深部真菌感染的流行病学与实验室诊断

32
侵袭性肺曲菌病高危因素
• 中性粒细胞减少时间延长>3wk 中性粒细胞减少时间延长>3wk • 移植(包括器官移植和HSCT)受体 移植(包括器官移植和HSCT)受体 HSCT) • 激素的应用，尤其是长时间大剂量 激素的应用， • 血液系统恶性肿瘤 • 细胞毒性药物 • HIV感染进展期 HIV感染进展期
JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,June 1999, p. 1732–1738
JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,June 1999, p. 1732–1738
2012-3-15 Dr.HU Bijie 31
2012-3-15
Dr.HU Bijie
2012-3-15
Dr.HU Bijie
26
曲霉菌病
2012-3-15
Dr.HU Bijie
27
2012-3-15
Dr.HU Bijie
28
2012-3-15
Dr.HU Bijie
29
7960例尸检深部真菌感染病原体构成 例尸检深部真菌感染病原体构成
2012-3-15
Dr.HU Bijie
30
13 10 9 8 8 6
170株院内血液感染病原菌构成 株院内血液感染病原菌构成 株院内血液感染
（2002年，上海中山医院） 年 上海中山医院）
2012-3-15 Dr.HU Bijie 17
49家医院院内血流感染常见病原菌与病死率 49家医院院内血流感染常见病原菌与病死率
排序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 病原菌 凝固酶（-）的葡萄球菌 凝固酶（ ） 金黄色葡萄球菌 肠球菌 念珠菌属 大肠杆菌 克雷白杆菌属 肠杆菌属 假单胞菌属 沙雷菌属 绿色链球菌 分离的数量 3,908 1,928 1,354 934 700 662 557 542 177 173 % 粗算病死率 粗算病死率(%) 31.9 15.7 11.1 7.6 5.7 5.4 4.5 4.4 1.4 1.4 21 25 32 40 24 27 28 33 26 23
2012-3-15
置管相关性念珠菌病 口咽念珠菌病
白色念珠菌 白色念珠菌 近平滑念珠菌 光滑念珠菌 光滑念珠菌 热带念珠菌 热带念珠菌 克柔念珠菌 克柔念珠菌
肝脾念珠菌病
通过门脉循环
白色念珠菌
系统性念珠菌病
•Skin •Vaginitis •Urinary tract •Mucous membranes •Septicemia •Endocarditis •Pneumonia
11
2012-3-15
Dr.HU Bijie
12
2012-3-15
Dr.HU Bijie
13
2012-3-15
Dr.HU Bijie
14
过去的20年中院内念珠菌属的血行感染明显提高 过去的 年中院内念珠菌属的血行感染明显提高
500%
Data from Lewis & Klepser. Am J Health-Syst Pharm. 1999.
• 肺部感染常向全身播散，血培养可呈阳性 肺部感染常向全身播散，
2012-3-15 Dr.HU Bijie ATS documents. Am J Respir Crit Med. 2005;171:388-416. Koldehoff M et al. Am J Hematol. 2005;79:158-163.
2012-3-15 Dr.HU Bijie 53
侵袭性曲菌病Invasive aspergillosis 侵袭性曲菌病
• A 26-year-old woman with acute lymphoblastic leukemia status post bone marrow transplantation presented with fever. • Chest radiography shows a consolidation in the left upper lung field. • Aspergillus niger was isolated from specimen by percutaneous fineneedle aspiration. 2012-3-15
50
Herbrecht, Denning et al, NEJM 2002;347:408-15.
Pulmonary nodules a useful feature if invasive pulmonary aspergillosis
CT features in 235 CTs in patients with IPA Macronodule (>1cm) 221 (94%) Halo 143 (60%) Consolidation 71 (30%) Macro-nodule, infarct shaped 63 (27%) Cavitary lesion 48 (20%) Air bronchograms 37 (16%) Clusters of small nodules (<1cm) 25 (11%) Pleural effusion 25 (11%) Air crescent sign 24 (10%) Non-specific ground glass 21 (9%)
侵袭性真菌病 流行病学与实验室诊断
复旦大学附属中山医院 胡必杰
2012-3-15 Dr.HU Bijie 1
2012-3-15
Dr.HU Bijie
2
增加的感染主要是条件致病性真菌 致病性深部真菌 • 组织胞浆菌 • 球孢子菌 • 副球孢子菌 • 皮炎芽生菌 • 孢子丝菌
2012-3-15
条件致病性真菌 • 隐球菌 • 念珠菌 • 曲霉菌 • 毛霉菌 • 肺孢子菌
白色念珠菌 平滑念珠菌 克柔念珠菌 近平滑念珠菌 热带念珠菌 其它
美国（ 美国（1998-2000）血液分离的念珠菌的类别 ）
光滑念珠菌 光滑念珠菌
24.46%
近平滑念珠菌 近平滑念珠菌
13.25%
白色念珠菌
45.87%
热带念珠菌 热带念珠菌
12.23%
其它 1.12%
克柔念珠菌 克柔念珠菌 葡萄牙念珠菌 葡萄牙念珠菌
Edmond et al. Clin. Infect. Dis. (1999). 29:239-244
wk.baidu.com
49家医院院内念珠菌血流感染的菌株分布 家医院院内念珠菌血流感染的菌株分布
念珠菌属 北方 西北方 东南方 西南方 （288例） （121例） （351例） （164例） 例 例 例 例 46 26 4 8 16 1 56 17 3 12 10 3 51 18 4 13 23 4 70 15 1 5 9 1
2012-3-15
Dr.HU Bijie
45
2012-3-15
Dr.HU Bijie
46
2012-3-15
Dr.HU Bijie
47
Aspergillus species: Clinical Disease
• Spectrum of human disease
Invasive
Invasive aspergillosis Tracheobronchitis, chronic necrotizing aspergillosis Pulmonary aspergilloma/mycetoma Allergic bronchopulmonary aspergillosis & sinusitis Colonization of respiratory tract
25
念珠菌肺炎Candida pneumonia 念珠菌肺炎
• 45岁，女，急性髓细胞 岁 性白血病acute myeloblastic leukemia，出现发热 出现发热. • 胸片示右上肺实变 胸片示右上肺实变. • 经皮肤细针穿刺活检标 本specimen of percutaneous fine-needle biopsy分离到白 色念珠菌 C albicans
• • • • • • •
检查有无口腔粘膜念珠菌病 涂片是否存在假菌丝 痰液细胞学检查， 痰液细胞学检查，咳痰标本是否合格 定量或半定量计数， 定量或半定量计数，真菌浓度是否较高 多次重复培养， 多次重复培养，是否一直存在 必要时采集下呼吸道免污染标本 感染部位活组织检查发现有假菌丝侵入组织 感染部位活组织检查发现有假菌丝侵入组织
通过胃肠道播散
白色念珠菌 热带念珠菌 热带念珠菌 克柔念珠菌 克柔念珠菌 光滑念珠菌 光滑念珠菌
2012-3-15
Dr.HU Bijie
7
2012-3-15
Dr.HU Bijie
8
2012-3-15
Dr.HU Bijie
9
2012-3-15
Dr.HU Bijie
10
2012-3-15
Dr.HU Bijie
1.02%
2.04%
.
Hajjeh et al. (2004) J. Clin. Microbiol. 42(4):1519-1527
2012-3-15
Dr.HU Bijie
21
2012-3-15
Dr.HU Bijie
22
2012-3-15
Dr.HU Bijie
23
如何确定肺部念珠菌病？ 如何确定肺部念珠菌病？
1981～1994年美国 ～ 年美国CDC调查过的 年美国 调查过的 医院内真菌感染爆发流行
2012-3-15
Dr.HU Bijie
16
25 23 20 20 17 15 10 5 0
表 葡 真 菌 大 肠 克 雷 伯 粘 沙 不 动 杆 菌 假 单 胞 肠 球 菌 肠 杆 菌 金 葡
20
念珠菌占全部病 原体的13.2% 原体的13.2%
曲菌球 Aspergilloma
• A 22-year-old man with diabetes mellitus presented with hemoptysis. • Chest radiography shows a cavitary nodular lesion with air-crescent in the right lower lung. • He underwent wedge resection and Aspergillus species was found.
Dr.HU Bijie 3
念珠菌病
2012-3-15
Dr.HU Bijie
4
念珠菌病
• • • • • • • Skin Vaginitis Urinary tract Mucous membranes Septicemia Endocarditis Pneumonia
Dr.HU Bijie 5
2012-3-15 Dr.HU Bijie 24
医院内肺部念珠菌感染
• 念珠菌经常可从呼吸道分泌物中分离到
免疫功能正常时，常为定植菌，不引起肺炎， 免疫功能正常时，常为定植菌，不引起肺炎，很 少需抗真菌治疗； 少需抗真菌治疗； 免疫功能低下，或发生菌群失调， 免疫功能低下，或发生菌群失调，或粘膜屏障受 损时， 损时，定植菌可成为致病菌引起肺部感染
Dr.HU Bijie
38
2012-3-15
Dr.HU Bijie
39
2012-3-15
Dr.HU Bijie
40
2012-3-15
Dr.HU Bijie
41
2012-3-15
Dr.HU Bijie
42
2012-3-15
Dr.HU Bijie
43
2012-3-15
Dr.HU Bijie
44
2012-3-15 Dr.HU Bijie
7
14
49
时间
CAILLOT et al. JClinOncol 2001;19:253
Unequivocal ‘Halo sign’ surrounding a nodule
Halo
Small vessel angioinvasion
2012-3-15
Dr.HU Bijie
2012-3-15
Dr.HU Bijie
33
CHEST 2002; 121:1988–1999)
2012-3-15
Dr.HU Bijie
34
2012-3-15
Dr.HU Bijie
35
2012-3-15
Dr.HU Bijie
36
2012-3-15
Dr.HU Bijie
37
2012-3-15
Dr.HU Bijie
Marr et al ID Clin N Am 2002; 16:875-95
Semi-invasive
Saprophytic
Allergy
Colonization
2012-3-15
48
曲菌病肺部病变影像学的动态变化
晕轮征 - - - atypical - - - 新月征
Day 0
2012-3-15 Dr.HU Bijie 51
Greene submitted, from Herbrecht N Engl J Med 2002:347:408.
肺部曲霉菌感染痰液标本的检测
痰培养 阳性率8% 阳性率
肺泡灌洗液 阳性率50% 阳性率
2012-3-15
Dr.HU Bijie
52
PATERSON, SINGH Medicine 1999; 78:123