外科病人的营养代谢培训课件

精氨酸：刺激胰岛素和生长激素的释放，促进 蛋白质合成。精氨酸还是淋巴细胞、巨嗜细胞及参与伤口愈合的细胞等很 好的能源。
支链氨基酸（BCAA）：属于EAA，包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。 应激状态，BCAA成为肌肉的能源物质，需补充。
（二）葡萄糖与脂肪乳的双能源系统
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应激病人的代谢改变
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营养支持的时机
血流动力学稳定 水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基
本纠正 高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制 无出血倾向
尽早营养支持
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营养支持的方案
能量的供应 氮量的供应 ( 0.2-0.25g/Kg*d ) 碳水化合物的供应 ( <4-5g/Kg ；<50%) 脂肪的供应 ( 1-3g/Kg ；40-60%) 维生素的供应：抗氧化维生素的补充
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三大营养物质简介
（一）蛋白质与氨基酸
氨基酸是蛋白质的基本单位，分EAA和NEAA两类。 条件必需氨基酸：属于NEAA，包括谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半 胱氨酸等。
谷氨酰胺：是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细 胞的能源物 质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。机体缺乏Gln可导致小肠、 胰 腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位。创伤、应激时易发生Gln缺乏。
(Vc—200-300mg/Kg)
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营养支持途径
肠内营养 肠外营养
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肠内营养
优点：维持病人的营养状态；
维持内脏生理功能；
保护胃肠道正常菌群和免疫系统；
利于肝脏的蛋白质合成的代谢调节；
营养成分全面、价格低廉；
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肠黏膜屏障
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肠内营养的适应症
当病人因原发疾病或因治疗与诊断的需要无法和不愿经口摄 食，或摄入的食物不足以满足生理需要，同时小肠吸收功能尚可且 可以耐受时，均可采用肠内营养。
无法经口进食、摄食不足或禁忌
口咽部炎症、肿瘤、手术或创伤造成的咀嚼和吞咽困难； 神经性厌食；高代谢致需求增加，经口摄入不足；脑血管意
机械屏障—完整的肠黏膜上皮、肠道向下的推进作用和肠黏膜 表面的黏液；
化学屏障—肠腔内的化学物质，如：胃酸、胰蛋白酶及其他胰 酶、胆盐、溶菌酶和Ig-A等
生物屏障—肠道的正常菌群及其产物
免疫屏障—肠黏膜分泌的Ig-A、肠道相关的淋巴组织和Kuffer细 胞等
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肠内营养的制剂：
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误吸发生后的处理
1 立即停止肠内营养，吸净胃内容物 2 立即吸出气管内液体或食物颗粒 3 鼓励病人咳出气管内颗粒 4 若有较大颗粒进入气管，应立即行气 管镜检查，清除所有食物颗粒
5 静脉输入白蛋白消除肺水肿 6 适当应用抗生素治疗肺内感染 7 必要时机械通气治疗
1 整蛋白制剂（非要素膳）
2 短肽或氨基酸为主的制剂（要素膳）
3 膳食纤维：是指不能为人体消化酶所水解的植
物多糖和木质素的总称。主要在盲肠发酵，为结肠 提供能量，促进肠道菌群繁殖、增加粪便体积，降 低胆固醇以及与多种化学成分结合并促进排出。适 用于不耐受葡萄糖、肾功能衰竭、结肠疾患、便秘 或腹泻病人。
能量代谢的变化：严重创伤、感染病人能量代谢 需求增加30%左右；择期手术增加约10%；烧伤病 人可增加50-100%。
蛋白质和氨基酸代谢的变化：骨骼肌大量分解； 肝脏尿素合成增加，从尿液中大量排出，形成负 氮平衡；严重创伤感染后的低蛋白血症的本质是 炎症介质介导的肝细胞功能不全。
碳水化合物代谢的变化：*胰岛素抵抗
2 当需要进行营养支持时，必须首先考虑采用肠内 营养的途径，其次才是肠外营养
3 在实施营养支持时，当病人的胃肠道丧失功能时 或肠内营养因某些原因无法实施时，以及仅通过
经口摄食和肠内营养途径，病人仍无法获得足够 的营养时，需要使用肠外营养
4 当病人无法进食或进食不足以及预计病人无法进 食或进食不足的时间达7-14天时，必须开始对病 人实施营养支持
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营养支持的目标
纠正营养物的异常代谢
提供合理的营养底物，尽可能降低组织分解， 预防和减轻营养不良
通过特殊营养物质的营养支持来调节机体的 炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能， 减少内毒素和细菌移位，预防肠源性感染， 预防MODS。
通过特殊营养物质的营养支持促进创伤愈合
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空肠造口
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肠内营养的并发症
喂养管放置不当，误入气管或造成 消化道穿孔
误吸 腹胀、腹泻 便秘 长期使用可引起中耳炎或副鼻窦炎
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误吸的预防措施
鼻肠管优于鼻胃管，避免使用大口径喂养管 床头30º 检查胃充盈度和胃内残留量，如胃内残留 >100-150ml，应减慢或停止输注，并及时处理 必要时选用渗透压低的营养液，以后逐渐过度 到全量，输注速度也逐渐增加
炎性免疫介质的变化
*TNF的代谢效应—刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血症/蛋白质 分解
*IL-1的代谢效应—糖异生、无氧酵解增加/脂质弱于TNF/肌肉 蛋白质分解增加/低锌、低镁血症
*IL-6的代谢效应—对碳水化合物基本无直接影响/脂质同前/蛋 白质同TNF
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营养支持的适应症
1 当病人经口摄食无法满足他们的营养需要时，就 必须进行营养支持
外或脑外伤。 胃肠道疾病
胃肠道瘘；炎性肠道疾病；短肠综合征；急性胰腺炎； 手术或检查前的肠道准备
胃肠外疾病
辅助放、化疗；围手术期营养支持；烧伤、创伤；心血 Hale Waihona Puke Baidu疾病；肝肾功能衰竭；与肠外营养配合使用；先天性氨基 酸代谢缺陷病
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肠内营养途径的选择
鼻胃管、鼻肠管
咽造口
胃造口
*糖异生增加
*糖无氧酵解增加
*葡萄糖氧化利用降低
脂类代谢的变化：脂肪分解显著增加
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应激时代谢异常的机制
自主神经递质—儿茶酚胺的变化
对代谢的直接作用—肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分解、刺 激脂肪细胞分解，刺激肝脏酮体生成
对代谢的间接作用—影响其它激素的分泌来实现
内分泌的变化
胰岛素分泌减少；糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素分泌增 多，后三者被认为与高血糖、高代谢以及脂肪和蛋白质分解等代谢改 变有关。