天津市甲型H1N1流行性感冒疫苗接种知情同意书
（□学生□教职工）
甲型H1N1流感是一种主要经过呼吸道传播、以上呼吸道感染症状为主的传染病。接种甲型H1N1流感疫苗是预防和控制甲型H1N1流感的重要措施之一，根据前期临床试验，我国甲型H1N1流感裂解疫苗的血清学效果和安全性已达到WHO和欧盟的标准，可以有效预防甲型H1N1流感。
为安全有效地接种疫苗，在您接种之前，特将甲型H1N1流感疫苗的禁忌症和接种后的注意事项等告知您，您可以根据自己的具体情况决定是否接种疫苗。
【接种禁忌】对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解液等），特别是卵清蛋白过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者；格林巴利综合症（感染性多发性神经根炎）患者；未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者；严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者；年龄小于3岁和大于60岁以及医生认为不适合接种的其他人员。
请认真阅读以下内容，如出现下列情况之一，建议不要接种。
□正在发热□患有自身免疫系统疾病□处于怀孕期或准备怀孕或正在哺乳
□发热以外的其他不适症状□处于疾病的急性发作期□以往接种流感疫苗后不适
【注意事项】接种后请留观30分钟；如出现轻微反应，一般不需特殊处理，可电话咨询接种单位，如出现异常反应，请及时赴医院就诊。
如果您对上述情况已经了解，并自愿接种甲型H1N1流感疫苗，请您签字：
受种者（签名）性别：男 / 女出生日期：年月日接种日期年月日审核医生签字：
