鞍区占位病变的护理
主讲人：赵晓霞
相关知识
发生在蝶鞍区的肿瘤，可分为鞍内、鞍上、鞍旁、鞍后及鞍下肿瘤。其中鞍旁多为脑膜瘤等，鞍后多为脊索瘤等，鞍下为蝶窦肿瘤。而鞍内与鞍上肿瘤包括：垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、鞍部异位松果体瘤等常相互混淆。
手术治疗是鞍区肿瘤的主要治疗方法
垂体腺瘤的手术方法有：经蝶窦入路：经单鼻孔—蝶窦入路；经唇下—蝶窦入路；经颅入路: 额下硬膜下入路；翼点入路；经眉额下锁孔入路
临床表现以垂体腺内分泌障碍，视觉障碍（视力减退、视野缺损、失明等）较常见。还可出现丘脑下部症状与海绵窦受累的表现，如颅神经损害的症状。
垂体腺瘤内分泌表现：生长激素腺瘤：主要表现为生长激素过多，未成年时生长过快，甚至发育成巨人症。成人后为肢端肥大。催乳素细胞腺瘤：表现为闭经、泌乳、不育，重者睫毛、阴毛脱落，皮肤苍白细腻，皮下脂肪增多，男性性欲减退，阳萎、乳腺增生、胡须稀少，重者生殖器萎缩，精子减少，不育等。促肾上腺皮质激素腺瘤：表现为向心性肥胖。重者闭经，性欲减退，全身乏力甚至卧床不起。视力、视野障碍：早期常无障碍，肿瘤长大，压迫视神经视交叉可出现视力、视野障碍。表现为双颞侧偏盲或
一眼正常，一眼颞侧偏盲。重者是失明。
鞍结节脑膜瘤是：好发于成年，无尿崩症，亦无垂体内分泌障碍，无侏儒症，无蝶鞍扩大。鞍部上皮样囊肿无内分泌障碍，蝶鞍不大亦无钙化，CT示低密度病灶。早期脑膜瘤无内分泌变化。双颞侧偏盲较少，多为一眼颞侧偏盲，视神经原发性萎缩，蝶鞍正常。颈动脉造影，眼动脉有分支穿过颅底供应鞍结节及其附近。CT扫描鞍上有高密度影像可诊断为鞍结节脑膜瘤。
鞍部异位松果体瘤：多为青春期及学龄儿童，75％鞍区异位松果体瘤首发症状为尿崩症。垂体腺瘤的多饮、多尿是在垂体前叶功能障碍之后发生，尿量异位松果体瘤为少，尿比重不太低。约25％病人有颅内压增高，发育矮小等。多有颞侧偏盲及原发性视神经萎缩。蝶鞍多半正常。凡学龄儿童、青春期有尿崩症，很久以后又出现垂体功能障碍及视野偏盲者应诊断为异位松果体瘤。其与颅咽管瘤的鉴别见前述。
颅咽管瘤可生长于鞍内、鞍上、鞍旁或鞍内外同时存在。易与垂体瘤相混。典型者多发于儿童或青春期前。垂体内分泌功能低下，发育停滞，侏儒症。约1／3病人有尿崩症。其中，1／10为首发症状。视野为双颞侧偏盲或单眼颞侧偏盲或正常。视乳头为原发萎缩或水肿及继发萎缩。蝶鞍扩大者不足1／2。但鞍上、鞍内多有钙化为其特征。颈动脉造影见大脑前动脉根部向上后移位，颈内动脉虹吸部张开或脑血管呈脑积水样改变，总之，儿童或青春期有侏儒症、鞍内或(和)鞍上有钙化应考虑颅咽管瘤。
鞍上异位松果体瘤与视交叉部胶质瘤也好发于儿童或青春期，也有垂体前叶功能障碍，但罕有钙化。
垂体腺瘤分为7 类：
1.泌乳素细胞腺瘤（PRL 腺瘤）；
2.生长激素细胞腺瘤（GH 腺瘤）；
3.促肾上腺皮质激素细胞腺瘤（ACTH 腺瘤、库兴病）；
4.促甲状腺素细胞腺瘤（TSH 腺瘤）；
5.促性腺激素腺瘤（GNH 或FSH/LH 腺瘤）；
6.多分泌功能细胞腺瘤；
7.无内分泌功能细胞腺瘤。
手术前护理
1.执行神经外科一般护理常规
2.心理护理
3.术前准备：术前三天练习床上排便，备皮、皮试等
4.了解视力、视野及皮肤弹性等情况，并详细记录
5.协助医师完成术前检查、核医学化验、血糖、尿糖等，并发尿崩
者记录24小时尿量，维持水电解质平衡。
6..经鼻蝶手术者，术前三天鼻腔准备，如抗生素液滴鼻。口腔含
漱，有无鼻腔疾患等，术前一到两日做捏鼻张开呼吸锻炼，术前一日剪鼻毛。
7.女病人询问月经史
手术后护理
（一）术后一般护理
1 患者的体位（1）术后麻醉未清醒者给予平卧位，头偏向健侧,
以利于呼吸道分泌物的排出;清醒后血压正常者头部抬高15°～30°,此体位患者头、颈、胸在同一斜面,有利于颅内静脉回流,减轻脑水肿,改善脑循环代谢,是开颅手术患者的最佳体位。昏迷伴呕吐者宜取侧卧位或侧俯卧位以防误吸;昏迷伴舌后坠者向前轻托下颌角,将头转向一侧、后仰,以确保呼吸道通畅。（2）垂体瘤患者经蝶手术麻醉清醒后取半卧位,床头抬高40°～50°,减少颅内血液回流,减轻头部充血,便于口鼻腔分泌物向下流出,同时可使颅内组织借重力作用向下压紧硬脑膜切口处,利于愈合和减少脑脊液漏的发生。
2.根据手术入路做好局部护理，经鼻蝶手术者，注意鼻腔渗液，局
部保持清洁干燥，用无菌棉棒擦拭，避免擤鼻、打喷嚏，避免用力排便等，及早发现脑脊液鼻漏
3.经额手术者，注意引流管的护理，注意观察有无精神症状
4.观察视力、视野及皮肤弹性与手术前比较，对比了解手术效果
5.观察记录每小时尿量，并注意血糖及血生化情况
6.观察意识、体温、脉搏、血压等生命体征及神志瞳孔变化
7.饮食指导，鼓励患者进食高营养食物，如果尿量较多，应进高盐
饮食
（二）术后并发症的护理
1.颅内出血是术后早期最严重的并发症。意识的改变提示病情的变
化。因此，术后早期，应对患者的生命体征、神志、瞳孔进行24 h 监测。如出现头痛、呕吐、意识改变（如神志由清转为嗜睡或昏迷；或术后昏迷加重；一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失、呼吸深慢、脉率减慢、血压升高一侧肢体瘫痪;头部引流量增加,颜色加深或鲜血样），在报告医生的同时,以20%甘露醇100～200 ml 快速静脉滴注脱水治疗,并做好急诊手术准备。
2.尿崩：
尿崩是鞍区手术最常见的并发症。术后尿崩的原因与垂体后叶-垂体柄-下丘脑的损伤有直接关系。多见于术后3小时以后，表现为尿量持续在300ml/h以上，脉搏逐渐较快、血压逐渐降低、脉压逐渐缩小，皮肤粘膜弹性较差，自觉烦渴难忍
应常规监测每小时尿量
应根据前1 h尿量决定补液速度,对尿量达500 ml/h者要采用多条静脉通道补液，要根据尿量随时调整补液的速度,若补液速度过慢要增加补液通道。使用抗利尿剂后尿量减少时,要及时减慢补液速度。
3.电解质紊乱
（1）低钾：常为尿崩补钾不足所致。
（2）高钾：常与肾功能受损或补钾过多有关，心电图也可反映出异常血钾。
（3）高钠血症：因应用高渗性利尿剂、补液量不足及尿崩等原因。
最常见的是低容性高钠血症，实际上就是高渗性脱水，严重时可
