KDIGO临床指南IgA肾病的治疗.ppt

建议在某些高危IgA肾病患者（GFR<50ml/min, 肾功能恶化，明显的蛋白尿，但无晚期组织瘢痕 化），在优化抗高血压和抗蛋白尿治疗后，采用皮 质激素加环磷酰胺（继以硫唑嘌呤）治疗（2D）
强的松和细胞毒药治疗进展性IgA肾病 —前瞻性对照研究
38例IgA肾病患者Scr 增高(最高3mg/dl)
2.7±1.6 2.7±1.4
1.8±0.2 1.9±0.3
?
组织学
ACEI
结果
AT-Bl 骁悉 vs 对照
Ⅱ~Ⅳ等级 √
Churg
骁悉无作用
70% Ⅴ等级 Hass
√
骁悉无作用
85% Ⅱ~Ⅲ等级 √
Hass
蛋白尿减少
蛋白尿减少+
?
?
肌酐稳定
IgAN 5：其它治疗 —指南5.1~5.3
* 不建议用鱼油治疗IgA肾病（2D） * 不建议用抗血小板试剂治疗IgA肾病（2C） * 不建议进行扁桃体切除术治疗IgA肾病（2C）
◆ ACEI治疗
■ 无ACEI治疗
Praga M, et al. J Am Soc Nephrol 2003, 14: 1578
激素+雷米普利治疗伴蛋白尿的IgA肾病 —随机对照临床研究
入选标准
* IgA肾病，中度组织损伤（G2） * 蛋白尿≥1g/d
* eGFR≥50ml/min
雷米普利
激素 雷米+普利
伴有肉眼血尿的急性肾损伤
* 对伴有肉眼血尿的急性肾损伤患者，在肾功能 损伤开始后至少5天肾功能无改善者，应进行 肾活组织检查（未分等级）
* IgA肾病在肉眼血尿发作时进行肾活检显示仅 有急性肾小管坏死和小管内红细胞管型者，建 议给予支持疗法（2C）
小结
* 对伴有蛋白尿（＞1g/d）的IgA肾病患者长期 用RAS阻断剂治疗
IgAN 2：抗蛋白尿治疗 —指南2.1+2.2
* 建议给蛋白尿>1g/d的患者长期服用ACEI 或ARB（1B）
* 如蛋白尿0.5~1g/d（儿童蛋白尿 0.5~1g/1.73㎡），建议使用ACEI或ARB 治疗（2D）
IgACE：ACEI治疗儿童与年轻人IgA肾病
66例患者，9~35岁，尿蛋白>1 <3.5 g/d/1.73 m2，CrCl>50 ml/min/1.73m2，终点：Ccr降低＞30%或 蛋白尿增加＞3.5 g/d
85%
2.6±1.2 2.2±0.7
中国
n=20 n=20
30%
Tang S et al, Kidney Int 2005
1.5±0.2 1.7±0.2
中国
n=31
?
?
n=31
Chen X et al, Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2005
蛋白尿 基线值
1.9±0.3 1.3±0.4
ACEI治疗IgA肾病：临床随机对照试验
终点：Ccr下降30%
Ccr下降30% + 蛋白尿增加
Coppo R, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 1880
IgAN 3.1：皮质激素 —指南3.1
建议对采用3~6个月合理的支持疗法（包 括ACEI或ARB和控制血压）后蛋白尿仍持续 ≥1g/d，GFR＞50ml/min的患者给予为期6个 月的皮质激素治疗（2B）
0
-0.56
-2
Hale Waihona Puke -4雷米普利（n=49） * 血压靶目标<120/80mmHg * 蛋白尿靶目标<1g/d * 雷米普利起始剂量2.5mg/d，每月增加
1.25mg/d，直至蛋白尿降至＜1g/d
激素+雷米普利（n=48） * 等量的雷米普利 * 加上口服强的松6个月 * 起始剂量1mg/kg/d，2个月后每月减少
IgA肾病的治疗
皮质激素治疗
ACEI治疗
Probability of renal survival (>50% increase of baseline serum creatinine)
皮质激素治疗 无皮质激素治疗
Pozzi C, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: 157
IgAN6:非典型IgA肾病的治疗
微小病变伴有肾小球IgA沉积
* 对表现为肾病综合征、病理学改变为微小病变伴肾小 球IgA沉积的患者建议按微小病变进行治疗（2B）
新月体型IgA肾病
* 对IgA肾病伴快速进展的新月体形成患者，建议按 ANCA血管炎的治疗，采用皮质激素和CTX（2D）
IgAN6:非典型IgA肾病的治疗
中途退出 蛋白尿>3.5g/d GFR降低>30%
如果蛋白尿 >0.75g/天
无效者 蛋白尿>0.75g/天
随
机
合理支持疗法 （n=74）
合理支持疗法+免疫抑制疗法 （n=74）
Eitner F, et al. J Nephrol 2008, 21: 284
研究期（3年）
IgAN4：免疫抑制剂 —指南4.1
.0.4
.0.2
0.0
..
联合治疗组
.西拉普利组.
10
20
30
40
50
Months
Lv J, et al. Am J Kidney Dis 2009, 53: 26
IgA肾病治疗能用ACEI加皮质激素吗？
Frank Eitner 和Jurgen Floege 近期研究在一组伴肾损伤进展高风险的患者中证实，激素加雷米普利
IgA肾病的治疗 —KDIGO临床指南
IgAN 1.评估肾脏病进展的风险 —指南1.3+1.4
* 建议全部病例在诊断时和随访期间观 察蛋白尿、血压和eGFR以评估肾病进 展的风险（未分等级）
* 建议观察病理特征以评估预后（未分 等级）
蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素
蛋白尿[g/d] 6个月测定的均值
对预防IgA肾病进展的作用优于单用雷米普利。然而，需要进一步的临床 研究证实是否强化的支持疗法能与免疫抑制疗法相媲美。
Nature Reviews Nephrology May 2010
…我们觉得这两个试验中主要的不足之处是他们的设 计应该要求患者在试验前停止ACEI或ARB治疗，然后在 联合治疗组同时开始ACEI和激素治疗…
对照组 治疗组
平均动脉压[mmHg]
Ballardie FW, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 142
IgAN 4: 免疫抑制试剂 —指南4.2~4.4
* 对于GFR＜30ml/min的患者，除非有新月体型IgA 肾病伴快速GFR恶化，不建议用免疫抑制治疗（2C）
* 对这些患者建议持续应用抗蛋白尿和抗高血压治疗 （2B）
* 不推荐用环孢素A或骁悉治疗IgA肾病
骁悉治疗IgA肾病
国家 骁悉/安慰剂 ♂ S-Crea
比利时
n=21 n=12
76%
Maes B et al, Kidney Int 2004
1.5±0.1 1.4±0.1
美国
n=17 n=15
Frish G et al, NDT 2005
19例 强的松40~100mg(2年结束)+CTX 1.5mg/kg/d 3个月，然后硫唑嘌呤1.5mg/kg/d直至6年
支持疗法
19例
Ballardie FW, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 142
强的松和细胞毒药治疗进展性IgA肾病 —前瞻性对照研究
血压维持≤160/90mmHg 若病人在治疗时接受ACEI治疗，该抑制剂可继续使用，但随后 不能改变 作为一线治疗，使用CCB和β阻滞剂
-6 -6.17
0.2mg/kg/d
-8
Manno C, et al. NDT 2009, 24: 3694
平均（m年l/GmFinR）下降
西拉普利+激素与单用西拉普利 治疗IgA肾病
病人：IgA肾病，蛋白尿1~5 g/d，eGFR≥30ml/min 设计：前瞻性、随机、开放
西拉普利（n=30）
Patients without end point
肾 脏 存 活 率
Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177
IgA肾病新的组织病理学分类
基本预后数据： 系膜细胞增殖积分≤0.5或＞0.5的肾小球 毛细血管内皮增殖—无或有 局灶硬化/粘连—无或有 肾小管萎缩/间质纤维化≤25%，26~50%，或>50%
（M 0/1） （E 0/1） （S 0/1） （T 0/1/2）
其他资料： 肾小球总数 伴毛细血管内皮增殖的肾小球数 毛细血管外增殖 全球硬化 局灶性肾小球硬化
正在进行中的“VALIGA”—验证有效性
Roberts IS, et al. Kidney Int 2009 Cattran DS, et al. Kidney Int 2009
研究设计
洗脱期（6个月）
IgA肾病，18~70岁，eGFR>30ml/min, 蛋白尿>0.75/d，高血压或GFR<90ml/min
理想的支持疗法 （ACEI、ARB、血压靶目标<125/75mmHg、他汀类等）
6个月后的基准：血压，蛋白尿，GFR
有效者 蛋白尿<0.75g/d 理想支持疗法 检查蛋白尿
（贝那普利）
Coppo R, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1880
IgAN 2：抗蛋白尿与抗高血压治疗 —指南2.3+2.4