市场监督管理局
现场检查笔录
时间：2018年月日时分至2018年月日时分
地点：
检查人员：执法证件号码：
检查人员：执法证件号码：
当事人：
（个人）姓名：
身份证（其他有效证件）号码：
住所（住址）：
邮政编码：联系电话：
通知当事人到场情况：
出示执法身份证件情况：已出示执法证件，表明了身份，说明来意、检查目的和检查依据。
告知情况：已告知当事人有陈述、申辩、申请回避的权利和配合调查、不得阻扰的义务。如实施行政强制措施，当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济途径情况。
是否申请调查人员回避，是□，否□；是否已知道相关权利、义务，是□，否□。签字：
现场检查记录情况如下：
一、执法人员出示执法证件，表明身份，说明来意、检查目的和检查依据，并告知当事人享有陈述、申辩、申请回避的权利和配合调查、不得阻扰等义务。
二、执法人员在的陪同下进行检查，并现场抽检货架上销售的（规格：、购进日期：、样品来源：、抽样基数：、商标：/） kg，销售价格：元/kg，已现场现金支付抽样费用元，并对抽检样品进行封样保存（抽样单编号：）
三、执法人员对当事人的经营场所现场进行拍照、录像。
四、当事人现场提供上述抽检样品购进票据、验收记录、供货商资质证明等证明材料。
五、当事人办理营业执照等资质证明，现场提供营业执照等资质证明。
六、执法人员根据现场检查实际情况，依法制作现场检查笔录。
以下空白
当事人（签名或者盖章）：年月日见证人（签名或者盖章）：年月日检查人员（签名或者盖章）：年月日
第1页，共1页
