PCNL护理查房

治疗经过
入院情况
患者于2014.04.12拟“右肾结石”收住我科。 患者步行入院，神志清，呼吸平稳，腹软，无 诉不适 ，医嘱予外护II级，普食。 跌倒评分0 分，压疮评分4+4+4+4+3+3=22分。 T37.5。C P72次/分 R20次/分 BP137/92mmHg 2014-04-15 医嘱拟4月16日行右PCNL
手术当日
2014-04-16 14：50 送手术室 18:30 术毕返房
患者今在硬膜外麻醉下行经皮肾镜碎石取石（右PCNL） 现术毕返房，神志清，3L/min鼻塞給氧下呼吸平稳，腹软， 创口外层敷料干燥，右肾造瘘管在位无排，留置导尿管在 位，畅，排500ml淡血色尿液，予暂取平卧位，双下肢活 动及感觉已恢复。压疮评分4+4+1+4+3+3=19分。医嘱 予外护一级，禁食，心电监护，输液抗炎对症治疗 。 P65次/分 R20次/分 BP147/83mmHg
➢排泄型态：留置导尿管 ➢认知－感知型态：患者神志清，可评估感知
功能及认知功能 ➢自我感知－自我概念型态：患者情绪稳定，
积极配合治疗 ➢角色－关系型态：患者适应病人角色，家庭
和睦，与病友以及医务人员关系融洽
戈登形态
➢ 营养－代谢型态:体型正常，禁食 ➢ 性－生殖型态：患者 婚，育 ➢ 应对－应激型态：患者能适应医院环境，积极配合
术后治疗
04-17 08:10 患者神志清，呼吸平稳，腹软，创口 敷料外层干燥，右肾造瘘管在位无排。医嘱予停 心电监护，吸氧，改II级护理，半流，跌倒评分0 分
04-18 14：3ห้องสมุดไป่ตู้ 医嘱予拔除右肾造瘘管，服软，敷 料外层干燥
戈登形态
➢健康感知－健康管理型态：患者否认高血压， 糖尿病，肝炎及过敏史，存在痛风病史
➢预期目标：患者保持患者体重平稳，各项指标正常 ➢护理措施：
1.营养支持：遵医嘱补液 2.饮食护理：肠蠕动恢复后，逐渐过渡 3.监测患者体重及各项实验室检查
➢效果评价：04.17患者目前处于半流状态。
目前存在的护理问题
1.排尿形态的改变 2.潜在并发症：术后出血，切口感染等
护理措施
1.密切观察病人的生命体征及腹部体征变化。 2.鼓励早起活动，注意安全。 3.观察各引流管引流液的量、色、质变换情况 4.创造良好的休息环境。 5.遵医嘱补液治疗。 6.饮食护理：肠蠕动恢复后进食 7.监测患者体重及各项实验室检查
术后护理诊断与措施
P3.有体液不足的危险 与术中出血、术前术后禁食和 引流液丢失有关
➢预期目标：患者液体出入量及电解质平衡 ➢护理措施：
1.监测生命体征变化，尤其是心率、血压变化 2.观察各引流管引流液的量、色、质变换情况 3.遵医嘱输液治疗，合理安排顺序，控制滴速 4.定期检测电解质的变化
➢效果评价：04.16患者无电解质紊乱，生命体征平
无管化PCNL的优点
❖1 消除术后肾造瘘管的牵拉感，便于行动； ❖2 减轻患者术后疼痛，提高患者舒适度； ❖3 完全微创化，手术瘢痕极小，更美观；
4 尿漏明显减少，且不需要另外拔除肾造瘘管， 从而避免拔管后尿液外渗，不需要填塞凡士林纱 条及更换敷料； ❖5 通道不与外界接触，减少了感染化脓以及肾 造瘘管作为异物引起的无菌性炎症； ❖6 明显缩短患者住院时间，节省医疗费用。
进行康复治疗 ➢ 活动－运动形型态：患者生活基本自理，活动尚可 ➢ 睡眠－休息型态：患者睡眠欠安 ➢ 价值－信念型态：患者无宗教信仰，希望早日康复，
回归家庭和社会
护理诊断及措施
术后护理诊断与措施
P1.排尿形态的改变 与留置导尿有关
➢预期目标：拔除后能自行排尿，无尿路感染 ➢护理措施：
1.保持导尿管通畅，观察尿量、色、质 2.每日更换引流袋，严格无菌操作 3.保持会阴清洁干燥，引流袋不能高于耻骨联合、 4.术后第三日予以夹毕尿管，每2-3小时开放一次，锻 炼患者膀胱的舒张功能。
➢既往史：体健
➢家族史：无
➢手术、过敏史：无 ➢高血压、糖尿病史：无 ➢传染病史：无
检查
T 37.5 。C ， P 72 次/分 ， R次 20 /分 ，BP 137/92mmHg
神志清，腹部平坦，无压痛，未及包块，左肾叩 击痛（-）右肾叩击痛（+）双下肢无水肿。
辅助检查 2014-04-08 CT 右肾多发结石伴积水
稳
术后护理诊断与措施
P4.舒适的改变 与手术创伤、留置各类导管有关
➢预期目标：术后不适程度减轻，得到较好休息 ➢护理措施：
1.体位：平卧3-4小时后可翻身 2.创造良好的休息环境
➢效果评价：04.16术后不适程度减轻，得到较好休
息
术后护理诊断与措施
P5.营养失调：低于机体需要量 与术后禁食、创伤后 机体代谢率增高和分解代谢旺盛有关
泌尿外科护理查房
右肾结石
2014-4-21
目录
1
患者一般情况
2 体格检查与辅助检查
3
护理诊断及措施
4
补充知识
患者一般情况
❖姓名：周李黄 ❖床号：23 ❖住院号：1108483 ❖年龄：41 ❖性别:女 ❖民族：汉族 ❖婚姻：已婚 ❖职业：其他
简要病史
主诉：右腰背部疼痛5天余。
患者5天前无明显诱因下出现右腰痛，呈阵发 性，程度较剧，向左下腹及左腹股沟放射，夜间加 重，伴恶心呕吐，呕出为胃内容物无胆汁及咖啡色 样物。无尿频尿急尿痛，无明显肉眼血尿，无排尿 困难，无腹痛腹泻，无双下肢水肿。至我院查CT 示“右肾多发结石伴积水”为求进一步治疗，门诊 拟“右肾结石”收住我科
➢效果评价：
术后护理诊断与措施
P2.潜在并发症 术后出血、切口感染
➢预期目标：患者术后并发症得以预防或及时发现和
治疗
➢护理措施：
1.完善术前准备 2.密切观察病人的生命体征及腹部体征的变化 3.引流管护理，观察引流液的量、色、质情况 4.听取病人主诉，及时查看，如有异常及时报告医生
➢效果评价：04-18恢复良好，目前没有发生并发症
知识补充
PCNL的新进展
TUBELESS SURGERY of PCNL 不留置造瘘管的ＰＣＮＬ
无管化PCNL的手术要点
❖ PCNL术后出血可来源于肾实质，集合系统，动静脉 瘘或者假瘤以及肋间血管或皮下血管。常规手术结束时需 判断有无活动性出血，可在手术结束时先留置安全导丝， 然后退出薄皮鞘，观察数分钟如果没有鲜红色的动脉性出 血或血块形成，尿液为淡红色，可以不需要留置硅胶肾造 瘘管；若有活动性出血，则沿导丝重新置入鞘管止血。止 血对于无管化PC—NL的成功非常重要。若皮下血管出血 能从皮肤穿刺孔中看到则能通过缝合控制出血。当发生更 常见的通道内出血时，可在安全导丝引导下退鞘并同时电 凝出血点。此外通道内出血也能通过新型止血剂来控制。 新型止血剂的应用能减低PCNL中出血风险和尿外渗从而 成功实现无管化PCNL。新型止血剂主要有纤维蛋白胶、 明胶基质止血封闭剂、聚乙烯乙二醇。