咯血的介入治疗

栓塞策略分析
• 栓塞水平对栓塞效果影响 • 毛细血管水平栓塞…侧枝循环较难建立，可致靶器官坏死 • 小动脉水平栓塞…侧枝循环较易建立，多不造成靶器官坏 死 • 主干栓塞…其分支血压马上降低，侧枝循环极易建立，极 • 少造成靶器官坏死 • 栓塞策略 • 支气管动脉…末梢栓塞及主干栓塞 • 肋间动脉…局部栓塞或主干栓塞 • 胸廓内动脉…局部栓塞
术后并发症
• 常见并发症为栓塞反应：胸痛、胸闷和低热等 • 少见且严重的并发症有脊髓损伤、支气管黏膜坏死及异位 栓塞等
术后复发
• 侧支循环形成和（或）原发病的进展，是BAE术后复发的 重要原因
并发症控制
• 要认真观察造影图像，发现根髓动脉和脊髓前动 脉显影时，应行超选择病变动脉栓塞。 • 不能明确判断是否有根髓动脉者，需行超选择动 脉栓塞。 • 术中插管动作要轻柔，避免损伤血管，形成夹层, 使血流中断，造成脊髓缺血性损伤；尤其第1-7肋 间动脉操作时，导管插入不能太深，时间不能过 长，造影剂注入量应小于5ml/次，以免造成肋间 动脉后支缺血，损伤脊髓。
咯血病因
• 1．气管支气管疾病：支气管炎、支气管扩张、气管支气 管结核、支气管 结石、支气管癌、支气管腺瘤、外伤、 支气管内异物等。 • 2．肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄 生虫病、肺转移瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、肺隔离 症 等。
• 3. 心血管疾病：肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉 瘘、单侧肺发育不全、二尖瓣狭窄等。 • 4．全身性疾病：急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体 病、流行性出血热）、肺出血～肾炎综合征、血液病、结 缔组织 病、替代性月经等。
• 多数咯血通过止血药物治疗即可停止，但部分病例咯血量 较大或反复发生，可能会引起贫血、休克，严重者可因大 咯血而出现窒息和死亡。
咯血来源
• 咯血大部分来自支气管动脉（90%以上）、肋间动脉等， 绝大多数开口于第５胸椎体上缘到第６胸椎体下缘范围内 的主动脉腹侧壁。
咯血治疗方法
• 内科止血治疗、抗结核治疗 – 小量咯血可 • 外科血管结扎、切除术 – 受患者限制、风险高 • 支气管动脉栓塞术 – 即刻止血效果良好、风险小
• 少量咯血指每日咯血量在100 ml以内； • 中等量咯血，指每日咯血量在100ml～600 ml以内； • 大量咯血，指一次咯血量在300ml以上或24 h咯血量在 600 ml以上。 • 大咯血的保守治疗死亡率高达75％。
• 咯血最重要的是单位时间内的咯血量。不论咯血量多少均 可引起窒息，尤其是久病体弱，呼吸功能不全，无力将血 咳出的病人更易发生窒息。 • 大咯血的主要死亡原因即为窒息，如抢救及时正确，可以 大大降低死亡率。
介入治疗适应症
急性大咯血（>300ml/24h），经内科治疗无效者 反复大咯血，不适宜手术或拒绝手术者 经手术治疗又复发咯血者 反复中等量咯血者（100ml～300ml/24h） 结核引起的长期反复小量咯血，痰中带血，内科 治疗无效而病人坚持要求者，为相对适应症 • 隐源性咯血希望明确诊断并作治疗者 • • • • •
病变血管造影征象Hale Waihona Puke Baidu
直接出血征象： 造影剂血管外渗，为 可靠出血征象。 肺内呈片状、点状出 血病灶。 空洞内造影剂滞留。 同叶、同侧支气管腔 内造影剂涂抹。
间接出血征象：
支气管动脉扩张迂曲 病灶区增生的血管丛、血管网 B-P分流征 动脉瘤样扩张（蔓状、局限） 多支支气管动脉和/或多支肋间动脉向同一病灶区供血、 形成网络 • 肺外体循环动脉向病灶区供血 • • • • •
栓塞剂总类
• • • • 明胶海绵（GS），中效栓塞剂 PVA颗粒，永久栓塞剂，颗粒大小500～700µm， KMG微球，长效栓塞剂，颗粒大小500～700µm 弹簧栓子，永久栓塞剂
栓塞剂选择
• 病变血管增生不明显、未见明显支气管动脉与肺循环间分 流（B-P）者或经济能力低者选用单纯GS栓塞； • 小血管病变严重者，如血管增生严重（尤其是远端血管）、 B-P分流等，选用KMG或PVA颗粒栓塞及GS双重栓塞； • 病变血管主干扩张明显（主干直径≥6mm）或存在动静脉 畸形、动脉瘤者采用GS颗粒及弹簧圈双重栓塞。
插管方式选择
• 支气管动脉或肋间动脉有脊髓动脉共干者，严格采用2.7F 同轴微导管超选择性病变动脉分支插管栓塞； • 未见明确危险动脉共干，病变血管位于远端，且病变血管 范围局限者，采用同轴微导管超选择插管技术或选择性支 气管动脉插管栓塞； • 未见明确危险动脉共干且病变血管范围广泛者，采用选择 性支气管动脉插管栓塞。
• 呼吸系统疾病9.0%～15.0%可引起咯血，其中大咯血占 1.5%，死亡率高达60%～80%。
常见病因
• 肺结核 --- 52.9%
• 发生率约为17.5% ～ 43.7%,其中大咯血的发生率 约是10% ～ 15%,致死率在1 %～ 5%。
• 支气管扩张 --- 22.7% • 肺癌 --- 6.6% • 肺炎 --- 3.1%
谢谢！
操作方法
常规双侧股动脉区域消毒并铺巾 穿刺侧股动脉周围局部麻醉 采用Seldinger技术经股动脉插管 将导管送入胸主动脉，寻找支气管动脉（第5、6胸椎水 平）、肋间动脉、胸廓内动脉；分别进行造影，明确病变 血管 • 分析病变血管情况，预估栓塞风险，选择合适栓塞剂及术 式 • 在电视屏幕动态监护下行栓塞术。 • • • •
介入治疗禁忌症
• 有严重出血倾向、感染、重要脏器衰竭、全身一般情况差 及不能平卧者 • 导管不能牢固插入靶血管开口者 • 造影剂过敏及甲状腺功能亢进者
术前准备
• 了解患者病史、相关影像学检查，对患者进行体 格检查。 • 向患者家属说明手术目的及可能出现并发症，签 署手术知情同意书及自费协议书。 • 血常规、出凝血时间、血小板计数、肝、肾功能 • 碘过敏试验、利多卡因过敏试验。 • 穿刺区备皮。 • 术前器械准备。
咯血的介入治疗
咯血
• 1.喉部以下呼吸道任何部位的出血经喉部口腔而 咯出者称为咯血。 • 2.确定是否为咯血首先应该排除鼻、咽和口腔部 位的出血，此外还需与呕血相鉴别。 • 3.鼻后部出血量较多时易误诊为咯血，用鼻咽镜 检查可见血液从后鼻孔沿咽壁下流即可确诊。 • 4.咯血需与呕血相鉴别，咯血是咯出的，咯血前 有咽喉部瘙痒感，血液呈泡沫状、色鲜红、常混 有痰液，血呈弱碱性，多有肺脏病和心脏病病史， 咯血后数天仍可有血痰。