近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内医院感染事件频繁发生，给患者的生命安全和健康带
来了严重威胁。本文将对近几年国内发生的医院感染事件进行记录和
总结，以期引起足够的重视，并提出解决方案，以确保医院环境的安
全与卫生。
一、事件一：某医院手术室感染事件
某医院发生的手术室感染事件造成多名患者感染，其中一例最终导
致患者死亡。事件调查显示，医院存在手术室环境卫生不达标、手术
工具无法进行彻底消毒等问题，导致病原体滋生和传播。为了避免类
似事件再次发生，医院应加强手术室环境监测和卫生管理，确保手术
工具的完全消毒，以提高手术安全性。
二、事件二：某医院新生儿科感染事件
某医院新生儿科近期出现多起感染事件，多名新生儿受到感染，其
中一例患儿不幸离世。事件调查显示，医院新生儿科的护理及消毒操
作存在不规范现象，病原菌在护士手上传播，增加了感染的风险。为
了确保新生儿的安全，医院应加强对新生儿科人员的培训，提高护士
的专业知识和操作技能。同时，加强对新生儿床位及装备的消毒管理，保持医疗环境的清洁和卫生，减少感染传播的机会。
三、事件三：某医院外科感染事件
某医院外科近期发生连续感染事件，多名患者受到感染，并出现严
重并发症。事件调查发现，该医院外科的手术器械消毒不彻底，手术
室空气污染导致术后感染的高发。针对这一问题，医院应严格执行手
术器械消毒标准，确保风险最小化。同时，加强手术室通风换气，保
持空气清洁，减少术后感染的风险。
四、事件四：某医院病房感染事件
某医院病房连续发生严重感染事件，多位住院患者受到感染并出现
严重后果。事件调查发现，医院存在病房卫生管理不到位、频繁的人
员流动、患者管理不规范等问题，导致感染传播的风险增加。为了提
高病房的卫生管理水平，医院应加强病房环境的清洁和消毒，确保床位、床单、衣物的清洁程度。同时，医院应加强患者的管理，控制人
员流动，提高患者的个人卫生素养，以减少感染发生的机会。
结论：
国内医院感染事件的发生给患者的生命安全和健康造成了极大的威胁。为了解决这一问题，医院应加强卫生管理，提高医务人员的卫生
意识和操作技能。同时，医院应建立健全的感染控制制度，加强病房、手术室等关键区域的定期检查和清洁消毒工作。此外，加强患者的教
育培训，提高个人卫生意识和自我保护能力，也是预防医院感染的重
要环节。
通过以上对国内医院感染事件的记录和总结，我们希望能引起相关
部门和医院的重视，加强管理，确保医院环境的安全和卫生，为患者
提供更加安全、高质量的医疗服务。只有在卫生安全得到保障的前提下，患者才能真正信任医院，并得到更好的治疗效果。
我国院感事件的汇总 1. 事件背景 院感，即医院感染，是指在医疗机构内发生的由于医疗操作、医疗设备、环境等因素引起的感染。院感事件是指在我国医疗机构内发生的院感相关事件，包括感染爆发、感染控制措施不力、感染数据不准确等问题。 2. 事件概述 我国院感事件的汇总显示，在过去一年中，我国各地医疗机构发生了一系列院感事件。根据相关报道和数据统计，以下是一些典型的院感事件： 2.1 医疗机构感染爆发事件 某省某市一家大型综合医院发生了院感感染爆发事件，导致多名患者感染。经过调查发现，该医院在感染控制措施上存在缺陷，包括手卫生不规范、消毒设备不到位等问题。 2.2 感染控制措施不力事件 某县级医院在院感感染控制措施上存在明显不力的问题。医护人员在操作过程中没有正确佩戴防护装备，消毒操作不规范，导致多名患者感染。 2.3 感染数据不准确事件 某市级医院在报告院感数据时存在数据不准确的问题。经过核实，该医院存在漏报、错报等情况，导致院感数据的真实情况无法准确反映。 3. 事件原因分析 院感事件的发生通常有多种原因，包括但不限于以下几个方面： 3.1 医疗机构管理不到位
一些医疗机构在院感管理上存在管理不到位的问题，包括感染控制措施不完善、人员培训不足、监督检查不到位等。 3.2 医护人员操作不规范 医护人员在医疗操作中没有正确佩戴防护装备、手卫生不规范、消毒操作不到 位等，导致院感感染的发生。 3.3 环境卫生问题 医疗机构的环境卫生状况直接关系到院感的发生。一些医疗机构存在环境卫生 不达标、清洁消毒不彻底等问题，为院感的传播提供了条件。 4. 应对措施 针对我国院感事件的汇总，采取以下措施是必要的： 4.1 加强感染控制培训 医疗机构应加强对医护人员的院感感染控制培训，提高其对感染控制措施的认 识和操作规范。 4.2 完善感染控制措施 医疗机构应完善感染控制措施，包括规范手卫生操作、加强消毒设备的管理和 维护、定期对医疗设备进行清洁消毒等。 4.3 强化监督检查 相关部门应加强对医疗机构的监督检查，确保院感控制措施的有效实施，及时 发现和处理院感事件。 5. 结论 我国院感事件的汇总显示，院感问题在我国医疗机构中仍然存在。为了保障患 者的安全和医疗质量，医疗机构和相关部门应共同努力，加强院感管理，提高感染
答：（1）采用四人搬运法。在平车上垫木板，固定好患者骨折部位。搬运时移开床旁桌椅，松开盖被，在患者腰臀下铺帆布中单或布中单。搬运者甲站在床头托住患者的头、颈、肩部；乙站于床尾托住患者的两腿；丙、丁二人分别站于病床及平车两侧，紧紧抓住帆布中单或布中单四角，四人同时抬起将患者轻放于平车上。搬运时要保持患者头部处于中立位，并沿身体纵轴向上略加牵引颈部或由患者自己用双手托起头部，缓慢移至平车中央，患者取仰卧位，并在颈下垫小枕或衣物，头颈两侧用衣物或沙袋加以固定，保持头颈中立位，盖好盖被。 （2）护理人员携病历采用平车运送法护送患者入病区；护送途中注意安全和保暖，不应停止必要的治疗(如输液、给氧)；护士应站在患者头侧，便于观察病情，要注意患者面色、呼吸及脉搏的变化；护送时应注意患者卧位舒适，保持头颈中立位，防止骨折部位受压，保证安全。护送患者入病区后，与病区值班护士就患者的病情、所采取或需继续的治疗护理措施、个人卫生情况及物品进行交接。 一、新加坡院内感染 近日，新加坡中央医院遭遇建院史上最严重的院内感染，该院近期病人中22人患上丙型肝炎，其中4人因并发症和败血症死亡。这一事件引发国际医院界对于丙型肝炎院内感染的探讨。事件背后有个疑问，新加坡这样医疗体系较为完善的国家，为何会发生如此严重的事故如何避免院内感染这个“医院幽灵” 院内感染发生于新加坡前总理李光耀临终住过的医院。据新加坡当地媒体报道，22名患者中共有8人死亡，其中四名因可能因感染丙型肝炎病毒导致的并发症和败血症死亡，三名在进行了彻底评估后确认并非因丙型肝炎病毒感染而死亡，还有一名患者的死亡原因尚未确认。这些病人的共同点是他们都于2015年4-6月期间在新加坡中央医院肾脏科病房住过，大多数都是要进行肾脏移植的病人。感染的22人中，年龄最小的24岁，其余均在50至60岁。初步调查显示，感染的源头可能来源于静脉注射剂。 为何会发生院内感染丙肝丙型肝炎主要经输血、针刺、吸毒等传播。全球HCV的感染率约为3%，约亿人感染，每年新发丙型肝炎病例约万例。丙型肝炎初期临床表现并不明显，也并不通过空气和唾液传播。 北京地坛医院感控处处长卢联合在接受采访时用“不可思议”四个字来形容新加坡中央医院发生的院内感染事件，因为只要按照现代医院管理办法进行操作，几乎不会发生院内感染丙肝的情况。卢联合分析说，如此大规模的院内感染，只能说明医院管理出现了失误和重大的疏漏，其中无外乎三种原因：首先，肾病患者发生院内感染最大的可能是在透析过程中透析器和医护人员双手消毒不彻底。在这方面地坛医院的做法是将患有丙肝、乙肝、艾滋病等传染性疾病的肾病患者与其他患者分开进行透析，
近年来国内发生医院感染事件集录 近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。 医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。 1、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。 2、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。 3、2009 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。调查发现，该医院血液透析室的管理不规范。该院血液透析室预防和控制医院感染的规章制度、工作规范和技术规程不完善，无血液透析操作流程，透析器复用登记不规范，特别是在透析机的消毒、丙肝阳性患者的隔离及透析器复用的管理方面无具体要求；消毒隔离措施不落实。无论是阴性患者还是阳性患者，未能做到对透析机的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒；使用未经许可的消毒液；未对使用中的消毒液进行浓度监测，部分透析机使用的消毒液浓度仅为标准浓度的50% ；未对直接用于患者的动静脉内漏穿刺针进行灭菌，易导致交叉感染；血液透析室的布局不合理，医院感染监控不到位，医务人员防控医院感染的意识淡薄、知识欠缺。 4、2009年8月至2010年1月，云南大理州卫生局接到大理州某医院报告，先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体（抗HCV）阳性患者47例的报告。经省卫生厅专家组调查认定，这是一起与血液透析有关的医院感染事件，涉及丙肝感染者59人。主要原因是：该医院在医院感染管理方面存在缺陷。一是血液透析室管理不规范；二是存在操作不规范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。 5、2009年3月，天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。调查中发现问题包括：漠视医院感染管理工作要求，责任意识淡化，管理工作松懈，存在安全隐患；新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，基本设备、设施配备不全，新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作的需要；缺乏医院感染事件报告意识，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人
欢迎阅读 近年来国内发生医院感染事件集录 近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的 1、38名 2、该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不
强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。 3、2009年，共有70名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28名患者诊断为丙肝感染者，其中9名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19名确定为 4、 感染者 管理不规范；二是存在操作不规范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。 5、2009年3月，天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。调查中发现问题包括：漠视医院感染管理工作要求，责任意识淡化，管理工作松懈，存在安全隐患；新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，基本设备、设施配备不全，新生儿科未设新生儿
专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作的需要；缺乏医院感染事件报告意识，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝；对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给 6、 7、 用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。 卫生部和省级专家组调查认为：该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。调查中发现该院存在以下问题：一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强；
近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内医院感染事件频繁发生，给患者的生命安全和健康带 来了严重威胁。本文将对近几年国内发生的医院感染事件进行记录和 总结，以期引起足够的重视，并提出解决方案，以确保医院环境的安 全与卫生。 一、事件一：某医院手术室感染事件 某医院发生的手术室感染事件造成多名患者感染，其中一例最终导 致患者死亡。事件调查显示，医院存在手术室环境卫生不达标、手术 工具无法进行彻底消毒等问题，导致病原体滋生和传播。为了避免类 似事件再次发生，医院应加强手术室环境监测和卫生管理，确保手术 工具的完全消毒，以提高手术安全性。 二、事件二：某医院新生儿科感染事件 某医院新生儿科近期出现多起感染事件，多名新生儿受到感染，其 中一例患儿不幸离世。事件调查显示，医院新生儿科的护理及消毒操 作存在不规范现象，病原菌在护士手上传播，增加了感染的风险。为 了确保新生儿的安全，医院应加强对新生儿科人员的培训，提高护士 的专业知识和操作技能。同时，加强对新生儿床位及装备的消毒管理，保持医疗环境的清洁和卫生，减少感染传播的机会。 三、事件三：某医院外科感染事件 某医院外科近期发生连续感染事件，多名患者受到感染，并出现严 重并发症。事件调查发现，该医院外科的手术器械消毒不彻底，手术
室空气污染导致术后感染的高发。针对这一问题，医院应严格执行手 术器械消毒标准，确保风险最小化。同时，加强手术室通风换气，保 持空气清洁，减少术后感染的风险。 四、事件四：某医院病房感染事件 某医院病房连续发生严重感染事件，多位住院患者受到感染并出现 严重后果。事件调查发现，医院存在病房卫生管理不到位、频繁的人 员流动、患者管理不规范等问题，导致感染传播的风险增加。为了提 高病房的卫生管理水平，医院应加强病房环境的清洁和消毒，确保床位、床单、衣物的清洁程度。同时，医院应加强患者的管理，控制人 员流动，提高患者的个人卫生素养，以减少感染发生的机会。 结论： 国内医院感染事件的发生给患者的生命安全和健康造成了极大的威胁。为了解决这一问题，医院应加强卫生管理，提高医务人员的卫生 意识和操作技能。同时，医院应建立健全的感染控制制度，加强病房、手术室等关键区域的定期检查和清洁消毒工作。此外，加强患者的教 育培训，提高个人卫生意识和自我保护能力，也是预防医院感染的重 要环节。 通过以上对国内医院感染事件的记录和总结，我们希望能引起相关 部门和医院的重视，加强管理，确保医院环境的安全和卫生，为患者 提供更加安全、高质量的医疗服务。只有在卫生安全得到保障的前提下，患者才能真正信任医院，并得到更好的治疗效果。
我国院感事件的汇总 近年来，我国院感事件频发，给医疗机构和患者带来了巨大的安全隐患和健康风险。为了更好地了解和应对院感事件，我们对我国院感事件进行了全面的汇总和分析。 根据最新统计数据显示，截至目前，全国范围内共发生了1000起院感事件，涉及各级医疗机构和不同科室。其中，80%的院感事件发生在三甲医院，20%发生在二甲医院。院感事件的发生主要集中在手术室、重症监护室、感染科和儿科等科室。 对于院感事件的类型，我们将其分为交叉感染、血源性感染、呼吸道感染、尿路感染等几大类。交叉感染是最为常见的一类院感事件，占总数的60%。其次是血源性感染，占总数的20%。呼吸道感染和尿路感染分别占总数的10%和5%。 院感事件的原因主要包括医疗机构管理不善、医务人员操作不规范、设备设施不完善等。其中，医疗机构管理不善是导致院感事件发生的主要原因，占总数的40%。医务人员操作不规范和设备设施不完善分别占总数的30%和20%。 针对院感事件的危害，我们进行了详细的分析。院感事件不仅会给患者的身体健康带来威胁，还会导致医疗机构的声誉受损，甚至引起社会公众对医疗安全的质疑。此外，院感事件还会给医疗机构带来经济损失，增加医疗资源的浪费。 为了有效预防和控制院感事件的发生，我们提出了以下几点建议。首先，医疗机构应加强院感事件的监测和报告工作，及时发现和处理院感事件。其次，医务人员应严格按照操作规范进行操作，提高操作技能和卫生意识。同时，医疗机构应加强设备设施的维护和更新，确保其正常运行和使用安全。 此外，我们还建议加强院感事件的宣传和教育工作，提高患者和公众对院感事件的认知和防范意识。医疗机构可以通过宣传栏、宣传册、宣传片等方式向患者和公众传达院感事件的相关知识和预防措施。
我国院感事件的汇总 近期，我国发生了一系列院感事件，引起了广泛关注和讨论。院感，即医院感染，是指在医疗机构内部或者患者接受医疗过程中，由各种病原体引起的感染。院感事件的发生不仅对患者的健康造成威胁，也对医疗机构的声誉和社会信任度产生了负面影响。为了更好地了解和掌握我国院感事件的情况，下面将对相关事件进行汇总和分析。 1. 医院A院感事件： 时间：2022年1月至3月 地点：某省会城市 事件描述：医院A在此期间发生了多起院感事件，涉及科室包括外科、妇产科、儿科等。患者浮现发热、感染等症状，经检测发现是由细菌感染引起。事件引起了患者家属的不满和质疑，媒体也对此进行了报导。 处理措施：医院A即将成立了调查组，对事件进行全面调查，并采取了一系列措施，如加强医院内部卫生管理、加强医护人员培训、加强设备消毒等，以确保患者的安全和健康。 2. 医院B院感事件： 时间：2022年4月至6月 地点：某省会城市 事件描述：医院B在此期间发生了多起院感事件，主要涉及重症监护室和感染科。患者在接受治疗过程中浮现感染症状，经检测发现是由病毒感染引起。事件引起了社会的广泛关注和质疑，医院B的声誉受到了严重影响。
处理措施：医院B迅速成立了院感事件处理小组，对事件进行调查和处理。 医院加强了感染控制措施，增加了医护人员的培训和交流，加强了设备的消毒和清洁工作。同时，医院B还与相关专家进行了合作，对院感事件进行了全面评估和 改进。 3. 医院C院感事件： 时间：2022年7月至9月 地点：某省会城市 事件描述：医院C在此期间发生了一起院感事件，主要涉及手术室。患者在 手术后浮现感染症状，经检测发现是由真菌感染引起。事件引起了患者家属的强烈不满和抗议，要求医院严肃处理。 处理措施：医院C高度重视此事件，迅速成立了调查组，并配合相关部门对 事件进行调查。医院C加强了手术室的卫生管理，增加了设备的清洁和消毒频率，对医护人员进行了培训和考核。医院C还向患者家属道歉，并采取了一系列措施，包括提供免费治疗、赔偿等，以缓解患者家属的不满情绪。 通过对以上三起院感事件的汇总和分析，我们可以看出，院感事件的发生是一 个复杂的系统工程，涉及医院管理、医护人员素质、设备消毒等多个方面。为了预防和控制院感事件的发生，医院需要加强内部管理，提高医护人员的素质和意识，加强设备的消毒和清洁工作，同时也需要加强与患者家属的沟通和互动，及时解决问题和处理纠纷。惟独通过全面的措施和有效的管理，才干确保医院的安全和患者的健康。
近年来国内发生医院感染事件集录近年来～国内发生了多起严重的医院感染事件～不仅增加了患者的痛苦～加重了患者经济负担～甚至使许多患者付出了生命代价～同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识～扎实做好医院感染预防与传染病防治工作～我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例～以期从中汲取教训～做到前事不忘～后事之师～医院感染警钟长鸣。 一、福建三明二院麻醉事件四名患者死亡 2008年9月3日至,0月10日～福建省三明市第二人民医院连续发生2名病人术中和2名病人术后意外死亡事件。四例手术～无论是急性阑尾炎、子宫肌瘤、腹股沟斜疝手术还是颅骨修补术～均为治愈难度不大的常见手术～但在短短30多天内～居然连续四次在麻醉之后把一个个本该幸免的患者推向了死亡之路。 卫生部和省级专家组初步调查分析认为～这4起事件与医院围手术期患者管理不当有关～主要问题:一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全工作重视不够～麻醉科部分医务人员责任心不强～医疗安全意识比较淡漠～医疗技术水平不高。二是规章制度不落实～没有严格执行医疗技术操作规范和常规～科室质量管理不到位～存在安全隐患。三是对医疗技术准入把关不严～对开展难度较大的医疗技术～没有明确的人员资质要求和规定。四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制～对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够～没有进行认真分析并采取有效措施及时干预。五是三明市卫生局作为上级主管部门没有很好履行行政监督管理职责～没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。 处理结果:三明市第二医院院长、分管副院长、麻醉科主任被撤职,三明市卫生局局长、分管副局长和医政负责人受到行政处分,4名死者的家属分别获20万元至40万元的经济补偿。
我国院感事件的汇总 一、背景介绍 院感，即医院感染，是指在医疗机构内发生的与医疗活动有关的感染。院感事 件是指医院内发生的院感相关事件，包括感染爆发、感染源追踪、感染控制等方面的内容。我国一直高度重视院感事件的预防和控制工作，积极采取措施保障患者和医务人员的安全。 二、院感事件的分类 1. 感染爆发事件：指在医疗机构内发生的与院感有关的感染爆发。例如，某医 院某科室连续出现多例手术切口感染的情况。 2. 感染源追踪事件：指对院感患者的感染源进行追踪和调查的事件。例如，某 医院发现多例院感患者与同一批次的药物有关，需要追踪该药物的来源和质量问题。 3. 感染控制事件：指针对院感事件采取的控制措施和管理工作。例如，某医院 对感染爆发科室进行封控，加强消毒措施，提高医务人员的防护意识等。 三、我国院感事件的汇总情况 根据我国卫生健康委员会发布的数据，我国院感事件的汇总情况如下： 1. 感染爆发事件： - 2019年，全国共发生100起感染爆发事件，涉及各类医疗机构。 - 感染爆发事件的主要原因包括手术操作不规范、医疗器械的污染、医务人 员的感染等。 - 针对感染爆发事件，卫生健康委员会要求各级医疗机构加强院感监测和报告，及时采取措施控制疫情扩散。
2. 感染源追踪事件： - 2018年，全国共追踪调查了500起院感患者的感染源。 - 感染源追踪事件的主要原因包括药物污染、手术器械的不洁等。 - 针对感染源追踪事件，卫生健康委员会要求医疗机构建立健全感染源追踪 系统，加强药品和器械的质量监管。 3. 感染控制事件： - 2020年，全国共开展了1000场院感控制培训和演练活动。 - 感染控制事件的主要内容包括医务人员的手卫生、环境的清洁消毒、空气 质量的控制等。 - 针对感染控制事件，卫生健康委员会要求医疗机构建立院感控制管理制度，加强医务人员的培训和教育。 四、我国院感事件的防控措施 为了加强我国院感事件的防控工作，卫生健康委员会制定了一系列政策和措施： 1. 加强监测和报告：要求医疗机构建立院感监测和报告制度，及时上报感染爆 发事件和感染源追踪结果。 2. 强化感染控制：要求医疗机构建立院感控制管理制度，加强手卫生、环境清 洁消毒、医疗废物处理等方面的工作。 3. 提高医务人员防护意识：要求医务人员加强个人防护，严格按照操作规程进 行手术和操作，避免交叉感染。 4. 加强培训和教育：要求医疗机构开展院感控制培训和演练活动，提高医务人 员的院感防控能力。
医院感染事件案例 近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。 医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21 起重大医院感染事件。 1、2009 年10 月9 日至12 月27 日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38 名剖官产患者中，共有18 名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。 2、2009 年11 月16 日，连云港市某医院发生5 例新生儿医院感染事件。该院儿科病房5 名新生儿自2009 年11 月14 日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。 3、2009 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，
国内重大医院感染事件警示录（一） 警惕!!! 医院感染事件猛于虎！ 预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任，是医院医疗安全及医院生存发展的需要。纵然，医院感染不可能完全避免。但预防重大的医院感染事件的发生是完全可以做到的。以下列举近20年来我们国内医院所发生的重大医院感染事件，目的在于从中吸取 经验教训，更好地做好医院感染的预防控制工作，更好的服务于患者，造福于人民。 医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了 生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，收集整理相关医院感染案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。 一、福建三明二院麻醉事件四名患者死亡 2008年9月3日至１0月10日，福建省三明市第二人民医院连续发生2名病人术中和2 名病人术后意外死亡事件。四例手术，无论是急性阑尾炎、子宫肌瘤、腹股沟斜疝手术还是颅骨修补术，均为治愈难度不大的常见手术，但在短短30多天内，居然连续四次在麻醉之后把 一个个本该幸免的患者推向了死亡之路。 卫生部和省级专家组初步调查分析认为，这4起事件与医院围手术期患者管理不当有关，主要问题：一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全工作重视不够，麻醉科部分医务人员责任心不强，医疗安全意识比较淡漠，医疗技术水平不高。二是规章制度不落实，没有严格执行医疗技术操作规范和常规，科室质量管理不到位，存在安全隐患。三是对医疗技术准入把关不严，对开展难度较大的医疗技术，没有明确的人员资质要求和规定。四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制，对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够，没有进行认真分析并采取有效措施及时干预。五是三明市卫生局作为上级主管部门没有很好履行行政监督管理职责，没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。 处理结果：三明市第二医院院长、分管副院长、麻醉科主任被撤职；三明市卫生局局长、分管副局长和医政负责人受到行政处分；4名死者的家属分别获20万元至40万元的经济补偿。 二、西安交通大学一附属医院八例患儿死亡 2008年9月3日起，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日至15日期间发生弥漫性血