糖尿病与高血压的综合管理

2002年全国居民营养与健康状况调查资 料显示，我国成人高血压患病率为18.8%,全 国有高血压患者约1.6亿。
• 高血压的诊断标准和分期
类别
理想血压
收缩压mmHg(kPa)
<120(16)
舒张压mmHg(kPa)
<180(10.7)
正常血压
<130(17.3)
wenku.baidu.com
<85(11.3)
正常高值
130~139(17.3~18.5)
荣康医院糖尿病科
糖尿病的治疗
31
糖尿病的危害（一）
• 急性并发症 – 高血糖： 酮症酸中毒、 高渗性非酮症昏迷 – 低血糖 – 乳酸性酸中毒
荣康医院糖尿病科
糖尿病的危害（二）
慢 性 并 发 症
33
• 三、糖尿病与高血压同时发生的可 能有多大？
糖尿病与高血压的相互关系
1 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-71
ASH/ADA/NKF三大指南的共同点
➢ 强调多因素综合防治 ➢ 治疗目标一致
ASH
➢ 生活方式改变 ➢ 血压<130/80mmHg ➢ 血糖HbA1c<7% ➢ LDL水平<70mg/dl ➢ 抗血小板治疗 ➢ 起始治疗6个月内，
蛋白尿下降>30%
ADA
➢ 生活方式改变 ➢ 血压<130/80mmHg ➢ 血糖HbA1c<7% ➢ LDL水平
为降压达标，常需要多个药物(≥2个) 进行治疗(B)
Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1:
ASH强调：糖尿病伴高血压治疗重点 应同时包括降低血压和控制蛋白尿
治疗靶点
降低 血压
降低 蛋白尿
最终目标
降低 心肾 终点事件
高血压
微量白蛋白尿 蛋白尿
心肾终点 事件
早期
中期
终末期
George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13
• 二、什么是糖尿病？糖尿病的发病 形势？糖尿病的基本知识。
什么是糖尿病？
• 简单地说就是血糖增高。是由于体内胰岛 素分泌减少，或者胰岛素抵抗引起。是一 种血糖增高综合症，同时合并高血脂，肥 胖，尿蛋白，骨质疏松等。
糖尿病发病率%
中国糖尿病发病率逐年增高
11.0% 10.0%
9.0% 8.0% 7.0% 6.0% 5.0% 4.0% 3.0% 2.0% 1.0% 0.0%
糖尿病与高血压的综合管理
荣康医院糖尿病科 赵伟河
• 什么是高血压？高血压的基本知识 • 什么是糖尿病？糖尿病的基本知识 • 糖尿病的危害和高血压的危害 • 糖尿病和高血压共同发生有什么危害？ • 糖尿病合并高血压时如何管理
• 一、什么是高血压？发病情况如何？高血 压的基本知识。
什么是高血压？
• 指原因未明的 以动脉血压升高为主的临床 综合征，可引起心、脑、肾严重并发症。
糖尿病症状的三分之一学说
• 三分之一典型症状 • 三分之一轻微症状 • 三分之一无症状
荣康医院糖尿病科
糖尿病的警示灯
当您有以下情况时，易患糖尿病，请注意监测血糖
糖尿病的主要类型
1型糖尿病
2型糖尿病
妊娠糖尿病
1型糖尿病
• 诱发因素以病毒感染等为主 • 胰岛素分泌绝对不足 • 起病往往较急，症状重 • 可发生于任何年龄，多见于
无CVD <100mg/dl 有CVD <70mg/dl ➢ 抗血小板治疗 ➢ 饮食蛋白摄入量 早期 0.8-1g/kg/d 晚期 0.8g/kg/d
NKF
➢ 生活方式改变 ➢ 血压<130/80mmHg ➢ LDL水平 <100mg/dl
最佳 <70mg/dl ➢ 血糖HbA1c<7% ➢ 抗血小板治疗 ➢ 饮食蛋白摄入量为
ASH高血压伴糖尿病治疗建议-3
➢ 应在起始治疗6-12个月内，蛋白尿水平下降30%以上
从而有效 ✓减少心血管事件 ✓延缓心衰进展 ✓减少肾脏终点事件
首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标
George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13
如何兼顾降压和降蛋白 有效降低心肾终点事件？
并排除由其他因素导致的继发性高血 压。
高血压的非药物治疗
1.限制钠摄入：每天食盐量6g左右。 减少脂肪，限制饮酒
2.减轻体重： 3.适当运动：有氧运动为宜 4。减轻压力，保证睡眠等。
高血压的药物治疗
1.利尿剂：双氢克尿噻，速尿等， 2.ß-受体阻滞剂：心得安，倍他乐克等； 3.钙通道阻滞剂（地平类）：硝苯地平，硝
85~89(11.3~11.9)
1级高血压（轻型） 140~159(18.7~21.2)和(或) 90~99(12~13.2)
亚组：临界高血压140~149(18.7~19.9)和(或) 90~94（12~12.5）
2级高血压（中型） 160~179(21.3~23.9)和(或) 100~109(13.3~14.5)
ACEI可有效延缓肾脏病进展(中) ➢ 高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者， ARB可有效
延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) ➢ 高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者， ACEI可有效
延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) ➢ 为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗
AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13
➢若ACEI类药物用后出现咳嗽等不良反 应，应换用合适剂量的ARB类药物
George L et al.J Clin Hypertens.2008
ASH推荐高血压伴糖尿病降压达标 流程
糖尿病患者血压>130/80mmHg (eGFR≥50ml/min)
SBP高于目标血压<20mmHg) 起始应用ARB或ACEI,并逐步加至足量
Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1:
总结一
• 糖尿病非常容易合并高血压，高血压也容 易合并糖尿病；
• 糖尿病合并高血压时，对心脏和肾脏的危 害进一步加大
• 糖尿病人要首先控制好血糖，可以选用口 服药，也可以选用胰岛素
建议高血压专科医生会诊
George L et al.J Clin Hypertens.200
ADA糖尿病伴高血压治疗建议
糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB， 如果一种不能耐受，则用另一种替代 若需进一步控制血压可加用利尿剂： eGFR≥ 30 ml/min /1.73 m2时，加用噻嗪类利尿剂 eGFR<30 ml/min/1.73 m2 时，加用袢利尿剂 (C)
高血压与糖尿病的危害
高血压 •心 •脑 •肾
糖尿病
•心 •脑 •肾 •眼 • 下肢血管 • 周围神经 • 皮肤 • 胃肠 • 糖尿病烂足
糖尿病/高血压并存的危害
➢ 高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子 ➢ 高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，糖尿病也可
使高血压人群的心血管风险增加2倍。二者并存的心血管危害 的净效应是普通人群的4-8倍 ➢ 高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率可高达50％ ➢ 当糖尿病和高血压同时存在时，患者死亡率增加7.2倍
0.8g/kg/d
糖尿病与高血压并存的降压治 疗
George L et al.J Clin Hypertens.2008;1 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S
糖尿病与高血压并存的血压控制目标
ASH ADA
NKF
<130/80mmHg
George L et al.J Clin Hypertens.2008;1 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154
2-3周内复查血压仍未达标
加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB
SBP高于目标血压≥20mmHg) 起始应用ARB 或ACEI + 噻嗪类利尿剂或CCB
2-3周内复查血压仍未达标
加用CCB或β受体阻滞剂
2-3周内复查血压仍未达标
使用醛固酮受体阻滞剂 若已用CCB，加用另一亚类CCB药物
4周内复查血压仍未达标
头痛、头晕 一过性脑缺血
脑出血
颈外动脉扩张 博动增强所致
失语、肢体 瘫痪可自行恢复
微小动脉瘤破裂
2.心脏表现
：
左心室肥厚扩张
失代偿期
左心功能 不全表现
3.肾脏表现：
肾小动脉硬化 肾功能下降 出现多尿、夜尿、蛋白尿、红细胞尿
晚期：氮质血症、尿毒症
高血压的诊断：
在不同时间三次测量血压均达到高血 压标准。140/90毫米汞柱
ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点(1)
➢ 2008年美国高血压协会(ASH)指南
更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程 首次提出治疗目标是最大程度降低心肾终点事件 首次强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标 首次提出应选择最大程度降低蛋白尿的降压药
George L et al.J Clin Hypertens.2008;1
25岁以下青少年 • 多数需终身依赖胰岛素治疗
2型糖尿病
– 目前我国为2型糖尿病的第一大 国
– 遗传因素和环境因素共同作用： 如肥胖、高龄、体力活动不足， 以及吸烟、精神压力大等
– 胰岛素抵抗和分泌相对不足 – 起病慢，病程长，口服药有效 – 多见于40岁以上的成年人
妊娠糖尿病
• 妊娠期间发生的糖尿病 • 胰岛素作用异常 • 分娩后绝大多数可恢复正常
苯地平缓释片，尼群地平等。 4.血管紧张素转换酶抑制剂（普利类）：卡
托普利片，依那普利片，贝那普利片 5.α－受体阻滞剂（唑嗪类）：哌唑嗪，特拉
唑嗪 6。沙坦类：缬沙坦片，替米沙坦片 7，其他降压药。
高血压的危害
• 心：心肌肥大和心衰 • 脑：高血压脑病，高血压危象，脑出血 • 肾：蛋白尿，肾衰，尿毒症
1 Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94
三大学科相继推出 糖尿病与高血压并存诊治指南
NKF-KDOQI
ASH
ADA
2007美国肾脏基金会 糖尿病肾病诊治指南
2008美国高血压学会 高血压伴糖尿病最新声明
2009美国糖尿病协会 糖尿病诊治指南
1.00% 1980
2.51% 1994
7.40%
3.10%
1996
2000-2001*
Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2) 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 http://cdschina.org/page.jsp?id=15
ADA糖尿病肾病伴高血压治疗建议
除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应使用ARB或 ACEI (A)
其他药物如利尿剂、CCB和β阻滞剂应作为已应用ACEI 或ARB治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不 能耐受ACEI或ARB时作为替代治疗。
应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾 病进展情况。
ASH高血压伴糖尿病治疗建议-1
高血压伴糖尿病患者的治疗目标 最大限度地降低心-肾终点事件 首次将降低肾脏终点事件作为治疗目标
George L et al.J Clin Hypertens.2008;1
ASH高血压伴糖尿病治疗建议-2
➢所有高血压合并糖尿病患者均应给予 ARB或ACEI起始治疗
➢ARB或ACEI应在治疗一个月内加至达标 所需最大剂量
9.70%
2007-2008 调查年份
*仅行空腹血糖筛查
我国糖尿病发病情况
• 目前全国20岁以上人群中，糖尿病人患病 率9.7%，总数达9240万，成为全球糖尿病 人数最多的国家。
• 另外，还有糖耐量异常人群1.5亿； • 总的血糖有问题的人数达2.4亿。
荣康医院糖尿病科
糖尿病典型表现
糖尿病的其他症状
ASH高血压伴糖尿病药物选择建议
理想降压药应符合以下标准 ➢最好的临床疗效
✓良好的降压疗效 ✓最大限度地减少蛋白尿 ➢最少的不良反应 ➢最低的治疗成本
首次强调应选择 有效减少蛋白尿 的降压药
George L et al.J Clin Hypertens.2008
NKF糖尿病肾病伴高血压治疗建议
➢ 应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂合用 (A) ➢ 高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，ARB或
3级高血压（重型） ≥ 180(24)
和(或) ≥ 110(14.7)
单纯收缩期高血压 ≥ 140(18.7)
和 <90(12)
亚组：临界
140~149(18.7~19.9)和 <90(12)
• 高血压的症状或表现
一般表现
通常起病缓慢，早期常无 症状。头痛、眩晕、气急、 疲劳、心悸、耳鸣等症状
脑部表现（常见）