来源根基因： 针对以上事件分析： 1、对患者家属的平安宣教不到位，未能引起患者和家属对 预防颠仆的重视，为患者提供预防颠仆办法，未获得落 实，巡视病房不够，不能及时协助患者. 2、患者低钾血症，是颠仆高危病人，主要与其疾病有关， 患者是聋哑病人，沟通困难，对疾病的缺乏，不愿麻烦 护士和家属，本组情况案例为患者单独一人活动时发 生. 五、预防办法： 1、护理人员提高平安防范意识，对新入院患者进行全面的评估，对颠仆高风险患者采用针对性的干预办法，向患者和家属详细交代注意事项和预防办法，悬挂“防颠仆”警示牌，做好用药指导，特别是当患者服用镇静、催眠、抗焦虑、抗抑郁、降血压以及任何影响人体平衡的药物时[2]，为站立不稳和步行缓慢的患者提供拐杖或助行器等辅助工具；对平安宣教和预防办法落实效果进行评价和反馈；落实基础护理，加强巡视. 2、护理管理者应加强平安监管，及时发现病区基础设
患者跌倒没有良事变之阳早格格创做 一、跌倒时间：2014年11月5日14：30 二、天面：内三科9号病房 三、事变爆收通过：患者：符莲花，性别：女，年龄：39 岁，诊疗：矮钾血症. 患者果齐身累力3天，于10:00轮椅进科，进科时患者意识呈醉悟状态，聋哑病人，进院时死命体征正在仄常范畴内，Bp110/62mmHg p92次/分R 20次/分T36.0℃跌倒评分18分，压疮评分14分，ADL评分55分，予上左边床栏，宣教进院知识战防跌倒，并于床头搁防跌倒启示牌，并嘱咐患者家属伴护. 11月5日14:30 时，尔（万智伦）正在29床病人（林玉磷）床边换针火，听到9号病房传去呼喊声“护士有人跌倒了”，当尔战教死媛颖共教跑到病房时，瞅睹患者已经跌掉躺正在天板上，共时罗春白主管护师也去到病房帮手，咱们所有把患者扶到病床上，并喊罗春白主管护师告知值班的李珍医死查体并电话告知护士少，尔便给患者测死命体征，Bp128/62mmHg p 80次/分R 20次/分T36.3℃，齐身查体无非常十分，无中伤.从新给患者评估跌倒评分为28分，压疮评分14分，ADL评分55分，又再次给患者左边上床栏，当时患者家属没有正在病房，予通过电话通联患者家属回病房
后，再次给病号家属宣教，家属表示明白战协共，当时患者血钾浓度1.3mmol/L 遵医嘱予氯化钾缓释片1000mg心服，氯化钾20mL 加温启火一日三次心服，并稀切瞅察病情. 四、根根源基本果： 针对于以上事变分解： 1、对于患者家属的仄安宣教没有到位，已能引起患者战家 属对于防止跌倒的沉视，为患者提供防止跌倒步伐，已 得到降真，巡视病房没有敷，没有克没有及即时协帮患 者. 2、患者矮钾血症，是跌倒下危病人，主要取其徐病有闭， 患者是聋哑病人，相通艰易，对于徐病的缺累，没有肯 贫苦护士战家属，本组情况案例为患者独自一人活动时 爆收. 五、防止步伐： 1、照顾护士人员普及仄安防范意识，对于新进院患者举止周到的评估，对于跌倒下危害患者采取针对于性的搞预步伐，背患者战家属仔细接代注意事项战防止步伐，悬挂“防跌倒”启示牌，搞佳用药指挥，特天是当患者服用镇定、催眠、抗焦急、抗抑郁、降血压以及所有做用人体仄稳的药物时[2]，为站坐没有稳战步止缓缓的患者提供拐杖或者帮止器等辅帮工具；对于仄安宣教战防止步伐降时效验举止评介战反馈；降真前提照顾护士，加强巡视.
跌倒护理不良事件案例分析 跌倒是指患者突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上跌倒往往导致患者机体创伤，功能状态衰退，生活质量明显下降，同时延长住院时间和增加医疗、护理费用，甚至危及生命。跌倒是医院内发生的最为常见的不良事件，很多国家已经或正在把住院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标，预防住院患者跌倒一直是临床护理人员探索的课题之一。 案例1 1.患者一般情况：患者，男性，85岁。诊断：脑梗死，因左侧肢体力弱半年由急诊轮椅推行入科，来时神志清，精神一般，活动能力较差。医嘱：一级护理，低盐低脂饮食。入院后护理查体：患者活动能力弱，跌倒危险评分7分，属高危人群，床旁悬挂防跌倒标识，嘱患者活动时需他人协助，遇有需求告知护士或陪护给予帮助，并向患者及家属交代注意事项和进行健康教育指导。 2. 事件发生经过：患者于12：30于病房外走廊在家属陪同下，因站立不稳跌倒，护士立即赶至现场查看患者，并通知值班医生及护士长。医生于12：32赶至现场检查患者伤情，患者主诉左侧臀部疼痛。查体发现患者左侧臀部有4cm x6cm 瘀青，测量生命体征：体温36.3T,脉搏92次/分，血压122/78mmHg,协助患者返回病房卧床休息，遵医嘱由本科人员及家属陪同急诊行左侧臀部X线检查，请骨科医生急会诊。会诊结果：左侧股骨颈骨折，遂转至骨科病房行进一步治疗 3. 本案例原因分析 (1) 患者高龄、体弱、行动不便、平衡能力差。 (2) 患者对自身能力认知过高，对发生跌倒的风险认识较差。 (3) 患者严重违拗，不听取医护人员及家属的意见和建议。 (4) 病区地面湿滑，光线不足，未采取必要的安全防范措施。 (5) 护理人员虽有风险意识，但经验不足，与患者缺乏有效沟通。 案例2 1. 患者一般情况：患者，女性，38岁。诊断：消化道出血，因黑便1天由门诊步行入科，入院时神志清，自理能力、心理状态良好。医嘱：二级护理，普食。入院后护理查体：患者活动能力一般，体质虚弱，轻度贫血貌，血红蛋白77g/L, 跌倒危险评分1分，属低危人群，床旁悬挂防跌倒标识，向患者及家属交
患者颠仆不良事件之老阳三干创作 二、颠仆时间：2014年11月5日 14：30 三、地址：内三科9号病房 四、事件发生经过：患者：符莲花,性别：女,年龄：39岁, 诊 断：低钾血症. ℃颠仆评分18分,压疮评分14分,ADL评分55分,予上左边床栏,宣教入院知识和防颠仆,并于床头放防颠仆警示牌,并嘱咐患者家属陪护. 11月5日 14:30 时 ,我（万智伦）在29床病人（林玉磷）床边换针水,听到9号病房传来呼叫声“护士有人颠仆了”℃,全身查体无异常,无外伤.重新给患者评估颠仆评分为28分,压疮评分14分,ADL评分55分,又再次给患者右边上床栏,那时患者家属不在病房,予通过德律风联系患者家属回病房后,再次给病号家属宣教,家属暗示理解和配合,那时患者血钾浓度 1.3mmol/L 遵医嘱予氯化钾缓释片1000mg口服,氯化钾20mL 加温开水一日三次口服,并密切观察病情. 五、根来源根基因： 针对以上事件分析： 1、对患者家属的平安宣教不到位,未能引起患者和家属对预防
颠仆的重视,为患者提供预防颠仆办法,未获得落实,巡视病房不够,不能及时协助患者. 2、患者低钾血症,是颠仆高危病人,主要与其疾病有关,患者是 聋哑病人,沟通困难,对疾病的缺乏,不愿麻烦护士和家属,本组情况案例为患者单独一人活动时发生. 六、预防办法： 1、护理人员提高平安防范意识,对新入院患者进行全面的评估,对颠仆高风险患者采用针对性的干预办法,向患者和家属详细交代注意事项和预防办法,悬挂“防颠仆”警示牌,做好用药指导,特别是当患者服用镇静、催眠、抗焦虑、抗抑郁、降血压以及任何影响人体平衡的药物时[2],为站立不稳和步行缓慢的患者提供拐杖或助行器等辅助工具；对平安宣教和预防办法落实效果进行评价和反馈；落实基础护理,加强巡视. 2、护理管理者应加强平安监管,及时发现病区基础设施、环境和日常护理工作中存在的平安隐患,为患者提供平安的住院环境；制定相关护理平安管理制度,按期培训、考核护理人员对平安防范办法的掌握情况；对已发生的不良事件及时分析原因,制定并落实整改办法；对颠仆高风险病人进行重点交接班；合理安插薄弱时段护理人力,做好患者基础护理；护理部对接到的不良事件陈说要及时进行调查分析,催促科室落实整改意见,并进行全院性平安警示教育. 3、提高患者及家属对颠仆的重视水平,以书面、口头、宣传